不同輔助通氣技術在治療NRDS中的舒適度比較

楊 佳，李文斌

(徐州醫科大學附屬兒童醫院,江蘇 徐州 221000)

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不同輔助通氣技術在治療NRDS中的舒適度比較

楊 佳，李文斌

(徐州醫科大學附屬兒童醫院,江蘇 徐州 221000)

目的 評價加溫濕化高流量鼻導管(HHHFNC)與經鼻持續正壓通氣(NCPAP)對新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)患兒治療的舒適度影響。方法 選擇2013年1月至2016年6月在徐州醫科大學附屬兒童醫院住院治療的NRDS患兒42例，隨機分為HHHFNC組和NCPAP組各21例，分別采用HHHFNC和NCPAP治療24小時，之后交叉轉換方式再治療24小時，療程共48小時，采用新生兒疼痛與不適量表(EDIN)進行舒適度評價，同時評價呼吸頻率、經皮二氧化碳分壓(TcPCO2)、血氧飽和度(SpO2)及家長對患兒滿意度、與患兒交流難易、患兒需要照顧程度評分，測量兩種器械的噪聲。結果 對42例患兒均順利完成治療，兩種治療方法的EDIN總分和面部活動、身體活動、睡眠質量、與父母或撫育者的接觸及安撫等維度評分組間比較差異均無統計學意義(Z值分別為2.245、0.887、1.028、0.969、1.327、0.557，均P>0.05)；HHHFNC組噪聲、TcPCO2和SpO2低于NCPAP組，但組間比較差異均無統計學意義(t值分別為3.418、0.884、2.224，均P>0.05)；HHHFNC組呼吸頻率較NCPAP組低，組間比較差異有統計學意義(t=5.559，P<0.05)；HHHFNC組家長評價患兒滿意度、與患兒交流難易和患兒需要照顧程度評分均低于NCPAP組，組間比較差異均有統計學意義(t值分別為5.942、4.881、5.443，均P<0.05)。結論 HHHFNC與NCPAP輔助治療NRDS的舒適度無明顯差異，但客觀檢查和家長滿意度HHHFNC優于NCPAP，對減輕患兒不適感有一定效果。

加溫濕化高流量鼻導管；經鼻持續正壓通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征；舒適度

無創呼吸支持是治療新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的重要手段，其中經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是應用最早、使用最廣泛的技術，但NCPAP塞子、面罩要緊貼鼻腔和面部，而且體積通常較大，常常會引起患兒不適感和鼻部損傷[1]。加溫濕化高流量鼻導管(heated humidified high flow nasal cannulae，HHHFNC)作為一種新型無創呼吸支持工具在新生兒呼吸疾病的治療中使用越來越普及，其可以有效地提供氣道正壓、降低呼吸道阻力、改善通氣功能、提高肺順應性和減少呼吸功率，因此能有效提高鼻腔氣流峰速、減少呼吸道死腔[2]，與傳統的NCPAP相比避免了機械通氣的需求，同時提高了安全性[3-4]。有Meta分析表明，HHHFNC和NCPAP預防新生兒拔管失敗的治療失敗率相當，但兩種設備對患兒舒適度的影響目前尚未見報道[5]。本研究對42例患兒對比分析了使用HHHFNC和NCPAP輔助治療舒適度的影響，為臨床決策提供更充分的依據。

1對象和方法

1.1對象

選擇2013年1月至2016年6月在徐州醫科大學附屬兒童醫院住院治療的NRDS患兒42例作為研究對象。入選標準：①孕周<34周，性別不限；②臨床表現和胸部影像學檢查符合《兒科學》[6]NRDS診斷標準；③家屬了解研究內容并能配合完成問卷調查，自愿簽署知情同意書。排除標準：①入組前已經給予氣管插管或氣管切開進行機械通氣的患兒；②重度的胎兒宮內窒息、胎糞吸入綜合征；③先天性心臟病、肺發育不良、缺血缺氧性腦病等需要高濃度吸氧或預后極差者；④重癥感染、低血糖等需要經常取血樣的疾病；⑤家長拒絕使用呼吸機。符合入選標準的新生兒42例，按隨機數字表法分為HHHFNC組和NCPAP組各21例，HHHFNC組年齡為4～9天，NCPAP組年齡為4～10天；兩組年齡、性別、孕周、體重、二氧化碳分壓(PCO2)資料組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

