腹股溝巨大斜疝預防術(shù)后陰囊積液體會

巨大斜疝嚴重影響患者的生活質(zhì)量，具有絕對手術(shù)適應證，但術(shù)后常并發(fā)陰囊積液，發(fā)生概率可高達17%～22%[1-2]，陰囊積液患者自覺陰囊下墜伴嚴重不適感，甚至誤以為術(shù)后“復發(fā)”。巨大疝囊陰囊積液一旦發(fā)生處理較為棘手，增加患者住院時間及費用。本研究回顧性分析2012年1月—2017年1月本院收治的腹股溝巨大斜疝手術(shù)32例，探討該疾病預防術(shù)后陰囊積液的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，入選患者根據(jù)中華醫(yī)學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分型[3]為ⅢB型巨大腹股溝斜疝，均為男性患者。年齡57～84歲，平均（72±3）歲；合并心血管疾病者或肺部疾病24例；右側(cè)腹股溝疝20例，左側(cè)腹股溝疝12例；疝囊最大徑為9～25 cm，平均（16±2）cm；可復性疝17例，難復性疝6例，嵌頓疝9例。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉30例，余2例懷疑腸管壞死者采用全麻。Bassini修補術(shù)4例，前入路Kugel補片腹膜前修補術(shù)28例；術(shù)中確定疝囊位于腹壁下血管外側(cè)，均尋及疝囊后，切斷疝囊，高位結(jié)扎近端疝囊，遠端疝囊予以充分止血后，殘留的疝囊壁予以電刀或氬氣刀間斷凝閉，制造粗糙創(chuàng)面，曠置的遠端疝囊放置負壓引流管一根，側(cè)孔靠近疝囊底部，至下向上從原手術(shù)切口頭端引出。術(shù)后囑患者穿緊身內(nèi)褲并于臥位時墊高陰囊。

2 結(jié)果

本組患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間45～182 min，平均（82±4）min；術(shù)后恢復良好，引流量最多45～85 ml/d；引流管放置3～6 d，平均（5.2±1.1）d；術(shù)后住院天數(shù)4～8 d，術(shù)后平均住院天數(shù)（6.7±1.3）d；2例患者患側(cè)陰囊潮紅，予以濃硫酸鎂濕敷2～3 d后癥狀緩解；均無陰囊積液，無切口感染，無補片感染。

3 討論

陰囊積液是腹股溝疝常見且主要的術(shù)后早期并發(fā)癥[4]，部分學者發(fā)現(xiàn)嵌頓疝陰囊積液發(fā)生率明顯高于單純性疝患者[2]。巨大疝囊陰囊積液發(fā)生率亦明顯高于小疝囊患者。斜疝手術(shù)中最易被忽略的就是橫斷疝囊后遠端疝囊的處理。疝囊壁為凸入陰囊的壁腹膜，同壁腹膜一樣具備分泌及吸收液體功能。在腹壓增高及長病程影響下，疝內(nèi)容物反復突出、摩擦疝囊，使疝囊壁明顯增厚，而分泌吸收功能亦增加。斜疝術(shù)中高位橫斷疝囊后，較大的遠端疝囊未予剝離，遠端疝囊持續(xù)分泌液體，且血液及淋巴回流受阻，加上局部炎癥、滲出等因素，液體生成多于吸收，卻與腹腔不相通，故遠端疝囊殘腔積液，而進一步造成不同程度的陰囊腫脹。且嵌頓疝常伴有腸袢的血運障礙，其術(shù)中滲出多、手術(shù)時間長、術(shù)中止血不充分或不徹底、術(shù)中留有死腔、疝囊殘留過大等，都可增加血清腫的發(fā)生概率[5]。巨大斜疝術(shù)后一旦出現(xiàn)陰囊積液，需反復抽吸積液、加壓包扎[6]，沙袋壓迫、溫水熱敷、理療，或注入激素[7]，并發(fā)感染甚至需再次手術(shù)切開引流[8]。陰囊腫脹出現(xiàn)后體積再次增大常伴墜脹感，患者誤以為術(shù)后短時間內(nèi)“復發(fā)”，增加患者心理負擔，且明顯增加患者住院時間、費用。巨大斜疝患者多為老齡患者，增加住院時間可增加院內(nèi)感染幾率，明顯降低患者滿意度。

