腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠療效分析

蔡春梅，胡 洋

(1.四川省宜賓市第二人民醫院產科 四川 宜賓 644000；2. 四川省宜賓市第二人民醫院婦科 四川 宜賓 644000)

?

腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠療效分析

蔡春梅1，胡 洋2

(1.四川省宜賓市第二人民醫院產科 四川 宜賓 644000；2. 四川省宜賓市第二人民醫院婦科 四川 宜賓 644000)

目的 探討腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠療效及對內分泌的影響。方法 選擇2011年1月至2015年12月剖宮產瘢痕妊娠患者57例，其中A組32例患者給予超聲引導下清宮術治療，B組25例患者給予腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療，比較兩組患者出血量、住院時間、月經復潮時間、術后人絨毛膜促性腺激素(hCG)降至正常時間，并發癥情況及術前(T0)、術后第1d(T1)、第3d(T2)神經內分泌激素水平。結果 ①B組患者出血量低于A組，住院時間、月經復潮時間短于A組，比較差異有統計學意義(t出血量=31.85，t住院時間=9.36，t月經復潮時間=16.37，均P<0.05)；②B組患者并發癥發生率為8.00%，低于A組的15.63%，比較差異有統計學意義(χ2=9.35，P<0.05)；③B組T1、T2血清COR、β-EP、GLU水平低于A組(CORF交互=17.67，β-EPF交互=132.36，GLUF交互=155.38，均P<0.05)。結論 腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠微創優勢明顯，安全性高，對內分泌影響較輕。

腹腔鏡；子宮雙側動脈阻斷術；清宮術；剖宮產瘢痕妊娠

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產術后常見并發癥之一[1]。近年來隨著剖宮產應用率的增高，CSP發病率逐年增加，大量臨床研究顯示CSP可導致子宮破裂、出血性休克等風險，甚至危及孕婦生命[2]。目前治療該疾病主要采取超聲檢測下行清宮術治療，臨床證實該種治療方法具有良好的治療效果，但創傷較大，患者失血量較多，且對神經內分泌功能有一定影響[3]。近年來隨著腹腔鏡技術進展及廣泛應用，腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療CSP取得一定進展，四川省宜賓市第二人民醫院自2011年開展該技術，取得明顯效果，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

連續入組的方式選擇2011年1月至2015年12月宜賓市第二人民醫院婦產科收治的CSP患者57例，其中32例患者給予超聲引導下清宮術治療，列為A組，年齡24～36歲，平均(31.06±3.47)歲，剖宮產術后0.5～8年發病，平均(3.24±1.65)年，停經天數45～90d，平均(53.08±7.85)d，超聲分型：團塊型14例、孕囊型11例、混合型7例。25例患者給予腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療，列為B組，年齡26～34歲，平均(30.86±2.45)歲，剖宮產術后0.5～7年發病，平均(3.15±1.39)年，停經天數45～86d，平均(52.37±7.86)d，超聲分型：團塊型11例、孕囊型9例、混合型5例。組間年齡、孕齡、分型等臨床資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準

納入標準：①有剖宮產病史，超聲檢查證實為內生型瘢痕妊娠，具有終止妊娠手術指證；②血凝、血常規、肝腎功能等檢查指標正常；③患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；排除標準：①伴有腹腔鏡手術禁忌癥者；②合并心腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、內分泌系統、感染等內科疾病者；③采用藥物治療失敗，再行手術治療的患者；④近1個月應用糖皮質激素治療的患者。

1.3治療方法

A組：給予超聲監測下行清宮術治療：術前先行超聲檢查，充分了解子宮位置、大小、形態及內膜情況，觀察孕灶位置、大小、分型及與宮壁的關系，排除手術禁忌癥，并觀察盆腔內情況。術中取膀胱截石位，備皮消毒后，將超聲探頭置于恥骨聯合上方，引導手術器械如子宮探針、刮匙、吸管等進入宮腔，根據超聲檢測的病灶位置調整器械方向和深度，直達宮腔靶目標如孕囊、殘留物, 動態引導手術醫師吸刮病灶組織，清宮過程防止器械深入肌層過度，避免子宮穿孔。術后宮腔內置入雙腔導尿管壓迫止血，氣囊內注入生理鹽水20～50mL，術后2～5d逐步抽出氣囊內液體，第5d拔出宮腔內氣囊尿管。

B組：給予腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療：采用全身麻醉，取膀胱截石位，四孔法，注入CO2，氣腹壓維持在13mmHg，腹腔鏡游離并充分暴露雙側子宮動脈，用鈦夾暫時夾閉子宮動脈阻斷血流，再將宮腔鏡置入宮腔內檢查宮腔情況，然后直視下進行清宮術，應用吸引器吸出大部分妊娠組織，待包塊明顯縮小后再行腹腔鏡下病灶切除。術后處理同A組。