項目HHHFNC組(n=21)NCPAP組(n=21)t/χ2P年齡(天)6±25±2t=0．8850．564性別(男/女)13(61．90)/8(38．10)10(47．62)/11(52．38)χ2=1．0080．437體重(kg)1．25±0．341．38±0．41t=1．0410．482孕周(周)29．31±1．8328．84±1．75t=0．9530．557入組前PCO2(kPa)5．62±0．915．54±0．88t=0．8610．667

1.2方法

1.2.1治療方法

兩組患兒均給予抗感染、營養、支持治療，前24小時兩組分別接受HHHFNC和NCPAP治療，之后交叉轉換治療方式再使用24小時，療程共48小時。HHHFNC治療采用新西蘭Fisher & Paykel生產的高流量濕化氧療系統(OptiflowTM)，連接2.4mm外徑的鼻導管，氧氣流量設定為6L/min(體重>1.5kg)或5L/min(體重≤1.5kg)；NCAP治療采用ARABELLA(瑞士哈美頓醫療公司生產)，由管床護士外接面罩，壓力設定為4～5cm H2O[7]。

1.2.2評價方法

①舒適度：采用《新生兒疼痛與不適量表》(neonatal pain and discomfort scale，EDIN)評價，中文版EDIN由龔宗容2015年首先進行漢化，該量表包括面部活動、身體活動、睡眠質量、與父母或撫育者的接觸及安撫等5個條目，每個條目有4種行為描述，分別賦0、1、2和3分，總分15分，得分越低表明舒適度越高[8]，EDIN每8小時由床邊護士評價一次，以兩個治療周期6個得分的平均值作為評價指標；②生命體征：PHILIPS床旁心電監護儀監測患兒呼吸節律、呼吸頻率、心率、經皮二氧化碳分壓(TcPCO2)和血氧飽和度(SpO2)，計算每個治療周期內兩種治療方法對呼吸頻率、TcPCO2和SpO2的影響；③器械噪聲：以手持式CEL-620精密積分聲級計測量床邊噪聲水平，探頭距患兒面部15cm，每日早晚各測量一次，取平均值(dB)；④家長評價：采用0～10分的視覺模擬量表(VAS)對患兒滿意度、與患兒交流難易和患兒需要照顧程度進行評分。

1.3統計學方法

以SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態性檢驗，符合正態分布的數據以均值±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以中位數(四分位間距)表示，組間比較采用wilcoxon秩和檢驗；計數資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

入選的42例患兒均順利完成治療，無因不適或病情加重退出本研究病例，未出現呼吸道感染、吸入性肺炎、窒息和死亡病例。

2.1舒適度評價情況

兩種治療方法的EDIN總分和面部活動、身體活動、睡眠質量、與父母或撫育者的接觸及安撫等維度評分均無明顯差異，組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩種治療方法EDIN評分比較結果

Table 2 Comparison of EDIN score between two treatment methods

2.2血氧及呼吸頻率評價情況

HHHFNC組噪聲、TcPCO2和SpO2均低于NCPAP組，但組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；HHHFNC組呼吸頻率較NCPAP組低，且組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3家長評價情況

HHHFNC組家長評價患兒滿意度、與患兒交流難易和患兒需要照顧程度評分均低于NCPAP組，組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

項目HHHFNC組NCPAP組tP噪聲(dB)70．50±8．8374．48±7．733．4180．053呼吸頻率(次/分)41．28±7．7246．39±8．245．5590．002SpO2(%)95．48±2．2496．17±2．832．2240．153TcPCO2(kPa)5．51±1．125．67±1．230．8840．612家長評價患兒滿意度8．67±1．356．68±1．565．9420．001與患兒交流難易9．23±1．418．84±1．374．8810．034患兒需要照顧程度9．18±1．278．07±1．605．4430．002

3討論

3.1輔助通氣技術對新生兒呼吸窘迫綜合征的治療現況

NRDS是由于肺表面活性物質缺乏及肺組織未發育成熟引起，常見于早產兒，出生后數小時內即可出現呼吸急促、紫紺、進行性呼吸困難和呼吸衰竭[9]。無創輔助通氣在NRDS的治療中起著關鍵作用，其中NCPAP是預防拔管失敗的最常用、有效的技術，但NCPAP的鼻塞或面罩使患兒體位僵化、舒適性差，長時間使用甚至可致鼻前庭潰瘍、鼻腔肉芽腫、前庭狹窄、面部皮膚瘢痕等后遺癥[1]。HHHFNC作為一種新型無創通氣手段，輔助通氣的同時還能對吸入氣體加溫加濕，防止氣道熱量、水分散失和氣道黏膜纖毛受損，末端纖細、柔韌的導管不會造成鼻腔壓痕，有效地避免了NCPAP的不足[2]，因此越來越多地被新生兒重癥監護室所使用。馮宗太等[10]對5項研究1 040名新生兒的Meta分析發現，HHHFNC組與NCPAP組預防新生兒拔管失敗的治療失敗率比較差異無統計學意義；HHHFNC組與NCPAP組院內病死率、支氣管肺發育不良、腦室內出血、壞死性小腸結腸炎、早產兒視網膜病的發生率及全腸道喂養獲得時間方面比較差異均無統計學意義；而HHHFNC組鼻損傷(OR=0.49，P=0.0001)和氣漏(OR=0.27，95%CI：0.07～0.97，P=0.04)的發生率則低于NCPAP組，臨床治療優勢明顯。

