以社會(huì)保險(xiǎn)制推進(jìn)長(zhǎng)期照顧轉(zhuǎn)型的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)
——兼論對(duì)我國(guó)的啟示

沈君彬

(中共福建省委黨校社會(huì)與文化學(xué)教研部，福建福州350001)

以社會(huì)保險(xiǎn)制推進(jìn)長(zhǎng)期照顧轉(zhuǎn)型的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)
——兼論對(duì)我國(guó)的啟示

沈君彬

(中共福建省委黨校社會(huì)與文化學(xué)教研部，福建福州350001)

德國(guó)、日本、荷蘭、韓國(guó)是以社會(huì)保險(xiǎn)制度推進(jìn)長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的典型代表。社會(huì)保險(xiǎn)制度下德、日、荷、韓四國(guó)的長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度模式分別具有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、彈性多元、適切強(qiáng)制、混合折中的典型特征。基于社會(huì)福利政策的分析框架，德、日、荷、韓從原有長(zhǎng)期照顧制度設(shè)計(jì)走向長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型的決策背景、轉(zhuǎn)型歷程與發(fā)展現(xiàn)狀具有寶貴的經(jīng)驗(yàn)價(jià)值與啟示意義。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作可以從社會(huì)保險(xiǎn)制度下四國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的“個(gè)性特征”與“共性特征”中獲取雙重啟示。

社會(huì)保險(xiǎn)；長(zhǎng)期照顧；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

一、引 言

任何事物的產(chǎn)生及其發(fā)展變化皆是對(duì)其所置身的文化環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、歷史環(huán)境、政治環(huán)境與制度環(huán)境的一種能動(dòng)反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。在長(zhǎng)期照顧*我國(guó)大陸地區(qū)學(xué)者更多地將“長(zhǎng)期照顧”這一概念稱為“長(zhǎng)期護(hù)理”，對(duì)此筆者持保留態(tài)度，因此本文在涉及“長(zhǎng)期照顧”相關(guān)概念時(shí)，一律稱為“長(zhǎng)期照顧”而非“長(zhǎng)期照護(hù)”或“長(zhǎng)期護(hù)理”。服務(wù)體系發(fā)展比較完善的發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)，崇尚社會(huì)平等與公民權(quán)利的北歐福利國(guó)家多采取稅收制為基礎(chǔ)考量本國(guó)長(zhǎng)期照顧制度的設(shè)計(jì)；而秉承自由主義傳統(tǒng)、崇尚個(gè)人奮斗的美國(guó)則主要基于商業(yè)性長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的方式來(lái)推動(dòng)本國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的發(fā)展。在稅收制與商業(yè)性長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)之外另辟蹊徑采取社會(huì)保險(xiǎn)方式辦理長(zhǎng)期照顧服務(wù)的國(guó)家或地區(qū)相對(duì)較少，德國(guó)、日本、荷蘭、韓國(guó)四國(guó)則是其中的典型代表。這四個(gè)國(guó)家都是經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織的成員，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平普遍較高，但文化傳統(tǒng)各異，且彼此開辦長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的內(nèi)生因素、外生變量以及現(xiàn)實(shí)進(jìn)程均有顯著差別，可謂各具特色。我國(guó)2016年6月27日發(fā)布的《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)意見》)指出，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是應(yīng)對(duì)人口老齡化、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，是實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展改革成果的重大民生工程，是健全社會(huì)保障體系的重要制度安排。隨著重慶、上海、廣州等15個(gè)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與服務(wù)體系的構(gòu)建與完善邁入了快車道。在這一背景下，系統(tǒng)梳理和比較德國(guó)、日本、荷蘭、韓國(guó)的長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展歷程、現(xiàn)狀的“差序格局”與共性特征，特別是系統(tǒng)辨析此四國(guó)從原有的長(zhǎng)期照顧制度設(shè)計(jì)走向長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型的決策背景與轉(zhuǎn)型歷程對(duì)于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的推動(dòng)無(wú)疑具有寶貴的經(jīng)驗(yàn)價(jià)值與啟示意義。

為此，本文基于社會(huì)福利政策的分析框架，從“分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、服務(wù)輸送、資金籌付”[1]四個(gè)選擇維度比較社會(huì)保險(xiǎn)制度下此四國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的模式特征，試圖為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的推動(dòng)提供個(gè)性差異與共性特征的雙重啟示。

二、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡聡?guó)模式

(一)德國(guó)以社會(huì)保險(xiǎn)制度推進(jìn)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的決策背景與轉(zhuǎn)型歷程

長(zhǎng)期以來(lái)，德國(guó)長(zhǎng)期照顧需求的社會(huì)給付主要來(lái)自社會(huì)救助體系，以稅收方式支付。德國(guó)在實(shí)施長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度之前，“除基于法定職災(zāi)保險(xiǎn)與社會(huì)補(bǔ)償而有‘照護(hù)’的需求者享有‘公共的照護(hù)’之外，其他人若有‘照護(hù)’需求，只能自己負(fù)擔(dān)‘照護(hù)’費(fèi)用，或由有撫養(yǎng)能力的子女負(fù)擔(dān)。”[2]而符合德國(guó)《聯(lián)邦社會(huì)救助法》資質(zhì)規(guī)定的社會(huì)給付受領(lǐng)人，其長(zhǎng)期照顧費(fèi)用由社會(huì)救助體系負(fù)擔(dān)。到20世紀(jì)70年代，因?yàn)槊媾R人口老齡化以及家庭結(jié)構(gòu)變遷的負(fù)面因素影響，德國(guó)需長(zhǎng)期照顧的失能者增長(zhǎng)迅猛，長(zhǎng)期照顧費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，給德國(guó)普通民眾以及家庭造成了極大的經(jīng)濟(jì)與心理壓力，無(wú)法負(fù)擔(dān)的普通德國(guó)民眾越來(lái)越多，多數(shù)人只能轉(zhuǎn)而求助于社會(huì)救助體系，相應(yīng)的德國(guó)社會(huì)救助支出費(fèi)用亦大幅增長(zhǎng)。在此背景下，德國(guó)政府意識(shí)到人口老齡化問(wèn)題給德國(guó)社會(huì)良性運(yùn)行與協(xié)調(diào)發(fā)展帶來(lái)了負(fù)面沖擊，于是在社會(huì)領(lǐng)域提出了一系列改革舉措。

德國(guó)的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)之所以值得我國(guó)借鑒，體現(xiàn)在“兩個(gè)20年”的特殊發(fā)展歷程上：首先，在德國(guó)國(guó)會(huì)于1994年5月26日通過(guò)《長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》*該法案德語(yǔ)原文為Gesetz zur sozialen Absicherung des Riskos der Pflegebedüftikeit，可直譯為《照顧需求風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)社會(huì)保障法》，本文簡(jiǎn)稱為《長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》。并將長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)增設(shè)為德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系的第五支柱且列入德國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》之前，該國(guó)經(jīng)過(guò)了20多年的可行性論證，立法過(guò)程既科學(xué)又嚴(yán)謹(jǐn)；其次，《長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》于1995年1月1日正式開始實(shí)施，至2014年年底已累計(jì)實(shí)施20年，積累了豐富的實(shí)踐運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)。1974年德國(guó)開始實(shí)施長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度之前，老年輔助管理委員會(huì)即發(fā)布了主題為長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)實(shí)施可行性的《老年疾病住院治療與法定疾病基金會(huì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)評(píng)鑒報(bào)告》，該報(bào)告距離德國(guó)國(guó)會(huì)1994年5月26日通過(guò)《長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》正好20年。報(bào)告討論的重點(diǎn)是：德國(guó)長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系的轉(zhuǎn)型發(fā)展究竟應(yīng)該采取私人商業(yè)性長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的形式，還是應(yīng)該采取稅收支付的長(zhǎng)期照顧制度，抑或兩者都不切合實(shí)際而只能采取社會(huì)保險(xiǎn)的形式推進(jìn)該領(lǐng)域的轉(zhuǎn)型發(fā)展。對(duì)于“私人保險(xiǎn)”模式，該報(bào)告認(rèn)為“當(dāng)時(shí)執(zhí)政者以國(guó)家是否對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)但有繳稅能力的四十五歲至六十五歲的人民提供補(bǔ)助為爭(zhēng)點(diǎn)而加以否定”[3]的同時(shí)，以稅收方式承擔(dān)長(zhǎng)期照顧費(fèi)用也遭到了否定，其原因在于“無(wú)法解決統(tǒng)計(jì)上問(wèn)題，也無(wú)法符合社會(huì)保險(xiǎn)體系個(gè)人負(fù)責(zé)、給付正義、自治行政等基本概念。”[3]最終，多數(shù)德國(guó)民眾認(rèn)為，該國(guó)應(yīng)該秉承社會(huì)保險(xiǎn)傳統(tǒng)，以社會(huì)保險(xiǎn)方式繼續(xù)推進(jìn)長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系的轉(zhuǎn)型發(fā)展。

