三明市公立醫(yī)院改革研究與啟示

章政 馮曉 劉蘇林

三明市公立醫(yī)院改革研究與啟示

章政 馮曉 劉蘇林

為了讓醫(yī)保基金扭虧為盈，緩解政府財(cái)政壓力，三明市在2012年啟動(dòng)了公立醫(yī)院綜合改革。“三明醫(yī)改”整合了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了三保合一。在藥品流通環(huán)節(jié)采取“兩票制”以及在院長(zhǎng)和醫(yī)生待遇上采用年薪制等措施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院藥品零加成，避免以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，進(jìn)一步提高了醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)然三明醫(yī)改同樣存在相關(guān)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)三明醫(yī)改存在問(wèn)題的進(jìn)一步分析，提出三明醫(yī)改對(duì)我國(guó)政府及企業(yè)的相關(guān)啟示。

三明醫(yī)改；公立醫(yī)院；兩票制；年薪制

1 三明醫(yī)改的背景

2009年，國(guó)家啟動(dòng)了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以減緩“看病難、看病貴”的問(wèn)題，并建立起長(zhǎng)效機(jī)制，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。福建省三明市雖然不是醫(yī)改的試點(diǎn)城市，但是為了響應(yīng)國(guó)家醫(yī)改的號(hào)召，在2012年開(kāi)始自行推動(dòng)全市范圍內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在短短的幾年時(shí)間里，三明醫(yī)改受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，取得了令人矚目的成就[1-2]。

從三明醫(yī)改的動(dòng)因進(jìn)行剖析，我們可以發(fā)現(xiàn)三明醫(yī)改是被動(dòng)推出來(lái)的。三明市總?cè)丝跒?73萬(wàn)（2014年初），2012年全市財(cái)政收入121億元，其中地方財(cái)政收入77.4億元，在全省市級(jí)財(cái)政收入中排名較后。2015年底，三明市的贍養(yǎng)比為1.71: 1，相當(dāng)于平均1.71個(gè)勞動(dòng)人要贍養(yǎng)一個(gè)老年人，這遠(yuǎn)低于全國(guó)3: 1的平均水平，而同時(shí)期的廈門(mén)贍養(yǎng)比為13: 1。又由于三明企業(yè)的效益不高，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“過(guò)度醫(yī)療”的現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)保基金也面臨越來(lái)越大的壓力。2010年三明市醫(yī)保基金虧損1.43億元，2011年虧損算2.08億元，形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。同時(shí)伴隨著藥品利益鏈的腐敗問(wèn)題造成藥品費(fèi)用的不斷攀升，醫(yī)生各種收取回扣現(xiàn)象，醫(yī)療資源的過(guò)度使用等等，促使了三明市委、市政府從2012年2月開(kāi)始全面在全市22家公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生的綜合改革。

面對(duì)嚴(yán)峻的財(cái)政壓力以及醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)中的管理體制問(wèn)題和運(yùn)行機(jī)制問(wèn)題，三明市開(kāi)始著手對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革。本文將對(duì)三明醫(yī)改的措施及成效進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，同時(shí)指出三明醫(yī)改目前存在的問(wèn)題，最后提出三明醫(yī)改對(duì)我國(guó)政府及行業(yè)的具體啟示。

2 三明醫(yī)改的措施及成效

三明醫(yī)改按照“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、財(cái)政保障可持續(xù)”的總體要求，形成了“四個(gè)可以”“三個(gè)依靠”“三個(gè)回歸”的改革原則[3]。“四個(gè)可以”即百姓可以接受、財(cái)政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)；“三個(gè)依靠”即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新；“三個(gè)回歸”即公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。三明醫(yī)改實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，避免復(fù)雜的各種表決會(huì)議，提高了醫(yī)改的執(zhí)行效率。在醫(yī)護(hù)人員的收入標(biāo)準(zhǔn)制定、公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制、藥品招標(biāo)采購(gòu)、績(jī)效管理、醫(yī)保支付等問(wèn)題中出臺(tái)了一系列政策，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。三明醫(yī)改的具體措施可以總結(jié)如下：

2.1 強(qiáng)化政府責(zé)任，實(shí)施“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

首先，加大財(cái)政投入。由政府統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備采購(gòu)及實(shí)行藥品銷(xiāo)售零差率后減少的收入，從源頭遏制醫(yī)院的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)。其次，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確由一位市領(lǐng)導(dǎo)全面分管醫(yī)改工作，市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局、藥監(jiān)局、審計(jì)局等部門(mén)通力配合，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，提升改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”不是孤立的改革模式，而是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三方系統(tǒng)的統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)同推進(jìn)，建立聯(lián)動(dòng)模式，使得各方之間的利益處于一種理想的平衡狀態(tài)[4]。

