市級公立醫院改革中存在的問題與對策

高婕

摘要：城市公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務。H市級公立醫院改革兩年來，在控制醫藥費不合理增長、減輕群眾就醫負擔上取得了一定成效，但同時在公立醫院經營上也面臨著一些新的問題和挑戰。因此需要政府、醫保機構、公立醫院三方共同努力，應對醫改新變化。

關鍵詞：市級公立醫院 改革 問題 對策

2015年5月，國務院正式發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發[2015]38號）（以下簡稱《指導意見》），城市公立醫院改革成為當前深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務。H市作為國家第三批公立醫院綜合改革的試點城市之一，早在2014年4月就啟動市級公立醫院改革。兩年來，通過實行藥品零差率銷售、調整醫療服務價格等措施，醫療費用的不合理增長得到一定控制，醫務人員的技術勞務價值得到部分體現，但同時也出現了一些新問題，給市級公立醫院的經營管理帶來挑戰。

一、存在的主要問題

（一）醫療收入增幅趨緩，醫療收支結余水平大幅下降

醫改后，大部分市級公立醫院的醫療收支結余普遍下降，從H市四家主要醫院的結余情況看，醫改后四家醫院的醫療結余合計減少了1.8億元，其中有三家醫院出現醫療虧損，較醫改前增加了兩家；其中兩家以內科為主的中醫類醫院，醫療結余分別較上年減少了0.46億元、0.47億元?？梢姡t療服務價格的上漲并不能彌補藥品結余消除造成的缺口，特別是對藥品比例較大的中醫類醫院來說，手術等漲幅較大的技術性勞務項目在其業務結構中的比例較小，預計醫療收支結余在未來一段時期內都可能處于虧損或臨界虧損的狀態。

（二）財政補償的范圍不廣、力度不足、方式不佳

第一，本次醫改雖然強調增加政府補貼，但對不同性質醫療機構的影響程度并不相同。在財政補貼的方向、數量上，國務院在相關改革文件中明確規定“新增政府衛生補貼重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障”。因此，政府對公立醫院的財政補貼并沒有明顯增加。

第二，《指導意見》中指出：政府對于公立醫院的補貼主要用于“基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入”。雖然提到政策性虧損補貼，但以H市為例，醫療服務價格調整后，財政只對綜合彌補率未達92%的部分予以支持，剩余8%仍需要醫院自我消化；另外，由于綜合彌補率在測算上存在一定缺陷，在嚴格控制用藥、藥品比例大幅下降的背景下，當前大多數市級公立醫院的綜合彌補率早已超過92%，但醫療結余仍然低下。

第三，當前政府對市級公立醫院的財政補貼多以專項經費形式撥付，未真正把衛生補貼與財政經常性支出掛鉤，財政補助收入占醫院總收入的比重也就一成多，不可能對市級公立醫院的收入結構產生實質性的影響。公立醫院在經營上依賴醫療業務收入的狀況不會有根本性的改變，很可能造成醫院資金運轉困難。

第四，政府補貼應遵循的依據，測算標準等要求不夠完善。如果政府只單一地追加補貼，而不注重補貼機制的改良，那么很可能在發展方向上偏離公益性。比如公立醫院會盲目進行基礎建設和設備購置，誘導不必要的醫療需求，引起醫療費用不合理增長。

（三）醫療服務價格調整仍未到位，按項目付費仍是主要的醫療付費形式

本輪價格調整，以藥補醫問題在很大程度上得到扭轉，但由于醫療服務的價格調整種類、幅度有限，與醫護人員的技術勞務價值相比仍存在很大差距，醫療服務價格仍然扭曲。在人力成本不斷增長的趨勢下，醫療服務價格上調若不能形成合理的機制，或者調整不到位，仍然會增加部分醫院的投機風險，發生不合理的醫療行為。

此外，當前醫保的付費方式雖有所改進，但由于大部分公立醫院成本核算基礎薄弱、醫療服務又存在多樣性、特殊性、專業性等特點，對病種等進行成本測算的難度較大，因此目前醫療付費的形式仍以按服務項目付費為主，醫保經辦機構審查工作量大，管理成本較高，導致對醫療機構的約束力不足。

（四）藥品、衛生材料的成本效益低下，價格虛高

當前，醫改的焦點主要集中在藥品零差價銷售上，部分省份還同步實施了衛生材料的零差價銷售。然而，取消藥品材料的差價只取消了醫院銷售環節的“明扣”，能在一定程度上矯正扭曲的補償機制、減輕病人負擔，但是“暗扣”仍然存在，過度醫療行為的空間并未完全消除。

同時，對公立醫院來說，只要采購價格依然高企，就不能減輕成本負擔，反而因為藥品、衛生材料收益的大幅度減少，給公立醫院的日常運營和成本管理帶來很大壓力。一直以來，政府試圖通過增加國家藥品價格談判的藥品品種和數量、網上集中采購管理、政策傾斜等手段力壓高價藥品、高值醫用耗材的采購成本，但由于真實成本信息難以取得，商業競爭不充分，國產藥品、醫用耗材質量欠佳，以及醫療成本補償機制扭曲等原因，管控的效果不盡如人意。