3.2不同輔助通氣技術對患兒舒適度的影響

本資料在國內首次通過交叉設計比較HHHFNC和NCPAP對呼吸道疾病患兒舒適度的影響，結果表明雖然兩組總體的EDIN無明顯差異，但家長對HHHFNC的評價優于NCPAP者，HHHFNC不失為一種更輕柔的輔助呼吸手段。本資料中，HHHFNC患兒呼吸頻率低于NCPAP者，Mundel等[11]的研究也發現HHHFNC治療可以降低呼吸頻率。因此認為可能的原因包括：①HHHFNC的沖刷效果能有效降低CO2濃度而降低呼吸頻率。雖然本研究未觀察到TcPCO2在組間有差異，但有研究已證實沖刷效應能通過降低每分鐘通氣量(respiratory minute volume)起到減少PCO2的作用[12]，而NCPAP的患兒通過封閉口鼻來防止漏氣，減少CO2的排出，最終影響了患兒的自主呼吸；②雖然EDIN評分無明顯差異，但HHHFNC患兒舒適度確實優于NCPAP者，有助于改變患兒呼吸模式從而降低呼吸頻率。另外，本資料中HHHFNC流量設定為5～6L/min，呼吸輔助效果可能優于NCPAP者(壓力設為4～5cm H2O)[13]。

HHHFNC的噪音水平低于NCPAP，但人耳對聲音的分辨能力有限，3dB的差異無法感知，5dB可以勉強感覺到，而10dB的差異才能被人耳清晰分辨，因此兩組的差距可能無臨床意義。使用HHHFNC時，家長感覺患兒滿意度更高，而且更容易與患兒進行交流，后者能促進患兒病情的轉歸[14]。同時，當家長感覺到患兒的舒適和滿意度都較高時，自身的精神壓力也會減輕。

3.3不足之處

對HHHFNC也有一點值得注意，該系統中沒有類似于NCPAP的壓力限制閥，無法對患兒的氣道壓力進行實時監測和調節，可能導致氣道壓過小或過大，存在肺過度膨脹、支氣管肺發育不良、呼吸功增加及氣胸的潛在危險[15]。

本研究存在的問題：①樣本量較少，而且存在選擇性偏倚；②國外的研究證實EDIN量表在評價患兒舒適度有很高的效能[16]，但該量表引入國內不久，對其熟悉度有待提高；③由于兩種治療方法的特殊性，無法做到雙盲，結果偏倚在所難免，而且由于考慮到NCPAP鼻塞可能會使到患兒的舒適度下降，本研究主要采用面罩給氧，因此兩種工具的差異仍有待評價。

總之，HHHFNC與NCPAP輔助治療NRDS的舒適度無明顯差異，但客觀檢查和家長滿意度評價顯示HHHFNC優于NCPAP，對減輕患兒不適感有一定效果。

[1]Newnam K M, McGrath J M, Estes T,etal.An integrative review of skin breakdown in the preterm infant associated with nasal continuous positive airway pressure[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2013,42(5):508-516.

[2]Manley B J, Dold S K, Davis P G,etal.High-flow nasal cannulae for respiratory support of preterm infants:a review of the evidence[J].Neonatology,2012,102(4):300-308.

[3]Yoder B A, Stoddard R A, Li M,etal.Heated, humidified high-flow nasal cannula versus nasal CPAP for respiratory support in neonates[J].Pediatrics,2013,131(5):e1482-e1490.

[4]Collins C L, Holberton J R, Barfield C,etal.A Randomized controlled trial to compare heated humidified high-flow nasal cannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in premature infants[J].J Pediatr,2013,162(5):949-954.

[5]Wilkinson D,Andersen C,O'Donnell C P,etal.High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants[J].Cochrane Database Syst Rev,2016, 2:CD006405.