2.2 實(shí)行“三保合一”，提高基金使用效益

一直以來(lái)，全國(guó)各省市的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別由衛(wèi)生部門(mén)和人社部門(mén)管理，分屬不同的主管領(lǐng)導(dǎo)，造成管理成本較高、因各自利益互相推諉扯皮、資金使用效益低等問(wèn)題。三明市統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，“三保合一”成立醫(yī)療保障基金管理中心，由市財(cái)政局代管，統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算。最終，三明市“三保”均由一位市領(lǐng)導(dǎo)主管，解決了重復(fù)參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本高等問(wèn)題，管理效率和改革效率都高于全國(guó)其他地區(qū)。

2.3 切斷藥品流通利益鏈條，取消藥品加成

以往“多級(jí)代理、層層加價(jià)”的藥品流通模式使整個(gè)醫(yī)療行業(yè)走入一條“藥代”靠醫(yī)院牟利、醫(yī)生靠“藥代”掙錢(qián)，群眾花高價(jià)看病的歧途。目前三明市在藥品招標(biāo)采購(gòu)中實(shí)行限價(jià)采購(gòu)方式，在藥品流通環(huán)節(jié)，則采取“兩票制”做法[5]，從制藥商到配送企業(yè)再到醫(yī)院，只開(kāi)兩次發(fā)票，通過(guò)大幅度削減藥品流通成本，避免藥價(jià)過(guò)高。另一方面，三明市所有二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，取消藥品加成收入[6]，使醫(yī)院沒(méi)有動(dòng)力開(kāi)“大處方”、開(kāi)高價(jià)藥，從而降低患者購(gòu)藥成本。

三明醫(yī)改不僅從政策上解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，還通過(guò)信息技術(shù)手段實(shí)施重點(diǎn)藥品監(jiān)控。對(duì)被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和為其配送的企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄企業(yè)黑名單，從制度上、源頭上遏制藥企、醫(yī)藥代表向醫(yī)務(wù)人員行賄行為的發(fā)生。同時(shí)，建立治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂制度，實(shí)行治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。

2.4 實(shí)行醫(yī)院院長(zhǎng)/醫(yī)生年薪制，提高醫(yī)療質(zhì)量

三明市醫(yī)院院長(zhǎng)實(shí)行年薪制，薪酬標(biāo)準(zhǔn)由政府定，資金由財(cái)政負(fù)擔(dān)。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組每年根據(jù)院長(zhǎng)履職情況進(jìn)行綜合考核，考核結(jié)果作為院長(zhǎng)年薪和選拔任用、管理監(jiān)督、激勵(lì)約束的重要依據(jù)。醫(yī)生也實(shí)行年薪制，其薪酬全部來(lái)自醫(yī)務(wù)性收入，年薪與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)評(píng)議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，讓醫(yī)生回歸職業(yè)本職，提升醫(yī)務(wù)人員積極性[7]。

與院長(zhǎng)、醫(yī)生年薪制相匹配的是一系列的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，通過(guò)這些評(píng)價(jià)體系的建立，約束院長(zhǎng)的行為，在對(duì)院長(zhǎng)的考核指標(biāo)中，從服務(wù)評(píng)價(jià)（患者、職工滿(mǎn)意度等）、辦院方向（包括急門(mén)診人均費(fèi)用、藥品收入占比、檢查化驗(yàn)收入占比、住院率等方面）、平安建設(shè)（保衛(wèi)、消防、醫(yī)療糾紛等）、管理有效（就診流程、臨床路徑等）、持續(xù)發(fā)展（醫(yī)學(xué)科研、人才引進(jìn)等）、一票否決（重大醫(yī)療事故、承包醫(yī)療項(xiàng)目等）等6個(gè)方面進(jìn)行全面考核，從而明確院長(zhǎng)的職責(zé)，約束院長(zhǎng)行為，讓院長(zhǎng)成為三明醫(yī)改的推進(jìn)者，同時(shí)也將醫(yī)生的薪酬與院長(zhǎng)的考評(píng)掛鉤，從而促使全院醫(yī)生共擔(dān)責(zé)任，共同推動(dòng)醫(yī)院朝著良性方向發(fā)展。