1.4觀察指標

術后兩組患者均連續門診隨訪6個月，觀察指標包括：①患者出血量、住院時間、月經復潮時間、術后人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,，hCG)降至正常時間；②患者并發癥情況；③患者術前(T0)、術后第1d(T1)、第3d(T2)皮質醇(cortisol，COR)、β-內啡肽(β-endorphin，β-EP)、胰高血糖素(glucagon，GLU)水平。其中GLU與COR檢測應用放射免疫法，β-EP采用酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組出血量、住院時間、β-hCG降至正常時間、月經復潮時間比較

B組患者出血量低于A組，住院時間、月經復潮時間短于A組，差異有統計學意義(均P<0.05)，兩組hCG降至正常時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組并發癥發生率比較

B組患者并發癥發生率為8.00%，低于A組的15.63%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組出血量、住院時間、hCG降至正常時間、月經復潮時間比較±S)

表2 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

2.3兩組神經內分泌激素水平比較

兩組血清COR、β-EP、GLU水平差異有統計學意義(CORF分組=35.65，β-EPF分組=31.26，GLUF分組=24.38，均P<0.05)，T0、T1、T2不同時間點血清COR、β-EP、GLU水平比較差異有統計學意義(CORF時間=19.38，β-EPF時間=108.34，GLUF時間=192.38，均P<0.05)，均T0

表3 兩組神經內分泌激素水平比較±S)

注：與B組比較：aP<0.05。

3討論

3.1剖宮產瘢痕妊娠概述

CSP作為一種特殊的異位妊娠，國內付熙等[4]報道其發生率約為1：1 800～1：2 216，在有剖宮產史婦女異位妊娠中的構成比高達6.1%，目前，CSP的發病機制尚未完全闡明，其風險主要以子宮破裂和兇險性大出血多見，為盡量保留子宮，保留患者的生育功能，早期清宮終止妊娠是目前最為常見且有效的治療方法。

3.2超聲引導下清宮術

實踐證實，以往單純的進行藥物治療或清宮術治療失敗率及并發癥發生率較高，近年來隨著超聲醫學的發展，超聲引導下清宮術在治療宮腔內疾病方面得到廣泛應用[5]。國內熊希等[6]報道超聲引導下清宮術，不僅能夠準確定位病灶部位、大小及浸潤深度，且有助于實時監測手術器械與病灶的關系，指導吸刮的范圍，用力方向及深度，可有效預防清宮導致的子宮穿孔發生，也有助于減少孕囊組織殘留，提高治療有效率，避免二次清宮。本研究發現應用超聲引導下清宮術治療CSP臨床效果較佳，術中無休克、大出血嚴重并發癥發生，與彭艷等研究結果基本一致，但該治療方法也存在一定缺陷，因其未能有效阻斷子宮動脈，術中及術后出血量相對較多，患者康復時間較長，術后感染率及出血率相對較高，且神經內分泌激素短期內失衡顯著，其原因可能與術中及術后出血量過多有關，且該手術方法部分患者未應用全麻，可能導致患者應激反應較大。

3.3腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術

近幾年，國內外應用腹腔鏡暫時阻斷子宮動脈血供情況下，應用宮腔鏡下進行清宮的治療方法得到一定推廣[7-8]。國內夏一丹等[9]應用腹腔鏡聯合清宮術治療18例CSP，發現該治療方法具有極高的安全性，療效滿意，且患者康復快，生育功能保留良好，本研究發現，腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療的CSP患者有效率達到100.00%，術中、術后出血量顯著降低，住院時間、月經復潮時間較超聲引導下清宮術明顯縮短(P<0.05)，且并發癥發生率顯著降低(P<0.05)，說明該治療方法微創優勢明顯，且安全、高效。進一步觀察患者神經內分泌激素術前、術后變化發現，該治療方法血清COR、β-EP、GLU波動幅度較小，說明患者在術中應激反應相對較輕。

分析其原因，一方面，腹腔鏡下雙側子宮動脈阻斷，可有效減少病灶部位的血液供應，有助于避免術中大量失血，保證手術的安全性與有效性，對促進患者早期康復，減少感染率也有一定幫助[10-11]。另一方面，腹腔鏡雖然阻斷了子宮動脈，但子宮動脈的各級分支血管網仍保持完好，側支循環能夠有效開放再灌注，保證手術期內的子宮內膜與卵巢等部位的血液供應，可維持子宮和卵巢生理功能，促進早期月經復潮[12-13]。再一方面，腹腔鏡下手術切除了瘢痕組織，對絨毛組織的清除更為徹底，對保證手術效果也有一定效果[14]。另外，對于該治療方法對神經內分泌的影響相對較輕的原因分析尚無報道，分析其原因，可能與患者術中、術后痛苦程度相對較輕，失血量較少，而對應激反應的影響輕微有關。