(二)社會(huì)保險(xiǎn)制度下德國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的現(xiàn)狀分析

1.分配基礎(chǔ)的維度。德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的被保險(xiǎn)人資格是如何確定的呢？在梳理了《長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》立法歷程之后，臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者謝榮堂與周佳宥指出，德國(guó)“照護(hù)保險(xiǎn)之被保險(xiǎn)人同時(shí)亦為法定疾病保險(xiǎn)之被保險(xiǎn)人”。[4]由于德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)依附于德國(guó)健康保險(xiǎn)之下，因此德國(guó)民眾如果想?yún)⒓拥聡?guó)政府實(shí)施的健康保險(xiǎn)制度，就必須同時(shí)參加公立的長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)。在實(shí)踐中，該保險(xiǎn)的“被保險(xiǎn)人與受給付對(duì)象，不分年齡、不問(wèn)需‘照護(hù)’的原因，但接受給付者以老人占大多數(shù)。”[5]43此外，基于德國(guó)公民收入與照護(hù)需求的現(xiàn)實(shí)考量，對(duì)收入水平高于一定額度的德國(guó)公民，可以選擇參加民營(yíng)的健康保險(xiǎn)，相應(yīng)地，也必須參加民營(yíng)的長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)。正因?yàn)榈聡?guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度采取全民納保的形式，因此其給付對(duì)象并非單純局限于老年人口。現(xiàn)實(shí)照顧管理流程中，只要符合六個(gè)月以上的身心殘障或者失能的條件，而且確有長(zhǎng)期照顧的需要者，經(jīng)過(guò)申請(qǐng)并獲醫(yī)療保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)處(MDK)的評(píng)估人員到家評(píng)估認(rèn)可后，就能獲得照顧給付。

2.分配內(nèi)容的維度。德國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)政策的目標(biāo)之一為“居家照護(hù)優(yōu)于機(jī)構(gòu)照護(hù)”。實(shí)踐中，德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)以家庭照護(hù)為前提，支持民眾自立、連帶責(zé)任與補(bǔ)助支援為原則。目前獲得長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)給付者中，有2/3在家中接受照顧，另外1/3則使用機(jī)構(gòu)照顧服務(wù)。在家中接受照顧的長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)給付者中有80%左右通過(guò)現(xiàn)金給付的方式由家人自行照顧，其他20%通過(guò)購(gòu)買居家照顧服務(wù)的方式給予實(shí)物給付。提供多樣化的長(zhǎng)期照顧服務(wù)內(nèi)容，是德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的特色之一。“不論是機(jī)動(dòng)式照護(hù)(居家照護(hù))、部分機(jī)構(gòu)式照護(hù)/短期照護(hù)或是全機(jī)構(gòu)式照護(hù)，德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)提供被保險(xiǎn)人多樣的選擇，甚至可以組合各種不同的給付方式”。[5]49就“家庭照顧者的社會(huì)照顧”問(wèn)題，德國(guó)為了保障家庭照顧者的社會(huì)權(quán)，避免家庭照顧者因照顧工作而無(wú)法投入正規(guī)勞動(dòng)市場(chǎng)獲取薪資，在老年時(shí)反而陷入貧苦，則在給付內(nèi)容中納入對(duì)家庭照顧者的現(xiàn)金給付，即選擇自己照顧失能者的家庭照顧者，也可以向長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)請(qǐng)領(lǐng)每月現(xiàn)金補(bǔ)助。[6]

3.服務(wù)輸送的維度。由于《長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》采取獨(dú)立立法的形式，因此德國(guó)的疾病基金與長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)基金在財(cái)務(wù)運(yùn)作上是彼此獨(dú)立的。德國(guó)的疾病基金是德國(guó)各州健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，在“健康保險(xiǎn)人”之下另外設(shè)置“長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)人”，專門負(fù)責(zé)處理德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)。就健康保險(xiǎn)人與長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)人之間的關(guān)系，臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者梁亞文與徐明儀、謝榮堂與周佳宥分別聯(lián)袂撰文指出，兩者屬于獨(dú)立的法人組織，在財(cái)務(wù)上亦相互獨(dú)立，但長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)人可以使用健康保險(xiǎn)人的建筑物、人員等資源，在相關(guān)費(fèi)用與財(cái)務(wù)結(jié)算上采取平均分?jǐn)偟男问健7]由此可見，德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)采取了實(shí)質(zhì)性的多元保險(xiǎn)人制度。實(shí)踐中，無(wú)論是健康保險(xiǎn)人抑或長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)人均接受德國(guó)“醫(yī)療疾病理監(jiān)事會(huì)”的監(jiān)督，同樣的，私人“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”的照護(hù)品質(zhì)和給付內(nèi)涵等，亦須接受該單位的監(jiān)督。[8]長(zhǎng)期照顧服務(wù)輸送系統(tǒng)中最核心的問(wèn)題之一是人力資源問(wèn)題。德國(guó)并不諱言其長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系最大的服務(wù)提供者為家中女性，因此必須于制度中給予家庭照顧者足夠的支持，包括以現(xiàn)金給付補(bǔ)償其薪資、給付年金保險(xiǎn)費(fèi)、提供喘息服務(wù)等。[9]就外籍勞工的問(wèn)題，截止至2010年，德國(guó)的長(zhǎng)期照顧可用人力大約為80萬(wàn)人左右，仍難以滿足日常照顧所需。雖然如此，但考慮到語(yǔ)言與社會(huì)文化背景的差異性會(huì)對(duì)長(zhǎng)期照顧質(zhì)量造成負(fù)面影響，因此德國(guó)對(duì)于引進(jìn)外籍長(zhǎng)期照顧人力采取保守的態(tài)度。

4.資金籌付的維度。就資金籌付的角度而言，德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)采用現(xiàn)收現(xiàn)付制(pay as you go，PAYG)，目前保險(xiǎn)費(fèi)率為1.95%，由勞資雙方各負(fù)擔(dān)出一半，其保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算方式與德國(guó)健康保險(xiǎn)完全一致。德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的保費(fèi)征收與其收入有關(guān)，但與年齡、健康風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。[5]46-57不過(guò)被保險(xiǎn)人是否擁有子女會(huì)影響保險(xiǎn)費(fèi)率的高低，有子女者的保險(xiǎn)費(fèi)率較無(wú)子女者更低，主要在于希望教養(yǎng)子女培養(yǎng)未來(lái)的給付能力和照顧能力。[10]此外，德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人如果正在領(lǐng)取失業(yè)給付或者正在服兵役，則不需要負(fù)擔(dān)額外的保險(xiǎn)費(fèi)用。與世人對(duì)德國(guó)人行事嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的刻板印象相一致的是，在基金運(yùn)營(yíng)方面，特別值得稱道的是德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度高人一等的設(shè)計(jì)精確度與運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定性。1996年因?yàn)樾枰谡疹櫡?wù)內(nèi)容中增加機(jī)構(gòu)式照顧*德國(guó)于1996年7月開始正式提供機(jī)構(gòu)式照護(hù)服務(wù)給付。，德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)主管部門對(duì)其保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行了精算調(diào)整，之后此費(fèi)率水平維系了12年之久，直到2008年才再度進(jìn)行調(diào)整，并可維持財(cái)務(wù)平衡至2016年。

三、彈性多元的日本模式

(一)日本以社會(huì)保險(xiǎn)制度推進(jìn)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的決策背景與轉(zhuǎn)型歷程