為了預防斜疝術(shù)后陰囊積液的出現(xiàn)，臨床工作者采用了多種方法。羅國德等學者[9]認為術(shù)中可將巨大的殘端疝囊剝離，但是考慮到手術(shù)創(chuàng)面非常大，容易滲液和出血，血液和血凝塊是細菌良好的培養(yǎng)基，容易滋生細菌生長和繁殖，導致手術(shù)部位感染，于腹股溝管放置引流可以減少陰囊積液的發(fā)生，羅國德認為疝囊剝離、放置引流管于預防陰囊積液安全有效。但也有學者[7]報道實施疝囊剝離，尤其是嵌頓疝患者局部粘連水腫明顯的病例，強行剝離很容易造成精索及周圍組織的損傷，亦延長手術(shù)時間。部分學者[10-11]術(shù)中于陰囊底部戳一小孔，置一負壓引流管于遠端疝囊內(nèi)，在陰囊處縫合固定引流管連接負壓球，術(shù)后當日引流量少于5～10 ml時可拔管后恢復出院。但其他學者[12]認為巨大疝囊壁為光滑腹膜組織，術(shù)后殘腔仍存在，且會繼續(xù)分泌液體而積聚形成陰囊積液。而且放置引流管后給患者增加護理麻煩，并給術(shù)后早期下床活動帶來不必要的麻煩，甚至放置引流管可增加感染機會。鐘文毅等學者[12]提出遠端疝囊不放置引流管，而給予殘腔作連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫扎改良處理，可預防巨大斜疝術(shù)后陰囊血腫血清腫等并發(fā)癥。但該術(shù)式在縫合疝囊時需控制進針深度僅僅為疝囊壁，否則易損傷睪丸、附睪、精索血管及輸精管等重要結(jié)構(gòu)，不易掌控，不利于基層醫(yī)院廣泛開展，且延長手術(shù)時間；該術(shù)式縫扎完每圈后即由助手收緊縫線以縮扎疝囊，由底部逐步上升到疝囊殘端邊緣后收緊縫線打結(jié)，巨大斜疝的疝囊壁組織面積較大，逐步荷包縫合后可消滅死腔，杜絕陰囊積液，但術(shù)后陰囊較對側(cè)可觸及一額外的包塊，給患者造成心理陰影。

本研究將殘留的遠端疝囊曠置后予以電刀或氬氣刀間斷凝閉，制造粗糙創(chuàng)面，促進創(chuàng)面瘢痕愈合，減少積液創(chuàng)腔形成的幾率，較剝離疝囊[9]或連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫合改良處理法[12]耗時明顯縮短，且操作技術(shù)簡單易掌握，便于推廣，不增加手術(shù)創(chuàng)面，亦不易損傷周邊組織，且無額外包塊形成。其他學者[10-11]放置引流管從陰囊底部引出需另戳口，且從陰囊底部引出的引流管易與內(nèi)褲或褲子摩擦，增加不適感，不利于患者早期活動，且不利于觀察及護理引流管；而本研究將負壓引流管側(cè)孔放置于曠置的疝囊底部，將引流管從原手術(shù)切口引出，引流管自陰囊走向頭端，自腰部引出，引流球固定于衣物，不影響患者穿著內(nèi)褲及褲子，對患者下床活動影響較小，并便于觀察及護理。本研究同其他放置引流管的研究一樣均未發(fā)現(xiàn)有增加感染的幾率[10-12]。不同于其他學者僅行切口沙袋壓迫，本研究術(shù)后囑患者穿緊身內(nèi)褲，可對曠置的遠端巨大疝囊起加壓壓迫作用，臥位時墊高陰囊亦可促進回流，減少組織間液的聚集，對減少陰囊積液的發(fā)生起確切有效的作用。

本研究認為巨大腹股溝斜疝術(shù)中將殘留的遠端疝囊曠置后予以電刀或氬氣刀間斷凝閉，制造粗糙創(chuàng)面，促進創(chuàng)面瘢痕愈合，可減少積液創(chuàng)腔形成的幾率。將負壓引流管側(cè)孔放置于曠置的疝囊底部，將引流管從原手術(shù)切口引出，術(shù)后囑患者穿緊身內(nèi)褲并于臥位時墊高陰囊均可有效預防巨大斜疝術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液的相關(guān)并發(fā)癥。該方法簡單、省時、安全、有效且簡便易推廣。