[6]王衛平.兒科學[M]8版.北京:人民衛生出版社,2013.

[7]Klingenberg C, Pettersen M, Hansen E A,etal.Patient comfort during treatment with heated humidified high flow nasal cannulae versus nasal continuous positive airway pressure:a randomised cross-over trial[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2014,99(2):F134-F137.

[8]龔宗容,舒敏,萬朝敏,等.中文版《新生兒疼痛和不適量表》在0至5歲兒童急性發熱舒適度的信度和效度研究[J].中國循證兒科雜志,2015,10(5):328-331.

[9]Nair A B,Oishi P.Venovenous extracorporeal life support in single-ventricle patients with acute respiratory distress syndrome[J].Front Pediatr,2016,4:66.

[10]馮宗太,楊祖銘,顧丹鳳,等.加溫濕化高流量鼻導管通氣預防新生兒拔管失敗的Meta分析[J].中國當代兒科雜志,2015,17(12):1327-1332.

[11]Mundel T, Feng S, Tatkov S,etal.Mechanisms of nasal high flow on ventilation during wakefulness and sleep[J].J Appl Physiol,2013,114(8):1058-1065.

[12]Frizzola M, Miller T L, Rodriguez M E,etal.High-flow nasal cannula: impact on oxygenation and ventilation in an acute lung injury model[J].Pediatr Pulmonol,2011,46(1):67-74.

[13]Lavizzari A, Veneroni C, Colnaghi M,etal.Respiratory mechanics during NCPAP and HHHFNC at equal distending pressures[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2014,99(4):F315-F320.

[14]Nordhov S M, Ronning J A, Ulvund S E,etal.Early intervention improves behavioral outcomes for preterm infants: randomized controlled trial[J].Pediatrics,2012,129(1):e9-e16.

[15]黃盼盼,胡曉靜.新生兒濕化高流量鼻導管通氣的應用與研究進展[J].上海護理,2015,15(4):61-63.

[16]Hand I L, Noble L, Geiss D,etal.COVERS neonatal pain scale:development and validation[J].Int J Pediatr,2010,2010:496719.

[專業責任編輯：艾 婷]

Comparison of comfort between different auxiliary airway techniques on neonatal respiratory distress syndrome

YANG Jia, LI Wen-bin

(Children’s Hospital of Xuzhou Medical University, Jiangsu Xuzhou 221000, China)

Objective To evaluate the comfort of heated humidified high flow nasal cannulae (HHHFNC) and nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) on neonatal respiratory distress syndrome (NRDS). Methods From January 2013 to June 2016, 42 cases of NRDS were selected and randomly divided into HHHFNC group and NCPAP group (n=21). HHHFNC and NCPAP were administered for 24h, after that treatment was changed and maintained for another 24h. Total course was 48h. Comfort was evaluated by Echelle Douleur Incomfort Nouveau-Ne Neonatal Pain and Discomfort Scale (EDIN). Meanwhile, respiratory rate, transcutaneous carbon dioxide partial pressure (TcPCO2), oxygen saturation (SpO2), parental satisfaction, communication difficulty and children care score were evaluated, and noise of two kinds of equipment was measured at the same time. Results All 42 neonates completed treatment successfully. There were no significant differences in EDIN score and scores of facial activity, body movements, quality of sleep, quality of contact with parents or nurses and consolability between two therapy methods(Zvalue was 2.245, 0.887, 1.028, 0.969, 1.327 and 0.557, respectively, allP>0.05). Noise, TcPCO2and SpO2of HHHFNC group were lower than NCPAP group, but the differences were not statistically significant (tvalue was 3.418, 0.884 and 2.224, respectively, allP>0.05). Respiratory rate of HHHFNC group was lower than NCPAP group (t=5.559,P<0.05). Scores of parental satisfaction, difficulty in communication with neonates and need for attention of HHHFNC group were lower than NCPAP group with statistical significance (tvalue was 5.942, 4.881 and 5.443, respectively, allP<0.05). Conclusion HHHFNC is not significantly different from NCPAP in comfort for treatment of NRDS, but the objective examination and parental satisfaction are better with HHHFNC and it has some effect on relieving discomfort.

heated humidified high flow nasal cannulae (HHHFNC); nasal continuous positive airway pressure (NCPAP); neonatal respiratory distress syndrome (NRDS); comfort

2016-08-22

楊 佳(1986-)，男，主治醫師，碩士在讀，主要從事兒科急重癥醫學的研究。

李文斌，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.006

R722.1

A

1673-5293(2016)12-1447-03