日本老人長(zhǎng)期照顧在20世紀(jì)80年代處于“黑暗期”。當(dāng)時(shí)，由于日本長(zhǎng)期照顧人力不足，加之長(zhǎng)期照顧的專業(yè)性地位未獲確立，日本的多數(shù)安養(yǎng)機(jī)構(gòu)以“為了公平地照顧每位老人、提高工作效率、保護(hù)老人的安全”[11]5-12為藉口，通過(guò)身體約束或者給服藥物來(lái)控制老人的日常行動(dòng)，將老人固定在床上或者輪椅上，讓老人每天過(guò)著躺在床上看天花板發(fā)呆的悲慘生活。在社會(huì)輿論監(jiān)督的推動(dòng)下，關(guān)注老人社會(huì)福利的市民運(yùn)動(dòng)開始興起，日本社會(huì)日漸關(guān)注老人在安養(yǎng)機(jī)構(gòu)的非人性化待遇問(wèn)題。在各方力量的共同推動(dòng)下，日本長(zhǎng)期照顧服務(wù)從原有制度推進(jìn)升級(jí)為介護(hù)保險(xiǎn)制度的變革被正式列入日本改革議程，使得日本成為亞洲最早開辦長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的國(guó)家。*日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》于1997年底通過(guò)，于2000年4月1日正式開辦介護(hù)保險(xiǎn)制度。

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的制定并非一蹴而就。早在1989年該國(guó)就制定了《老人保健福利推動(dòng)十年戰(zhàn)略》(簡(jiǎn)稱“黃金計(jì)劃”)，該計(jì)劃共包括八項(xiàng)實(shí)施重點(diǎn)，涵蓋長(zhǎng)期照顧體系發(fā)展所需的設(shè)備、設(shè)施、人力資源，以及研究力量與相關(guān)教育等方面。特別值得關(guān)注的是，正是出于對(duì)日本老人長(zhǎng)期照顧“黑暗期”的非人道現(xiàn)實(shí)的深刻認(rèn)知，日本老人保健福利“黃金計(jì)劃”將“零臥床老人作戰(zhàn)”作為重要推進(jìn)目標(biāo)。基于該目標(biāo)，日本政府明定了十項(xiàng)長(zhǎng)期照顧原則[11]5-15，并向全體日本國(guó)民宣導(dǎo)，以取得全社會(huì)的共識(shí)。1994年日本又在“黃金計(jì)劃”的基礎(chǔ)上調(diào)整、續(xù)推“新黃金計(jì)劃”，該計(jì)劃針對(duì)“黃金計(jì)劃”在實(shí)踐中暴露出的問(wèn)題進(jìn)行檢討與修正，力求以市、町、村為中心，盡量使有長(zhǎng)期照顧服務(wù)需求者能就近獲得照顧服務(wù)。介護(hù)保險(xiǎn)制度的啟動(dòng)需要長(zhǎng)期照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)做好充分準(zhǔn)備，特別是做好長(zhǎng)期照顧服務(wù)人力資源的儲(chǔ)備，日本“黃金計(jì)劃”與“新黃金計(jì)劃”的有序推行無(wú)疑為介護(hù)保險(xiǎn)制度的順利啟動(dòng)奠定了良好的硬件與軟件基礎(chǔ)。

(二)社會(huì)保險(xiǎn)制度下日本長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的現(xiàn)狀分析

1.分配基礎(chǔ)的維度。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度創(chuàng)立的目的是希望能為日本老年人提供長(zhǎng)期照顧服務(wù)，其核心理念有三：一是自立支援；二是使用者為本；三是采用社會(huì)保險(xiǎn)的方式推動(dòng)長(zhǎng)期照顧體系的發(fā)展，從而建立起給付與個(gè)人負(fù)擔(dān)之間的明確關(guān)系。日本介護(hù)保險(xiǎn)與健保一樣，都是強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，每位40歲以上的日本國(guó)民都必須投保并交納保費(fèi)。根據(jù)日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》第9條之規(guī)定，日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的被保險(xiǎn)人分為兩類：第一類是65歲以上的老人，且須在參保地(市、町、村)有住所，依據(jù)日本《2011年介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)狀態(tài)報(bào)告年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，該類被保險(xiǎn)人數(shù)為2 978萬(wàn)人；第二類則為40～64歲之間的人員，須在參保地(市、町、村)有住所且具備醫(yī)療保險(xiǎn)，依據(jù)2011年度的月平均值，該類參保人數(shù)為4 299萬(wàn)人*第二類被保險(xiǎn)人數(shù)是社會(huì)保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金為了確定介護(hù)輔助繳納金額而根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)人提交的報(bào)告加以確定的，該數(shù)值為2011年度(日本平成23年)的月平均值。。此外，根據(jù)日本《外國(guó)人登錄法》的相關(guān)規(guī)定，除身體障礙居住于療養(yǎng)機(jī)構(gòu)者外，在日本合法居住滿一年以上的外國(guó)人也可以成為被保險(xiǎn)人。

2.分配內(nèi)容的維度。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的給付采取實(shí)物給付(服務(wù)提供)為主的方式，只在嚴(yán)格條件下才提供現(xiàn)金給付。這一制度設(shè)計(jì)背后有供需兩個(gè)方面的原因：就需方而言，制度設(shè)計(jì)者主要考慮如果提供現(xiàn)金給付，受益者常會(huì)將現(xiàn)金挪作他用，而非用于購(gòu)買或使用介護(hù)服務(wù)；就供方而言，一方面，日本一些婦女團(tuán)體擔(dān)心提供現(xiàn)金給付會(huì)變相鼓勵(lì)婦女主動(dòng)或者被動(dòng)地留在家中，成為全職家庭照顧者，另一方面，介護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)者也擔(dān)心作為保險(xiǎn)人的各級(jí)政府因?yàn)槁男辛私o付現(xiàn)金義務(wù)，而不用心發(fā)展、提供更好的介護(hù)服務(wù)。給付項(xiàng)目則分為三類：第一類是對(duì)需要照顧者給予照顧給付；第二類是對(duì)需要支援者給予預(yù)防給付；第三類是針對(duì)需要照顧者或需要支援者，由其所在的市、町、村單獨(dú)給予特別給付，主要目的在于防止被保險(xiǎn)人身心健康的惡化。

3.服務(wù)輸送的維度。日本介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)輸送流程中刪除了資產(chǎn)調(diào)查這一環(huán)節(jié)，主要依據(jù)長(zhǎng)期照顧個(gè)案的失能程度來(lái)認(rèn)定其是否符合給付的資格。在該制度設(shè)計(jì)中，被保險(xiǎn)人(利用者)可以使用什么類型的介護(hù)服務(wù)，各類型的服務(wù)可以使用多少次，是由其被認(rèn)定的失能等級(jí)來(lái)決定的。服務(wù)流程為：被保險(xiǎn)人到所在市、町、村的主辦窗口申請(qǐng)介護(hù)服務(wù)，依據(jù)專人家訪認(rèn)定調(diào)查與主治醫(yī)生開具的意見認(rèn)定書來(lái)確定被保險(xiǎn)人是否符合介護(hù)服務(wù)的法定條件。對(duì)認(rèn)定需要提供介護(hù)服務(wù)的被保險(xiǎn)人，在介護(hù)保險(xiǎn)的給付額度內(nèi)，只要自付10%的費(fèi)用就可以使用服務(wù)。具體而言，日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的照護(hù)服務(wù)對(duì)象分為：臥病在床或患癡呆癥需提供介護(hù)服務(wù)的1～5級(jí)人員；有需要提供介護(hù)服務(wù)的隱患且日常生活需要支援的1～2級(jí)者。若經(jīng)認(rèn)定確有需要，可以回溯自申請(qǐng)之日起享受照護(hù)服務(wù)。此外，對(duì)身體虛弱的特定高齡者，可以利用綜合中心的保健服務(wù)等預(yù)防性服務(wù)，但此類服務(wù)經(jīng)費(fèi)來(lái)源為介護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的3%。對(duì)其他一般性的高齡者，日本介護(hù)保險(xiǎn)制度一般不提供服務(wù)，但有些條件較好的市、町、村會(huì)采取公務(wù)預(yù)算的方式提供給本地老人相關(guān)的福利服務(wù)。