二、對策及建議

（一）市級公立醫院應完善內部運行機制，實施精細化管理，提高醫療結余水平

在財政補貼不能完全彌補取消藥品差價產生的缺口的現實情況下，完善內部運行機制，實施精細化管理，是市級公立醫院充分發掘內部潛力，提高醫療結余水平的必要措施。一方面市級公立醫院要轉變原有的發展模式，實施精細化管理，特別是要重視全成本核算、單病種核算等成本管理工作；對醫用設備的購置、使用做好可行性分析和成本效益分析；對高值耗材和高價藥品實施閉環管理，嚴格管控招標采購、庫存、領用和使用等各個環節，合理降低成本消耗。另一方面，醫院需要轉變以賬務處理為主的傳統財務理念，實施“大財務”戰略，進一步加快信息化建設，建立一支高素質的財務管理人才隊伍，完成從“賬房先生”向經營管理專家的角色轉變，為公立醫院的經營出謀劃策。

（二）政府應加大財政投入，完善財政補償機制，充分體現市級公立醫院的公益屬性

政府應對公立醫院財政補償予以充分重視，構建科學合理、切實高效的政府財政補貼機制，對補償的范圍、力度、測算依據進行規范，保障公立醫院回歸公益性，讓醫改的成果能實實在在地造福百姓。

首先，對不同業務特點的市級公立醫院予以不同的政策傾斜，避免“一刀切”的做法，鼓勵公立醫院進行結構調整的同時，也要保護傳統特色醫藥事業的傳承和發展，減少改革“陣痛”。

其次，傳統的按人頭財政補助政策，極可能導致公立醫院盲目擴大規模，不利于其有序健康發展。因此，需要建立一套有效的績效考評機制，如根據公立醫院完成的業務數量（如門急診人次、住院床日、出院床日等）、服務質量（如患者滿意度）、醫療資源利用效率（如床位使用率、資產周轉率）進行監督考核，增強財政資金使用的透明度，縮減考核不合格單位的財政補償，提高財政資金利用效率。

再次，對公立醫院執行藥品零差價銷售、承擔公共衛生任務而產生的政策性虧損，應予以充分補償，補償的時間和力度要視因改革產生的醫療結余缺口而定；對承擔公共衛生任務的公立醫院要給予全額補償，對其中任務完成較好的還要給予合理獎勵；對公立醫院的基建項目和專項設備，政府應更有計劃性地、更科學地投資，加強財政補償的預算管理，注重成本效益。

（三）醫保機構應發揮調節、約束作用，完善醫療服務價格體系

一方面，在社會平均成本不斷增長的趨勢下，醫療服務價格的調整應能充分體現醫護人員勞務的價值，形成合理的調價機制，保障公立醫院的正常運營、維護醫護人員工作的積極性。例如對某些既有療效，又能減少病人手術風險、減輕醫療費用負擔的中醫特色治療項目，在定價時除了以實際成本為標準外，還應考慮運用該治療手段可能節約的機會成本。

另一方面，無論是完善服務價格體系，還是建立新支付方式，都需要通過詳細的調研和大數據測算，而這些基礎工作也是當前改革中相對薄弱的關鍵環節。其中，政府或醫保機構需要綜合考量公立醫院和社會接受程度，并能形成有效監管，確保醫療服務質量；而公立醫院需具備較高的成本管理能力，提供精確的成本核算數據。在此基礎上，醫保機構應利用自身的價格談判實力和對公立醫院醫療行為的約束力，改革醫保支付方式，逐步建立起按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組（DRGs）等復合付費方式，進一步抑制高價檢查和高價藥品的濫用，控制醫療費用的不合理增長。

（四）深化醫療綜合改革，采取有效措施降低藥品、材料的購入成本，進一步減輕公立醫院和群眾的負擔

政府控制、招標采購、醫保議價是當前藥品、材料采購價格管理所采取的主要措施，但因多方面的原因，仍然不能完全解決價格虛高問題。在這一特定背景下，相關政策制定部門除了進一步完善管理制度，提高國產藥品、衛生材料質量，還應該充分發揮市場這“看不見的手”的調節作用，促進醫藥市場良性競爭，讓作為藥品采購主體的醫院也能夠參與到議價談判過程中，例如放開“二次議價”。筆者認為，作為當前政策沒有達到預期效果前的權宜之計，應該肯定“二次議價”對于降低醫療成本的積極作用。相關部門應該加快制定詳細的議價和風險管理制度，并給參與議價的公立醫院適當的鼓勵政策，提高其議價的積極性，有效減輕群眾的就醫負擔。

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（作者單位：杭州市中醫院）