2.5 三明市醫(yī)改成效

經(jīng)過(guò)一系列的改革措施與實(shí)踐，三明市公立醫(yī)院綜合改革取得了初步成效，實(shí)現(xiàn)了“多方共贏”。醫(yī)改以后，三明市群眾看病負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)生收入提高，醫(yī)生積極性得到增強(qiáng)；醫(yī)保基金扭虧為盈。同時(shí)，三明市醫(yī)藥總收入增速回落，醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)也趨于合理。在2014年，醫(yī)藥總收入為22.29億元，同比增長(zhǎng)10.95%，低于全國(guó)20%的平均增長(zhǎng)速度。2011—2014年藥品費(fèi)用收入從7.9億元降低到6.1億元，占比由46.77%降低到27.36%。醫(yī)務(wù)性收入由6.75億元增加到14.06億元，占比由39%上升到63.06%。衛(wèi)生材料收入則由13%降低到9.6%[8]。

3 三明醫(yī)改存在的問(wèn)題

從2012—2016年，三明醫(yī)改確實(shí)取得了很好的成績(jī)。但是，對(duì)三明醫(yī)改進(jìn)行深入調(diào)研和分析后，發(fā)現(xiàn)三明醫(yī)改并非完美無(wú)缺，仍然存在一些問(wèn)題，主要可以體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：

3.1 藥品采購(gòu)只認(rèn)低價(jià)藥，藥品質(zhì)量無(wú)保障

三明醫(yī)改雖然切斷了藥品的利益鏈，大幅降低了藥品售價(jià)，但是通過(guò)調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，某些藥商為了維護(hù)高價(jià)藥有意繞開(kāi)三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配。有很多患者雖然在醫(yī)生那開(kāi)了處方，但是醫(yī)院沒(méi)有藥品，還得自己跑到藥店配藥，這就增加了患者的時(shí)間成本。如果只是強(qiáng)調(diào)降低藥價(jià)，那么藥品質(zhì)量將會(huì)很難得到保證，這會(huì)誘導(dǎo)企業(yè)為了追求較低的售價(jià)，偷工減料降低成本生產(chǎn)出劣質(zhì)藥品。

藥品價(jià)格的無(wú)限制壓縮會(huì)影響醫(yī)藥企業(yè)對(duì)創(chuàng)新研發(fā)投入的積極性，進(jìn)而都參與到仿制藥，而且是低劣仿制藥的制造中去，這是對(duì)我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)持續(xù)穩(wěn)定健康的發(fā)展不利，因此醫(yī)改的過(guò)程不能僅僅強(qiáng)調(diào)藥價(jià)的壓榨，而要讓藥價(jià)回歸合理，并且也需要通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助，來(lái)鼓勵(lì)自研藥、專(zhuān)利藥的發(fā)展，讓一部分劣質(zhì)藥廠淘汰，也讓藥品質(zhì)量高、創(chuàng)新研發(fā)成果突出的藥廠得以健康發(fā)展，以免產(chǎn)生類(lèi)似“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象。

3.2 “看病貴”問(wèn)題未實(shí)質(zhì)性解決，患者負(fù)擔(dān)未減輕

三明醫(yī)改的一個(gè)核心是切斷藥品利益鏈，通過(guò)醫(yī)保基金管理中心的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)大幅降低藥品價(jià)格。但這里需要說(shuō)明的是，該平臺(tái)中標(biāo)的唯一依據(jù)是“價(jià)低者得”，并未考慮藥品的質(zhì)量問(wèn)題，這就會(huì)導(dǎo)致企業(yè)在制造同品類(lèi)藥品時(shí)偷工減料，降低純度以壓縮成本，造成招標(biāo)到的藥品具有質(zhì)量隱患。假如患者在購(gòu)買(mǎi)使用廉價(jià)低劣藥后，病情并未減輕，甚至有可能拖延時(shí)間造成病情加重，這就變相增加了患者的治療成本。從患者本身的角度來(lái)說(shuō)，治好病永遠(yuǎn)是第一位的，也只有在治好病的基礎(chǔ)上再追求價(jià)格的下降，單純降低價(jià)格卻又把醫(yī)療質(zhì)量也大幅度降低，這似乎有點(diǎn)本末倒置。

另一方面，三明醫(yī)改為了彌補(bǔ)藥品降價(jià)后醫(yī)院收入的不足，大幅度增加了掛號(hào)費(fèi)及其他的醫(yī)務(wù)費(fèi)用。雖然掛號(hào)費(fèi)納入醫(yī)保基金的統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)里面，但從患者角度講，自己承擔(dān)的費(fèi)用部分并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的降低，有的甚至還在提高。若掛號(hào)費(fèi)的提高能夠帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，那患者還是愿意接受的。但是從目前的情況看，由于有質(zhì)量隱患的廉價(jià)藥品充斥醫(yī)院，藥品短缺現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，處方限額造成慢病患者購(gòu)藥時(shí)間成本的增加等等問(wèn)題，都與提高掛號(hào)費(fèi)所期望帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所不相符。因此，從以上問(wèn)題可以看出，三明醫(yī)改并未真正讓患者的負(fù)擔(dān)減輕，并未實(shí)質(zhì)性解決“看病貴”的問(wèn)題。