4.資金籌付的維度。基于長(zhǎng)期照顧服務(wù)的區(qū)域特性以及日本地方分權(quán)福利的趨勢(shì)，日本介護(hù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為日本各地方政府機(jī)構(gòu)(市、町、村)。作為保險(xiǎn)人，市、町、村一方面負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算、征收、管理；另一方面負(fù)責(zé)保險(xiǎn)給付的核定、支付，以及長(zhǎng)期照顧服務(wù)的具體輸送(即長(zhǎng)期照顧服務(wù)遞送的“最后一里”)。就保費(fèi)負(fù)擔(dān)而言，其總額的50%由各級(jí)政府的一般稅收負(fù)擔(dān)，另50%則由被保險(xiǎn)人出資。政府出資的50%中，中央政府負(fù)擔(dān)25%*中央政府負(fù)擔(dān)的25%保費(fèi)中，有5%是作為市、町、村保險(xiǎn)財(cái)政的“調(diào)整補(bǔ)助金”，以確保財(cái)政比較困難的市、町、村可以獲得較多的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，促進(jìn)區(qū)域均衡發(fā)展。，都、道、府、縣負(fù)擔(dān)12.5%，市、町、村負(fù)擔(dān)12.5%；如果由機(jī)構(gòu)等提供補(bǔ)助時(shí)，則中央財(cái)政出資比例為20%，都、道、府、縣為17.5%，市、町、村的負(fù)擔(dān)不變。因被保險(xiǎn)人的類別不同，日本介護(hù)保險(xiǎn)的保費(fèi)繳納方式有所區(qū)別。通常第一類被保險(xiǎn)人通過(guò)國(guó)民年金扣繳保險(xiǎn)費(fèi)，而第二類介護(hù)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)則由國(guó)民健康保險(xiǎn)費(fèi)中額外繳納。

就介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施后日本長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系的優(yōu)點(diǎn)，臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者周韋詩(shī)認(rèn)為，主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人有自由選擇權(quán)、結(jié)合醫(yī)療照護(hù)和福利服務(wù)、服務(wù)提供的多元化以及部分負(fù)擔(dān)的公平等四個(gè)方面[12]，筆者亦深以為然。

四、適切強(qiáng)制的荷蘭模式

(一)荷蘭以社會(huì)保險(xiǎn)制度推進(jìn)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的決策背景與轉(zhuǎn)型歷程

荷蘭是全世界第一個(gè)以社會(huì)保險(xiǎn)方式籌措長(zhǎng)期照顧制度財(cái)源的國(guó)家，具有風(fēng)向標(biāo)的示范性作用。1962年荷蘭以“特殊醫(yī)療費(fèi)用支出”一詞作為該國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的專門用語(yǔ)，1967年荷蘭國(guó)會(huì)順利通過(guò)《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》(AWBZ)，該法于1968年1月1日開始正式實(shí)施。荷蘭政府之所以將長(zhǎng)期照顧制度財(cái)源與一般醫(yī)療保險(xiǎn)相分離轉(zhuǎn)而以社會(huì)保險(xiǎn)的方式發(fā)展長(zhǎng)期照顧事業(yè)，是由于該國(guó)長(zhǎng)期住院人數(shù)的增加以及住院費(fèi)用的日趨高漲，這一困境迫使荷蘭國(guó)會(huì)從1962年開始重視醫(yī)療成本控制的問(wèn)題，并認(rèn)為醫(yī)院及長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)的“照護(hù)”費(fèi)用應(yīng)另謀財(cái)源。[13]事實(shí)上，除了人口老化與長(zhǎng)期住院所導(dǎo)致之醫(yī)療費(fèi)用高漲，荷蘭大量的慢性病患以及照顧身心障礙者及精神疾病患者所需的高額醫(yī)療費(fèi)用，亦是荷蘭推動(dòng)“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”的主要原因之一。[14]由于缺乏自由競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制，在荷蘭《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》實(shí)施之后的幾十年間，該國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系運(yùn)行效率不高的矛盾日趨突出，加之荷蘭社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生劇烈變化，既有服務(wù)體系已無(wú)法有力回應(yīng)人口老齡化加劇背景下醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)的需要。為此，“荷蘭政府自2003年開始，逐步引進(jìn)‘規(guī)范性’的市場(chǎng)機(jī)制，來(lái)推進(jìn)AWBZ的‘現(xiàn)代化’改革。”[5]51其具體措施包括2005年與2006年分別通過(guò)AWBZ修正案*AWBZ修正案于2006年1月1日正式開始實(shí)施。與荷蘭《社會(huì)支持法》，規(guī)定將AWBZ轄下的部分服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)由其他法案管理，同時(shí)賦予各地方政府更多的照顧責(zé)任。

(二)社會(huì)保險(xiǎn)制度下荷蘭長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的現(xiàn)狀分析

1.分配基礎(chǔ)的維度。實(shí)踐中，AWBZ規(guī)制下荷蘭長(zhǎng)期照顧體系對(duì)于長(zhǎng)期照顧使用者資格的限制極為寬泛。作為一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，荷蘭長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度采取全民強(qiáng)制納保的方式確定其參保對(duì)象，所有荷蘭公民以及在荷蘭具有合法居留身份的外國(guó)人都必須參加，同時(shí)依法承擔(dān)保費(fèi)繳納義務(wù)。就荷蘭長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)有關(guān)參保對(duì)象范圍界定的法源而言，其主要規(guī)定在AWBZ法第五條，具體包括四點(diǎn)內(nèi)容：第一，不管是否具備荷蘭公民身份，凡是在荷蘭居住者,以及在荷蘭合法工作的外國(guó)人，只要享有使用AWBZ的保險(xiǎn)保障，皆為AWBZ的被保險(xiǎn)人，可依法使用長(zhǎng)期照顧服務(wù)；第二，在荷蘭具有合法工作資格的外國(guó)人，亦可以申請(qǐng)成為AWBZ的被保險(xiǎn)人；第三，荷蘭政府得以一般行政措施命令，擴(kuò)大或限制第一項(xiàng)所規(guī)定的被保險(xiǎn)人的范圍；第四，凡根據(jù)條約或國(guó)際公約之規(guī)定，具有AWBZ被保險(xiǎn)人資格者，亦為AWBZ的當(dāng)然被保險(xiǎn)人。[15]9-14

2.分配內(nèi)容的維度。在開辦之初，AWBZ規(guī)制下荷蘭長(zhǎng)照體系共提供七項(xiàng)服務(wù)，包括“家事服務(wù)、個(gè)人照護(hù)、護(hù)理、支持性陪同指導(dǎo)、積極主動(dòng)性陪同指導(dǎo)、治療及入住機(jī)構(gòu)”等。[14]為應(yīng)對(duì)巨額支出，自2009年起，荷蘭將長(zhǎng)照服務(wù)的給付項(xiàng)目縮減為五項(xiàng)，將原有的家事服務(wù)移至荷蘭《社會(huì)支持法》相關(guān)項(xiàng)目下提供，當(dāng)前AWBZ規(guī)制下荷蘭長(zhǎng)照體系的五類服務(wù)項(xiàng)目分別為：個(gè)人照護(hù)、護(hù)理、陪同協(xié)助、治療、入住機(jī)構(gòu)。[15]13-14

為提升荷蘭長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的服務(wù)效能，荷蘭自2008年開始推出照顧包(Care Level Packages,簡(jiǎn)稱為ZZP’s*之所以簡(jiǎn)稱為ZZP’s而非CLP是因?yàn)槠浜商m語(yǔ)名稱為zorgzwaartepakketten。)制度。所謂照顧包，是以包裹(Package)的概念，針對(duì)不同保險(xiǎn)人、不同需求或身心障礙等失能程度歸類，包括被保險(xiǎn)人的類型、被保險(xiǎn)人每周需要被照護(hù)的總時(shí)數(shù)、服務(wù)的輸送方式等，經(jīng)由照護(hù)評(píng)估中心(CIZ)決定照護(hù)需求指標(biāo)后，提供量身訂制的服務(wù)包，類似診斷關(guān)聯(lián)群(Diagnosis Related Groups簡(jiǎn)稱DRSs)制度，每個(gè)“服務(wù)包”都有一定的價(jià)格，有最高額度的限制，也可換算成現(xiàn)金給付”。[16]36就其服務(wù)內(nèi)容而言，照顧包實(shí)質(zhì)上屬于某種照顧密集度服務(wù)組合。目前荷蘭AWBZ保險(xiǎn)架構(gòu)下共有52個(gè)照護(hù)組合(ZZP’s)，分別屬于三大照護(hù)類別，即“護(hù)理及照顧照護(hù)類的照護(hù)組合”“精神障礙者照護(hù)類的照護(hù)組合”“殘障者照護(hù)類的照護(hù)組合”[15]17。在此分類下，各類照護(hù)包的“采購(gòu)使用”對(duì)象不盡相同，可細(xì)分為有官能障礙者、身體疾病或障礙者、生理障礙者、精神障礙的老人、心理障礙者、有嚴(yán)重社會(huì)心理問(wèn)題的人、精神障礙者等。實(shí)踐中，荷蘭的長(zhǎng)期照顧制度鼓勵(lì)家人開展家庭照顧，但政府亦積極為家庭照顧者提供喘息服務(wù)及給付，以減少家庭照顧者的身體與心理壓力。為此，荷蘭在居家服務(wù)的范疇中導(dǎo)入了有酬家庭照顧的概念，通過(guò)不同的照顧包給予不同標(biāo)準(zhǔn)的給付，而且具體給付標(biāo)準(zhǔn)不設(shè)上限。正因?yàn)槿绱耍昂商m請(qǐng)領(lǐng)現(xiàn)金給付的比例最高，民眾可分別向不同服務(wù)提供者購(gòu)買服務(wù)，可見荷蘭不僅承襲社會(huì)統(tǒng)合主義，采社會(huì)互助精神的社會(huì)保險(xiǎn)制度籌措財(cái)源，并提供自由選擇的空間。”[16]36