綜上所述，腹腔鏡下子宮雙側動脈阻斷術聯合清宮術治療CSP，療效顯著，微創優勢明顯，安全性高，且對神經內分泌激素影響較輕，值得臨床推廣應用。

[1]王進,朱玉香.瘢痕子宮再次妊娠剖宮產對母嬰影響及并發癥分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26(2):304-306.

[2]Wang Q,Peng H L,He L,etal.Reproductive outcomes after previous cesarean scar pregnancy:follow up of 189 women[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(5):551-553.

[3]Rajakumar C,Agarwal S,Khalil H,etal.Caesarean scar pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Can,2015,37(3):199-200.

[4]付熙,蘇晶,丁巖.子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡治療在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用價值[J].中國婦產科臨床雜志,2016,17(3):252-254.

[5]張佃云,褚樹枝.超聲引導下氨甲蝶呤局部注射聯合清宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的效果評價[J].海南醫學,2014,25(23):3548-3549.

[6]熊希,高春燕,孫秋蕾,等．彩色多普勒超聲在子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠療效監測中的應用[J].中國介入影像與治療學,2015,12(10):606-610.

[7]林麗,吳海.腹腔鏡手術治療出血性休克型異位妊娠的臨床療效觀察[J].海南醫學院學報,2015,21(3):411-414.

[8]Riaz R M,Williams T R,Craig B M,etal.Cesarean scar ectopic pregnancy: imaging features,current treatment options,and clinical outcomes[J].Abdom Imaging,2015,40 (7):2589-2599.

[9]夏一丹,梅立,謝蘭,等.子宮動脈化療栓塞術聯合宮、腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠18例分析[J].實用婦產科雜志,2014,30(6):472-475.

[10]Li Y R,Xiao S S,Wan Y J,etal.Analysis of the efficacy of three treatment options for cesarean scar pregnancy management[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(11):2146-2151.

[11]Fylstra D L.Hysteroscopy and suction evacuation of cesarean scar pregnancies:a case report and review[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(3):853-857.

[12]Timor-Tritsch I E,Monteagudo A,Cali G,etal.Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(4):383-395.

[13]Sun Y Y,Xi X W,Yan Q,etal.Management of type II unruptured cesarean scar pregnancy: Comparison of gestational mass excision and uterine artery embolization combined with methotrexate[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(5):489-492.

[14]陳敏.腹腔鏡下切除剖宮產瘢痕妊娠病灶的臨床分析[J].中國內鏡雜志,2016,22(6):104-106.

[專業責任編輯：韓 蓁]

Effect of laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with curettage on treatment of cesarean scar pregnancy

CAI Chun-mei1, HU Yang2

(1.Department of Obstetrics; 2.Department of Gynecology, Yibin Second People’s Hospital, Sichuan Yibin 644000, China)

Objective To investigate the effect of laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with curettage on treatment of cesarean scar pregnancy (CSP) and its influence on endocrine. Methods Fifty-seven patients with CSP from January 2011 to December 2015 were selected, among which group A of 32 patients were treated with ultrasound-guided curettage treatment and group B of 25 patients were given laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combining curettage treatment. Two groups were compared in blood loss, hospital stay, menstruation resume, time for postoperative human chorionic gonadotropin (hCG) level down to normal level, complication status and neuroendocrine hormone level in preoperative day (T0), first postoperative day (T1) and third postoperative day (T2). Results Compared to cases in group A, patients in group B had less bleeding amount, shorter hospital stay and earlier menstrual recovery with statistical significant differences (tvalue was 31.85, 9.36 and 16.37, respectively, allP<0.05). Incidence of complication of group B was 8.00%, which was lower than 15.63% of group A, and the difference was statistically significant (χ2=9.35,P<0.05). Serum COR, β-EP and GLU level in T1 and T2 of group B were lower than those of group A (Fvalue was 17.67, 132.36, and 155.38, respectively, allP<0.05). Conclusion Laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with curettage for treatment of CSP has obvious advantages of minimal incision, high safety and less impact on endocrine.

laparoscopic; bilateral uterine artery occlusion surgery; curettage; cesarean scar pregnancy (CSP)

2016-08-25

蔡春梅(1974-)，女，副主任醫師，主要從事產科方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.025

R714.2

A

1673-5293(2016)12-1503-03