3.3 醫(yī)生年薪制落實(shí)難，醫(yī)院人才流失

三明醫(yī)改對(duì)醫(yī)生實(shí)行年薪制，按照高于社會(huì)平均工資的3～5倍支付給醫(yī)生，目前已經(jīng)達(dá)到3倍水平，讓醫(yī)生得勞動(dòng)得到應(yīng)有的報(bào)酬，使他們生活得更有尊嚴(yán)。但是，據(jù)三明地區(qū)的部分醫(yī)生反應(yīng)，年薪制伴隨著一些列的考核指標(biāo)，通過(guò)一系列的考核指標(biāo)拿到手能有60%以上的年薪就已經(jīng)算不錯(cuò)了。而正是由于待遇沒(méi)有紙面上那么高，造成了三明部分公立醫(yī)院已經(jīng)有相當(dāng)一部分醫(yī)護(hù)人才的流失。

年薪制伴隨著績(jī)效考核，使得三甲醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院相同職稱(chēng)的醫(yī)生收入變得極為不平衡，三甲醫(yī)院的醫(yī)生由于所在醫(yī)院的患者多，能夠拿到全額年薪，而小醫(yī)院的醫(yī)生可能就沒(méi)有這么幸運(yùn)了。這種年薪上的差距也引發(fā)了三甲醫(yī)院對(duì)人才的虹吸效應(yīng)，使得小醫(yī)院的人才招聘變得更為困難。因此，三明醫(yī)改還需進(jìn)一步深化年薪制的改革措施，讓醫(yī)療工作者真正體會(huì)到待遇的實(shí)質(zhì)性提升，使醫(yī)療工作者能夠積極地為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3.4 處方限額，慢病患者購(gòu)藥時(shí)間成本高

三明醫(yī)改中對(duì)醫(yī)生的處方行為也做了嚴(yán)格的規(guī)定，如設(shè)置門(mén)診處方每張的費(fèi)用不得超過(guò)130元，每天每個(gè)患者的處方只能開(kāi)一張，只能收一次掛號(hào)費(fèi)，多一張?zhí)幏骄蛯儆诓鸱痔幏剑慷嘁粡執(zhí)幏骄涂坩t(yī)生30塊錢(qián)。這對(duì)于高血壓、糖尿病這種慢病患者來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直是災(zāi)難。一般去醫(yī)院開(kāi)藥的多見(jiàn)于慢病患者，這類(lèi)患者通常需要開(kāi)多種類(lèi)、多劑量的藥品，130元的封頂線(xiàn)根本不能滿(mǎn)足需求，這就造成了每次只能開(kāi)很少的藥，需要不停往返醫(yī)院間開(kāi)藥。有些醫(yī)生為了照顧?quán)l(xiāng)鎮(zhèn)過(guò)來(lái)的患者只能頂著扣錢(qián)超額開(kāi)藥。

處方的限制措施，本意是為了控制過(guò)度使用藥品，防止醫(yī)保基金不必要的支出。但是針對(duì)慢病患者這類(lèi)對(duì)藥品需求較大的特殊群體，卻沒(méi)有單獨(dú)的處方限制條件，而是和其他普通患者一刀切式同等對(duì)待，這就產(chǎn)生了對(duì)藥品需求量大的患者多次跑醫(yī)院購(gòu)藥的情形，增加了患者購(gòu)藥的成本。因此三明醫(yī)改還需要針對(duì)特殊群體進(jìn)行處方限額的改革，以滿(mǎn)足不同類(lèi)型患者的需求。

4 三明醫(yī)改的啟示

4.1 三明醫(yī)改可以借鑒，但復(fù)制性不強(qiáng)

醫(yī)改的過(guò)程總是雙面的，有成功的地方也有不盡人意的地方，盡管三明醫(yī)改仍然有很多問(wèn)題需要去解決和完善，但不可否認(rèn)，它也是我國(guó)在醫(yī)改中創(chuàng)新程度較高的一種探索。因此，也有很多專(zhuān)家、學(xué)者討論三明醫(yī)改的可復(fù)制性問(wèn)題。但就從目前來(lái)看，三明醫(yī)改的可復(fù)制性仍然不強(qiáng)。三明醫(yī)改成功的關(guān)鍵是“政府的決心與勇氣”，醫(yī)改涉及多方面利益，沒(méi)有政府行為自上而下推動(dòng)并貫徹落實(shí)，就很難實(shí)現(xiàn)突破。在全國(guó)缺少像三明市這樣既有決心又有勇氣的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)者，能夠直面各種難題，打破各種阻力。