3.服務(wù)輸送的維度。荷蘭AWBZ的組織體制由中央管理中心(CAK)、健康保險(xiǎn)局(CVZ)、各地市政府、健康照護(hù)機(jī)構(gòu)(NZa)、保險(xiǎn)公司、照護(hù)評(píng)估中心(CIZ)、區(qū)域照管中心等多個(gè)部門與機(jī)構(gòu)組成。在AWBZ體系下荷蘭中央與地方在長(zhǎng)期照顧服務(wù)運(yùn)營(yíng)中形成了合理的分工。在中央層面上，健康福利體育部(MinVWS)作為主管、制訂政策與立法的直接主管部門；健康保險(xiǎn)局是介于被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人、服務(wù)提供者之間的獨(dú)立中間人，該局通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、照顧特定族群、管理照顧包等三項(xiàng)主要任務(wù)的實(shí)施來(lái)確保所有荷蘭公民都能得到適切的照顧；健康照護(hù)機(jī)構(gòu)(NZa)依據(jù)荷蘭《醫(yī)療保健市場(chǎng)秩序法》成立，其主要負(fù)責(zé)監(jiān)督及控制荷蘭的醫(yī)療照護(hù)市場(chǎng)；中央管理中心(CAK)負(fù)責(zé)通過(guò)政府預(yù)算對(duì)長(zhǎng)期照顧服務(wù)提供者進(jìn)行管理、資料記錄并支付相關(guān)費(fèi)用。在地方層面上，由區(qū)域照管中心執(zhí)行地區(qū)照護(hù)服務(wù)，同時(shí)與機(jī)構(gòu)及服務(wù)提供者簽約等；照護(hù)評(píng)估中心(CIZ)則負(fù)責(zé)評(píng)估民眾需求、提供服務(wù)指標(biāo)等。[17]荷蘭的長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度在服務(wù)輸送的維度上具有兩方面的鮮明特點(diǎn)：一方面，其充分糅合了社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的特性[5]55；另一方面，政府的強(qiáng)勢(shì)主導(dǎo)與運(yùn)作確保了全體參保對(duì)象均能獲得高品質(zhì)的長(zhǎng)期照顧給付。[5]55

4.資金籌付的維度。從2003年開始，荷蘭積極推動(dòng)AWBZ的現(xiàn)代化改革，但其資金來(lái)源方式并沒有改變。荷蘭長(zhǎng)照體系的財(cái)源主要來(lái)自于三個(gè)方面，即長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)費(fèi)收入、政府的稅收補(bǔ)貼以及使用者的部分負(fù)擔(dān)。除如上主要財(cái)源之外，AWBZ財(cái)源還包括政府撥補(bǔ)、國(guó)際協(xié)定以及其他項(xiàng)目，但后兩項(xiàng)在荷蘭AWBZ財(cái)源中的比例相對(duì)較低。

五、混合折中的韓國(guó)模式

(一)韓國(guó)以社會(huì)保險(xiǎn)制度推進(jìn)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的決策背景與轉(zhuǎn)型歷程

韓國(guó)長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)之所以值得我國(guó)借鑒，其原因在于兩國(guó)的人口高齡化均呈顯著“后發(fā)先至”之勢(shì)[18]，同時(shí)兩國(guó)都經(jīng)歷了勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)發(fā)展在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)騰飛的歷程。因?yàn)橥苿?dòng)、建構(gòu)的時(shí)間相對(duì)較晚，韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的推進(jìn)具有獨(dú)特的“后發(fā)優(yōu)勢(shì)”，對(duì)于正積極推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的我國(guó)而言，如何借鑒韓國(guó)經(jīng)驗(yàn)并同樣發(fā)揮制度與服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的“后發(fā)優(yōu)勢(shì)”值得深入思考。回溯其建制歷史，可以發(fā)現(xiàn)韓國(guó)的老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度充分參考、借鑒了日本介護(hù)保險(xiǎn)制度與德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度之長(zhǎng)。其主要架構(gòu)充分借鑒了日本介護(hù)保險(xiǎn)制度，但嵌入韓國(guó)國(guó)情并基于該國(guó)社會(huì)福利政策的客觀運(yùn)營(yíng)環(huán)境考量。韓國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的給付內(nèi)容與運(yùn)作方式很大程度上效仿了德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的運(yùn)作模式。為此，有些學(xué)者稱之為“日德混合制”或“日德折衷版”。[19]

20世紀(jì)50年代，韓國(guó)主要以公共救助的方式為貧窮老人提供制度式的照顧服務(wù)。隨著人口老化，長(zhǎng)期照顧需求必然大幅增加，為減輕健康保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，韓國(guó)政府意識(shí)到及早建立長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度以為因應(yīng)之策。為此，2001年韓國(guó)前總統(tǒng)金大中建議開辦長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度，2003年盧武炫前總統(tǒng)宣布于2007年開辦長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度。為夯實(shí)組織基礎(chǔ)，韓國(guó)政府2000年依托該國(guó)健康福利部成立老人長(zhǎng)期照顧計(jì)劃委員會(huì)(Planning Committee for Elderly LT Care)，2003年3月韓國(guó)公共長(zhǎng)期照護(hù)安全系統(tǒng)計(jì)劃委員會(huì)正式成立，2004年3月韓國(guó)成立執(zhí)行、計(jì)劃及實(shí)踐團(tuán)隊(duì)委員會(huì)，這三個(gè)委員會(huì)的成立為韓國(guó)長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系的轉(zhuǎn)型發(fā)展奠定了組織基礎(chǔ)。然而，“截止2005年韓國(guó)的長(zhǎng)期照顧支出僅占GDP的0.3%，接受正式照顧服務(wù)者僅占全部65歲以上老年人口的1.1%，絕大多數(shù)的失能者是由家庭擔(dān)負(fù)照顧責(zé)任。”[18]為此，韓國(guó)加快了《老年長(zhǎng)期照顧安全法》的立法進(jìn)程，2005年10月韓國(guó)預(yù)先公布《老年長(zhǎng)期照顧安全法》，2006年2月韓國(guó)內(nèi)閣通過(guò)《老年長(zhǎng)期照顧安全法》并提交議會(huì)，2006年9月議會(huì)審議《老年長(zhǎng)期照顧安全法》，2007年4月立法完成《老年長(zhǎng)期照顧安全法》，并于2008年7月正式實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)形式的長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)計(jì)劃。

(二)社會(huì)保險(xiǎn)制度下韓國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的現(xiàn)狀分析

1.分配基礎(chǔ)的維度。韓國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度設(shè)立的目的在于“針對(duì)因高齡或老人性疾病等原因無(wú)法獨(dú)自執(zhí)行日常生活的老人所提供的身體活動(dòng)或家務(wù)活動(dòng)支持等，規(guī)定長(zhǎng)期療養(yǎng)給付相關(guān)事項(xiàng)，以謀求老年人的健康增進(jìn)、生活穩(wěn)定、減輕家人的負(fù)擔(dān)，藉以提高國(guó)民的生活質(zhì)量。”[20]那么，以老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)為核心的韓國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的使用者范圍如何確定呢？韓國(guó)《老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》規(guī)定，韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)采取全民納保、繳費(fèi)的方式，在被保險(xiǎn)人發(fā)生與年齡相關(guān)的健康問(wèn)題而產(chǎn)生長(zhǎng)期照顧需求時(shí)即可給予給付。實(shí)踐中，韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的受益者為65歲以上的老人以及少部分65歲以下具有與老化相關(guān)疾病(Geriatric Diseases)的患者，兩類群體均可申請(qǐng)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)。

2.分配內(nèi)容的維度。韓國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的給付以實(shí)物給付為主、現(xiàn)金給付為輔。依照韓國(guó)《老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定，該國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的給付種類分為居家照顧服務(wù)、機(jī)構(gòu)照顧服務(wù)與特別現(xiàn)金給付三類。其中，居家照顧服務(wù)的具體服務(wù)項(xiàng)目有訪視照顧、訪視沐浴、訪視護(hù)理、日(夜)間照顧、短期照顧、其它居家照顧服務(wù)等。訪視照顧是指長(zhǎng)期照顧人員訪視照顧對(duì)象的家庭，支持其身體活動(dòng)及家事活動(dòng)等方面的長(zhǎng)期照顧給付。訪視沐浴則是指長(zhǎng)期照顧人員使用沐浴設(shè)備訪視照顧對(duì)象的家庭，提供沐浴服務(wù)之長(zhǎng)期照顧給付。訪視護(hù)理則由護(hù)士等長(zhǎng)期照顧人員依照醫(yī)師、中醫(yī)師以及牙科醫(yī)師的指示書訪視照顧對(duì)象，提供有關(guān)照顧的咨詢、口腔衛(wèi)生等長(zhǎng)期照顧給付。為了滿足被照顧者24小時(shí)的照顧需要，韓國(guó)還提供日(夜)間照顧這一服務(wù)項(xiàng)目，由長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)在一天中選定某段時(shí)間來(lái)照顧照顧對(duì)象，為維持、提升其身體活動(dòng)暨身心功能而提供教育、訓(xùn)練等長(zhǎng)期照顧給付支持。韓國(guó)短期照顧的獨(dú)特之處在于，該國(guó)保健福祉部在界定范圍內(nèi)、在一定期間為照顧對(duì)象提供教育、訓(xùn)練等長(zhǎng)期照顧給付支持，目的在于維持、提升照顧對(duì)象的身體活動(dòng)與身心功能。此外，韓國(guó)特色的居家照顧服務(wù)項(xiàng)目還包括一些其它類型的居家照顧服務(wù)，主要是提供被照顧者日常生活、身體活動(dòng)所需的輔助用具，或前往其住處訪視并提供復(fù)健服務(wù)等。

韓國(guó)機(jī)構(gòu)照顧服務(wù)包括長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)與團(tuán)體家屋等。其政策重點(diǎn)在于依法律規(guī)定，通過(guò)長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)的營(yíng)運(yùn)，在老人到醫(yī)療福利機(jī)構(gòu)(老人專門醫(yī)院除外)住院后，為維持和提升其身體活動(dòng)暨身心功能而提供教育、訓(xùn)練等長(zhǎng)期照顧給付支持。韓國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的特別現(xiàn)金給付*在韓語(yǔ)中被稱為“家庭療養(yǎng)費(fèi)”。包括三方面的費(fèi)用支出：一是家屬照顧費(fèi)，即家屬長(zhǎng)期照顧給付；二是特定照顧費(fèi)，即特定長(zhǎng)期照顧給付；三是照顧醫(yī)院護(hù)理費(fèi)，即照顧醫(yī)院的長(zhǎng)期照顧給付。特別現(xiàn)金給付的給付對(duì)象，一般而言是離島或偏遠(yuǎn)地區(qū)的照顧對(duì)象，由于無(wú)法提供居家照顧服務(wù)或機(jī)構(gòu)照顧服務(wù)，只能退而求其次以現(xiàn)金給付的方式取代照顧服務(wù)給付。可見，從分配內(nèi)容的維度看，韓國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的給付種類具有一定的靈活性與彈性。對(duì)于城鄉(xiāng)、區(qū)域、群體差距巨大的我國(guó)而言，其直觀啟示是：一方面要大力支持革命老區(qū)、民族地區(qū)、邊疆地區(qū)、貧困地區(qū)長(zhǎng)期照顧服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建；另一方面要增加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付種類的靈活性與彈性。

3.服務(wù)輸送的維度。韓國(guó)國(guó)家健康保險(xiǎn)局(National Health Insurance Corporation,簡(jiǎn)稱NHIC)為韓國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)人。當(dāng)被保險(xiǎn)人有長(zhǎng)期照顧需求時(shí)，向韓國(guó)國(guó)家健康保險(xiǎn)局提出申請(qǐng)，并接受其需求評(píng)估。評(píng)估單位包括由韓國(guó)國(guó)家健康保險(xiǎn)局指派的訪視團(tuán)隊(duì)與被保險(xiǎn)人所在地區(qū)辦公室的評(píng)估委員會(huì)，其評(píng)估工具以ADL量表與醫(yī)生出具的報(bào)告為主，根據(jù)評(píng)估結(jié)果擬訂具體的長(zhǎng)期照顧計(jì)劃，然后即可開始提供照顧服務(wù)或現(xiàn)金給付。就韓國(guó)民眾一度擔(dān)心的(長(zhǎng)期照顧)有保險(xiǎn)無(wú)服務(wù)的問(wèn)題，實(shí)踐運(yùn)行中“韓國(guó)開辦保險(xiǎn)后帶動(dòng)服務(wù)快速發(fā)展，開辦不到兩年，資源成長(zhǎng)為2.18倍，目前部分資源已過(guò)剩”。[21]以2008年6月與2010年4月韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度實(shí)施前后的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)為例，在韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度實(shí)施不到兩年的時(shí)間里，該國(guó)服務(wù)資源(機(jī)構(gòu))從4 645家增長(zhǎng)到14 771家，合計(jì)增長(zhǎng)218%。[22]從韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)實(shí)施后服務(wù)資源的變化情況可見，長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的啟動(dòng)對(duì)于長(zhǎng)期照顧服務(wù)資源的增加具有明顯的帶動(dòng)作用。

4.資金籌付的維度。韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)資金的來(lái)源為長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)對(duì)象的保險(xiǎn)費(fèi)、政府預(yù)算負(fù)擔(dān)與使用者部分負(fù)擔(dān)三部分共同組成。其中保險(xiǎn)費(fèi)占52%、稅占37%、使用者部分負(fù)擔(dān)占11%。具體而言，使用者部分負(fù)擔(dān)的規(guī)定為：居家照顧費(fèi)用占15%、機(jī)構(gòu)照顧費(fèi)用占20%、低所得者可減免50%，符合社會(huì)救助條件要求的最低生活保障者可全額減免。[20]老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)繳納金額的比率由韓國(guó)衛(wèi)生保健福祉部門所成立的長(zhǎng)期照顧審議委員會(huì)負(fù)責(zé)研究確定。韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率依據(jù)《老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》第九條規(guī)定的長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)費(fèi)管理辦法進(jìn)行計(jì)算。實(shí)踐中，韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)通過(guò)韓國(guó)長(zhǎng)期照顧委員會(huì)審議，并經(jīng)韓國(guó)總統(tǒng)令頒行。2008年，韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)費(fèi)率定為健康保險(xiǎn)費(fèi)的4.05%，并根據(jù)健康保險(xiǎn)參保對(duì)象個(gè)人繳納健康保險(xiǎn)費(fèi)金額的4.05%作為附加來(lái)征收老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)費(fèi)。[20]

六、個(gè)性與共性的雙重啟示

(一)社會(huì)保險(xiǎn)制度下四國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的個(gè)性特征及其啟示

除科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、彈性多元、適切強(qiáng)制、混合折中等總體特征的區(qū)別之外，德國(guó)、日本、荷蘭、韓國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)內(nèi)涵在分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、服務(wù)輸送以及資金籌付等四個(gè)維度均各有差異，具體體現(xiàn)在實(shí)施日期、法源依據(jù)、保險(xiǎn)人、財(cái)務(wù)來(lái)源、部分負(fù)擔(dān)水平設(shè)置、給付對(duì)象確定、給付方式設(shè)置、給付趨勢(shì)、給付種類、認(rèn)定單位、評(píng)估工具、照顧程度分級(jí)等項(xiàng)目(見表1)。有如，基于分配內(nèi)容的維度，日本與韓國(guó)傾向于實(shí)物給付為主、限制現(xiàn)金給付，而德國(guó)和荷蘭在制度設(shè)計(jì)上則采取了現(xiàn)金給付、實(shí)物給付并行的混合給付制。此外，基于分配基礎(chǔ)的維度，比較此四國(guó)參保對(duì)象的范圍，筆者發(fā)現(xiàn)日本介護(hù)保險(xiǎn)的第1號(hào)被保險(xiǎn)人與第2號(hào)被保險(xiǎn)人均要求在40歲以上，而其他三國(guó)并沒有嚴(yán)格的年齡限制。就其給付對(duì)象而言，日本以65歲以上的老年人口為主，與日本類似的是韓國(guó)老人長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的受益者為65歲以上的老年人口以及少部分65歲以下具有與老化相關(guān)疾病的患者。反之，德國(guó)與荷蘭兩國(guó)對(duì)于給付對(duì)象的確定則沒有硬性的年齡限制，更多的是以申請(qǐng)者的身心障礙情況以及實(shí)際長(zhǎng)期照顧需求為準(zhǔn)。惟有不斷變化，方能成就永恒。系統(tǒng)分析和比較德國(guó)、日本、荷蘭、韓國(guó)四國(guó)以社會(huì)保險(xiǎn)制度推進(jìn)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的實(shí)踐歷程及其效果，可以發(fā)現(xiàn)，即使是同一個(gè)國(guó)家或地區(qū)，其長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系也會(huì)順應(yīng)時(shí)代的變化、人口的結(jié)構(gòu)以及社會(huì)的要求而產(chǎn)生變化。正因?yàn)槿绱耍覈?guó)長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系轉(zhuǎn)型構(gòu)建與完善的實(shí)踐也必須嵌入到中國(guó)具體的文化環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、歷史環(huán)境、政治環(huán)境與制度環(huán)境之中。