4.2 結(jié)合醫(yī)院金融支付需求，拓展醫(yī)院全流程支付

從三明市醫(yī)保管理中心了解到，三明醫(yī)院希望引入在線(xiàn)支付解決方案，解決患者在就診過(guò)程中的排隊(duì)繳費(fèi)問(wèn)題，但限于國(guó)家醫(yī)保在線(xiàn)支付政策還未落地實(shí)施，三明市并未開(kāi)展相關(guān)的工作。因此，國(guó)家也應(yīng)加快醫(yī)保在線(xiàn)支付政策的研究，盡快出臺(tái)相關(guān)細(xì)則，放開(kāi)醫(yī)保在線(xiàn)支付的政策枷鎖。企業(yè)則可以以支付為切入點(diǎn)，整合醫(yī)保在線(xiàn)支付，打通患者就醫(yī)的整個(gè)支付流程，形成患者健康檔案的建立、診前咨詢(xún)、掛號(hào)、候診提示、診間繳費(fèi)、查詢(xún)報(bào)告、醫(yī)保線(xiàn)上結(jié)算、商保實(shí)時(shí)理賠等無(wú)縫銜接，為醫(yī)院創(chuàng)造全流程支付環(huán)境，為患者提供良好的就醫(yī)體驗(yàn)。

4.3 加強(qiáng)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，分擔(dān)醫(yī)保支付壓力

目前全國(guó)多地醫(yī)保基金收不抵支，而三明市通過(guò)行政手段解決了醫(yī)保資金虧損問(wèn)題，但仍缺乏有效的市場(chǎng)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)公司有非常強(qiáng)的控費(fèi)動(dòng)機(jī)，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)方具有較強(qiáng)的監(jiān)督力，對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)會(huì)拒絕賠付，也會(huì)從產(chǎn)品設(shè)計(jì)上鼓勵(lì)保險(xiǎn)用戶(hù)積極進(jìn)行健康管理，如免費(fèi)體檢等，從而降低患病的風(fēng)險(xiǎn)。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系，滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康保障需求，并推動(dòng)健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，提升醫(yī)療保障服務(wù)效率和質(zhì)量。

4.4 深入研究醫(yī)藥福利管理（PBM），構(gòu)建國(guó)內(nèi)醫(yī)藥控費(fèi)模式

在三明醫(yī)改中，三明市通過(guò)政府管制手段降低藥品價(jià)格，違背市場(chǎng)規(guī)律，必然無(wú)法持續(xù)發(fā)展。而美國(guó)藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）模式以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，獲得了良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。美國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化，運(yùn)用純商業(yè)的醫(yī)藥制衡機(jī)制，通過(guò)PBM等第三方服務(wù)制衡，降低醫(yī)療費(fèi)用和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。美國(guó)PBM模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療藥品流通體制改革具有重要的借鑒意義，我國(guó)政府及相關(guān)企業(yè)可以借鑒美國(guó)藥品費(fèi)用控制的體制和措施，探索“醫(yī)藥分離”過(guò)程中的國(guó)內(nèi)醫(yī)藥控費(fèi)模式。

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Research and Enlightenment on Public Hospital Reform in Sanming City

ZHANG Zheng FENG Xiao LIU Sulin Research Institute of Electronic Payment in China Unionpay, Shanghai 200000, China

In order to make up deficits and increase surpluses of medical insurance fund, a comprehensive reform of public hospitals is started in Sanming city. Medical insurance for urban workers, medical insurance for urban resident and new rural cooperative medical insurance are integrated together in Sanming medical reform. In addition, Two-vote systemistaken in the circulation of medicines and annual salary system of director and doctor is adopted in the hospital. The implementation of these measures reduces the drug expenditure, avoids the phenomenon of sustaining medicine with drugs and increases the medical quality. There are also some issues related to Sanming medical reform. Through the analysis of medical reform in Sanming city, the enlightenment of Sanming medical reform is proposed for government and enterprises in China.

sanming medical reform; public hospital; two-vote system; annual salary system

R197

A

1674-9316（2017）12-0019-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.011

中國(guó)銀聯(lián)電子支付研究院，上海 200000