就我國(guó)試點(diǎn)中的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度而言，《試點(diǎn)意見》指出該險(xiǎn)種的保障范圍界定是以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。此外，試點(diǎn)地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，確定重點(diǎn)保障人群和具體保障內(nèi)容，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步調(diào)整保障范圍和保障水平。在試點(diǎn)階段，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)參保人群。由此可見，基于窄口徑起步原則，試點(diǎn)中的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋范圍極為有限。源于試點(diǎn)工作積極、穩(wěn)妥推進(jìn)的策略考量，這一分配基礎(chǔ)的設(shè)定無(wú)疑有利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作輕裝上陣、盡早啟動(dòng)。在人口老齡化與少子女化的時(shí)代背景下，不否認(rèn)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是人口老齡化的因應(yīng)之策，但需要鄭重指出的是，老年身心障礙者是長(zhǎng)期照顧服務(wù)的主要需求群體但絕不是唯一需求群體。對(duì)于一個(gè)文明社會(huì)而言，年齡不是也不應(yīng)該是決定長(zhǎng)期照顧服務(wù)供給與否的唯一決定性因素。一方面，從長(zhǎng)期照顧的定義來(lái)看，國(guó)際社會(huì)公認(rèn)的長(zhǎng)期照顧的概念并不排斥低齡者對(duì)于長(zhǎng)期照顧服務(wù)的剛性需求；另一方面，我國(guó)非老年身心障礙者的總量與比例均十分可觀。此外，生命周期是指生物體所經(jīng)歷的從“出生→成長(zhǎng)→成熟→衰退→死亡”的全部過(guò)程，基于生命周期理論可以發(fā)現(xiàn)，人在生命周期的不同階段，其多樣化需求是緊密聯(lián)系而非機(jī)械分割的，前一階段的經(jīng)歷會(huì)對(duì)其后面階段的經(jīng)歷產(chǎn)生直接的影響。在社會(huì)政策理論中，這種關(guān)聯(lián)性主要表現(xiàn)為一些特定階段的問(wèn)題會(huì)在后一階段重新出現(xiàn)，或者會(huì)影響到后續(xù)階段的機(jī)會(huì)。由此可見，生命周期理論具有明顯的“前饋控制”意蘊(yùn)，如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)結(jié)束正式推行之際仍將非老年身心障礙者排斥在該制度之外，則將嚴(yán)重?fù)p害非老齡群體即期利益的同時(shí)，也會(huì)對(duì)其邁入老年后的身心狀況造成進(jìn)一步的消極影響。因此，無(wú)論從政府責(zé)任抑或從人道主義的視角出發(fā)，影響日常生活功能實(shí)現(xiàn)的失能程度才應(yīng)該是國(guó)家提供長(zhǎng)期照顧服務(wù)與否的決定性因素。

表1 德國(guó)、日本、荷蘭和韓國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)內(nèi)涵比較

資料來(lái)源：

①韓國(guó)的相關(guān)資料整理自：王明圣.“亞洲與歐洲主要國(guó)家社會(huì)生活質(zhì)量國(guó)際研討會(huì)議”暨韓國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)及促進(jìn)就業(yè)政策資料之搜集[EB/OL].(2009-05-15)[2016-09-13].http://report.nat.gov.tw/ReportFront/report_detail.jspx?sysId=C09800643；臺(tái)灣地區(qū)“內(nèi)政部社會(huì)司”.2010年度韓國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度考察計(jì)劃參訪報(bào)告書[EB/OL].(2010-11-26)[2016-09-13].http://report.nat.gov.tw/ReportFront/report_detail.jspx?sysId=C10000084.

②德國(guó)、日本、荷蘭的相關(guān)資料轉(zhuǎn)引自：李孟芬，石泱，曾薔兒，等.長(zhǎng)期照顧概論——社會(huì)政策與福利服務(wù)取向[M].臺(tái)北：洪葉文化事業(yè)有限公司，2013:103.

③四國(guó)“給付趨勢(shì)”一欄整理自：葉至誠(chéng).老人長(zhǎng)照政策[M].臺(tái)北：揚(yáng)智文化事業(yè)有限公司，2012:149.

(二)社會(huì)保險(xiǎn)制度下四國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的共性特征及其啟示

作為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度形成完整閉環(huán)前缺失的最后一弧，《試點(diǎn)意見》下發(fā)后長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作即正式拉開序幕。換言之，現(xiàn)在已經(jīng)不是建與不建的問(wèn)題了，而是如何建、向什么方向建、以多大力度建的問(wèn)題。那么，通過(guò)分析、比較以社會(huì)保險(xiǎn)方式推動(dòng)長(zhǎng)期照顧服務(wù)轉(zhuǎn)型體系發(fā)展的德國(guó)、荷蘭、日本、韓國(guó)四國(guó)的先行經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出其共性特征和發(fā)展趨勢(shì)對(duì)于我國(guó)進(jìn)一步推動(dòng)長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系的構(gòu)建與完善可謂至關(guān)重要。筆者發(fā)現(xiàn)，“在地老化”(Aging in Place)已經(jīng)成為此四國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展的核心指導(dǎo)理念；同時(shí)，“社區(qū)化”與“在地老化”亦已為德國(guó)、日本、荷蘭與韓國(guó)四國(guó)在服務(wù)輸送維度中的共同之處。理念上，“在地老”化以減少機(jī)構(gòu)使用、增進(jìn)民眾留住在自己熟悉的社區(qū)與家庭為重點(diǎn)，它通過(guò)推行財(cái)務(wù)制度改革與服務(wù)體系發(fā)展等策略，達(dá)到既定目標(biāo)。“在地老化”的概念最早源自20世紀(jì)60年代的北歐。當(dāng)時(shí)入住長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)的被照顧者們對(duì)于機(jī)構(gòu)式照顧管理所形成的各種束縛、缺乏尊嚴(yán)與獨(dú)立自主及個(gè)人隱私的生活方式產(chǎn)生強(qiáng)烈不滿，從而產(chǎn)生回歸家庭、回歸社區(qū)的思潮。這一思潮在20世紀(jì)七八十年代達(dá)到最高峰，也一舉扭轉(zhuǎn)了歐洲國(guó)家決策者們過(guò)于注重發(fā)展機(jī)構(gòu)式照顧的思維，轉(zhuǎn)而加大對(duì)居家式照顧與社區(qū)式照顧的支持力度，積極致力于將照顧資源與服務(wù)輸送到社區(qū)與老人家中，讓更多的老人在人生的剩余時(shí)光能多留在自己的家中養(yǎng)老。總而言之，“在地老化”強(qiáng)調(diào)老化是人生常態(tài)，是人生成長(zhǎng)過(guò)程中的一個(gè)階段，既然是人生的過(guò)程，就應(yīng)讓老化在原來(lái)的生長(zhǎng)環(huán)境中進(jìn)展，不應(yīng)因身體老化就非離開其熟悉的生活環(huán)境不可。[23]在實(shí)踐中亦是如此，以德國(guó)為例，自1995年1月1日正式實(shí)施長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的20年以來(lái)，其《長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)法》規(guī)劃的基本原則可以歸結(jié)為如下四點(diǎn)：獨(dú)立自決原則、居家照護(hù)優(yōu)先原則、預(yù)防與醫(yī)學(xué)復(fù)健優(yōu)先原則、照護(hù)共同責(zé)任原則。[24]而各種專業(yè)或志愿人力的投入，以及眷屬、鄰舍和自助團(tuán)體的支持，也可使照護(hù)的提供更為全面，形成社會(huì)整體的責(zé)任。就此，筆者認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的過(guò)程也應(yīng)當(dāng)成為“社區(qū)化”與“在地老化”理念的傳播過(guò)程，在照顧模式的選擇上，我國(guó)應(yīng)大力發(fā)展居家照顧與社區(qū)照顧。

基于分配內(nèi)容的視角，現(xiàn)金給付容易使女性淪為廉價(jià)的家庭勞動(dòng)力已經(jīng)成為國(guó)際共識(shí)。然而，“從荷蘭、德國(guó)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，照顧服務(wù)不全然由家中女性負(fù)責(zé)，然而基于家事勞動(dòng)有酬的概念，提供照顧者現(xiàn)金給付，滿足被保險(xiǎn)人選擇的自由，也同時(shí)有利發(fā)展多元性、符合各樣需求的服務(wù)、長(zhǎng)照產(chǎn)業(yè)，良性循環(huán)下讓被保險(xiǎn)人充分可選擇自己所需的服務(wù)。相對(duì)的多元性還包括提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)、利益團(tuán)體。”[16]37因此，如何在保障女性照顧者權(quán)益的同時(shí)又給予被保險(xiǎn)人彈性選擇的權(quán)利，非常值得我們?cè)陂L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作中進(jìn)一步去觀察、思考。

就服務(wù)輸送的維度，德國(guó)、日本、荷蘭、韓國(guó)四國(guó)長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系轉(zhuǎn)型發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的共同之處在于：首先，在長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度啟動(dòng)之前必須構(gòu)建好長(zhǎng)期照顧服務(wù)網(wǎng)。系統(tǒng)回溯德國(guó)、日本、荷蘭與韓國(guó)構(gòu)建、完善長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的歷程可以發(fā)現(xiàn)，為避免陷入有保險(xiǎn)無(wú)服務(wù)的窘境，此四國(guó)均高度重視長(zhǎng)期照顧服務(wù)網(wǎng)的構(gòu)建。特別是回溯同處于東亞地區(qū)的日本與韓國(guó)開辦長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)的準(zhǔn)備歷程，對(duì)我國(guó)而言可以直觀獲取的啟示之一是：一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)在頒行長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度之前，必須充分了解本國(guó)或本地區(qū)內(nèi)部服務(wù)資源及服務(wù)人力的分布情況。所謂未雨綢繆，方能處亂不驚。基于人口老齡化、少子女化與人口流動(dòng)的現(xiàn)實(shí)，對(duì)于我國(guó)長(zhǎng)期照顧服務(wù)資源及人力資源配置不足的區(qū)域，特別是廣大的中西部地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)應(yīng)該采取一整套配套措施，促進(jìn)這些區(qū)域長(zhǎng)期照顧服務(wù)資源的成長(zhǎng)開發(fā)，以確保在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開辦時(shí)，能做到各方面資源供給充足，否則容易陷入包括長(zhǎng)期照顧人力資源在內(nèi)的長(zhǎng)期照顧服務(wù)資源供給不足的困境。其次，必須重視并大力支持非正式照顧系統(tǒng)的作用。在人口老齡化的背景下，隨著婦女就業(yè)率的不斷攀升，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的家庭結(jié)構(gòu)亦隨之發(fā)生變化，相應(yīng)的，由于家庭照顧人力的日趨短缺，長(zhǎng)期照顧需求已經(jīng)演化成為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。正源于此，對(duì)于家庭照顧者的社會(huì)支持政策自20個(gè)世紀(jì)80年代起日漸受到重視。同樣的，在“在地老化”理念的指引下，以社會(huì)保險(xiǎn)制度推進(jìn)長(zhǎng)期照顧制度與服務(wù)體系轉(zhuǎn)型的德國(guó)、日本、荷蘭與韓國(guó)均積極推行支持家庭照顧等非正式照顧系統(tǒng)的策略，以減輕國(guó)家財(cái)政的負(fù)擔(dān)。實(shí)踐中，四國(guó)均高度重視對(duì)家庭提供全方位支持，以維系家庭持續(xù)提供居家照顧服務(wù)的功能。以德國(guó)為例，由前文可知德國(guó)現(xiàn)行的長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)政策以提供居家服務(wù)為主，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人的失能狀況異常嚴(yán)重，確實(shí)無(wú)法再留在家中接受長(zhǎng)期照顧時(shí)，入駐機(jī)構(gòu)式照顧的請(qǐng)求才有可能獲批。在制度設(shè)計(jì)上，德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)為了使德國(guó)民眾能優(yōu)先選擇居家服務(wù)，為被保險(xiǎn)人的家屬與親友提供了現(xiàn)金給付以作為家屬與親友在家中開展長(zhǎng)期照顧服務(wù)的報(bào)酬。此外，為了使家庭照顧者這一既沒有正式工作又因?qū)Ｗ⒂谌粘Ｕ兆o(hù)而身心疲憊的弱勢(shì)群體在未來(lái)退休時(shí)獲得申領(lǐng)年金的資格，德國(guó)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度規(guī)定為每周超過(guò)14小時(shí)從事居家長(zhǎng)期照顧服務(wù)的家屬與親友支付年金保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)。因此，我們應(yīng)當(dāng)利用好國(guó)人注重家庭觀念的優(yōu)勢(shì)，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)推行的過(guò)程中要讓家庭起照顧的基礎(chǔ)作用，大力支持非正式照顧系統(tǒng)，特別是要鼓勵(lì)護(hù)理保障對(duì)象的親屬、鄰居和社會(huì)志愿者提供護(hù)理服務(wù)。

就資金籌付的維度而言，德國(guó)、日本、荷蘭與韓國(guó)均采取社會(huì)保險(xiǎn)制來(lái)推動(dòng)各自長(zhǎng)期照顧服務(wù)體系的轉(zhuǎn)型發(fā)展，這也是本文研究的邏輯起點(diǎn)。但德國(guó)、日本、荷蘭與韓國(guó)的經(jīng)驗(yàn)亦表明，此四國(guó)在規(guī)劃各自長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度之初均有宏大的理想與愿景，但在人口老齡化不斷加劇、長(zhǎng)期照顧服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)的背景下，隨著制度的深入實(shí)施，沉重的財(cái)務(wù)壓力使這些國(guó)家紛紛“以削減給付項(xiàng)目、提高申請(qǐng)門檻、加強(qiáng)個(gè)人或家庭的照護(hù)責(zé)任等方式來(lái)減輕長(zhǎng)照保險(xiǎn)在財(cái)務(wù)上的壓力”[5]61。那么，如果規(guī)劃不當(dāng)或者對(duì)長(zhǎng)期照顧的需求、費(fèi)用、供給數(shù)量的精算失準(zhǔn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在國(guó)家層面正式實(shí)施之后，由于人口快速高齡化的壓力我國(guó)也將背負(fù)上沉重的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。因此，借鑒四國(guó)的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，對(duì)于如何在資金籌付的維度上做到可持續(xù)發(fā)展是試點(diǎn)中長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行穩(wěn)健與否的最重要條件。

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[責(zé)任編輯：郭艷云]

International Experience of Promoting Transformation of Long-term Care Service through Social Insurance System: Also on Enlightenment for China

SHEN Jun-bin

(Department of Sociology and Culture, Fujian Provincial Party School, Fuzhou 350001, Fujian, China)

Germany, Japan, Holland and Korea are typical countries who promote the transformation and development of long-term care system and service system through social insurance system. Under the social insurance system, the long term care insurance system models in these four countries have typical characteristics of scientific rigor, flexibility and diversity, appropriate force, mixture and compromise. Based on the analysis framework of social welfare policy, the decision background, transition course and present development situation of transformation from the long-term care system design to long-term care insurance system in Germany, Japan, Netherlands and Korea have great experience value and significance. The pilot work of long term care insurance in China can get double revelation from the “personality characteristics” and “common features” of the four countries’ long-term care service systems under the social insurance system.

social insurance; long-term care; long-term care insurance

2016-10-13

全國(guó)老齡辦政策理論研究課題(QLB2016A007)；福建省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目(FJ2015B115)

沈君彬(1977-)，男，福建連城人，中共福建省委黨校社會(huì)與文化學(xué)教研部副教授，博士；福建師范大學(xué)地理科學(xué)學(xué)院博士后。

D669.6;F840.61

A

1674-3199(2017)01-0107-14