血清甲狀旁腺激素水平與3～5期慢性腎臟病患者左室肥厚的相關性

常 歡， 高小芳， 張亞璞， 陳 航， 郭 莉， 李建東

(1.河北大學， 河北 保定 071000； 2.河北大學附屬醫院 腎內科， 河北 保定 071000)

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血清甲狀旁腺激素水平與3～5期慢性腎臟病患者左室肥厚的相關性

常 歡1， 高小芳1， 張亞璞1， 陳 航2*， 郭 莉2， 李建東2

(1.河北大學， 河北 保定 071000； 2.河北大學附屬醫院 腎內科， 河北 保定 071000)

目的： 探討血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平與3～5期慢性腎臟病(CKD)患者左室肥厚(LVH)的相關性。方法： 將60例首診未行血液透析的患者按CKD的3、4、5期分為A、B、C組，超聲心動圖測量其射血分數(EF)、左室舒張末期內徑(LVDd)、左室收縮末期內徑(LVDs)、室間隔厚度(IVST)及左室后壁厚度(LVPTW)，計算左室心肌重量指數(LVMI)；患者入院時抽取空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀測定血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及鈣(Ca2+)、磷(P)濃度，采用血細胞分析儀測定血紅蛋白(HGB)、紅細胞比容(HCT)，采用電化學發光分析法測定血清iPTH水平；采用Spearman對血液學指標與LVMI、血清 iPTH與心功能指標的相關進行分析。結果： 3組CDK患者Scr、BUN、血清P、iPTH、LVDd、LVDs、IVST、LVPTW及LVMI隨CDK分期的增加而升高，血清Ca2+、HGB、HCT及EF隨CDK分期的增加而降低，Scr、BUN、iPTH、LVDd 、LVMI及EF在3組間兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)，血清P、血清Ca2+、HGB、HCT、LVDs、LVPTW及IVST在3～4期CKD組與CKD5期組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；Spearman結果顯示，患者血清Scr、BUN及P與LVMI呈正相關(r=0.638、0.600、0.499，P<0.01)，HGB與LVMI和HCT呈負相關(r=-0.583、-0.598，P<0.01)，血清Ca與LVMI無相關性(r=-0.347，P>0.01)；血清iPTH水平與LVDd、LVDs及LVMI呈正相關(r=0.642、0.548、0.577，P<0.01)，與IVST、LVPTW無相關性(r=0.014、0.052，P均>0.01)，與EF呈負相關(r=-0.604，P<0.01)。結論： 3～5期CKD患者都可能發生左室肥厚，iPTH水平可能是影響左室結構的重要因素。

慢性腎臟病； 甲狀旁腺激素； 左室肥厚； 心肌重量指數； 繼發性甲狀旁腺功能亢進

近年來慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患病率有明顯上升趨勢，目前我國CKD的患病率為10.8%[1]。心血管病變是CKD患者常見的并發癥和主要死因，尤其進入終末期腎臟病階段，患者心血管事件及動脈粥樣硬化性心血管病的發生比普通人群升高15～20倍，死亡率也增高，占尿毒癥死因的45%～60%[1-2]。繼發性甲狀旁腺功能亢進患者血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平的升高可導致患者骨骼的嚴重損害，同時出現不同程度的皮膚瘙癢、軟組織異位鈣化、周圍神經病變及肌肉萎縮[3-4]。本研究通過測定3～5期CKD患者射血分數(EF)、左室舒張末期內徑(LVDd)、左室收縮末期內徑(LVDs)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPTW)，計算左室心肌重量指數(LVMI)，同時測定血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及鈣(Ca2+)、磷(P)及iPTH水平和血紅蛋白(HGB)、紅細胞比容(HCT)，分析血清iPTH水平與左室肥厚指標的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年10月住院治療的3～5期CKD期患者各20例，所有對象均為CKD首診，未行血液透析治療，男31例，女29例，24～79歲，平均(50.61±13.10)歲；慢性腎小球腎炎38例，糖尿病腎病15例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎2例，乙肝相關性腎損害1例，原因不明2例。排除急、慢性心血管、先天性心臟病、主動脈瓣狹窄患者，排除惡性高血壓難以控制患者，排除慢性阻塞性肺疾病患者及其他異常物質沉積和遺傳代謝性疾病引起的心肌肥厚患者。根據美國腎臟基金會制定的指南[1，5]將患者分為CKD3期組、CKD4期組及CKD5期組，分期以腎小球濾過率(GRF)為標準，CKD 3期GRF 30～59 mL/(min·1.73 m2)， CKD4期GRF 15～29 mL/(min·1.73 m2)，CKD 5期GRF<15 mL/(min·1.73 m2)為。3組CDK患者性別比、年齡、收縮壓、舒張壓、身高、體重等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組CDK患者性別比、年齡、收縮壓、 舒張壓、身高、體重比較Tab.1 Comparison of sex ratio, age, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, height and weight between the 3 groups of CDK patients

1.2 方法

1.2.1 心功能指標測定及LVM計算 采用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀行超聲心動圖檢查，探頭頻率為2～4 MHz，測定患者EF、LVDd、LVDs、IVST及LVPTW，計算左室心肌重量指數(LVMI)[6-7]。LVMI=左室心肌重量(LVM)/體表面積(BSA)，LVM=1.04×[(LVDd﹢IVST﹢LVPTW)3-LVDd3]-13.6，BSA=0.006 1×身高(cm)﹢0.012 8×體重(kg)-0.152 9；男性LVMI>125 g/m2，女性LVMI>110 g/m2診斷為左室肥厚。

1.2.2 血液學指標 3組患者均于入院時抽取清晨空腹靜脈血測定血清Scr、BUN、Ca2+、P及iPTH水平和全血HGB及HCT采用西斯美康全自動生化分析儀測定血清Scr、BUN、Ca2+、P含量，貝克曼血細胞分析儀測定全血的HGB及HCT，電化學發光分析法測定血清iPTH水平。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 Scr、BUN、Ca2+、P及iPTH、HGB及HCT水平

3組CDK患者Scr、BUN、P及iPTH水平隨CDK分期的增加而升高，Scr、BUN、及iPTH水平在3組患者間兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)，CKD3期組、CKD4期組患者的血清P水平低于CKD5期，差異有統計學意義(P<0.05)； Ca2+、HGB及HCT水平隨CDK分期的增加而降低，僅在3～4期CKD組與CKD5期組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 EF、LVDd、LVDs、IVST、LVPTW及LVMI

3組CDK患者EF隨CDK分期的增加而降低，兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)；LVDd、LVDs、IVST及LVPTW及LVMI隨CDK分期的增加而升高，僅LVDd 及LVMI在3組間兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)，CKD3期組、CKD4期組的LVDs、LVPTW及IVS與CKD5期比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組CKD患者Scr、BUN、Ca2+、P及iPTH、 HGB及HCT水平Tab.2 Scr, BUN, Ca2+, P, HGB, HCT and iPTH levels in 3 groups of patients with CKD

(1)與CKD3期組比較，P<0.05；(2)與CKD4期組比較，P<0.05

表3 3組CKD患者EF、LVDd、LVDs、IVST、 LVPTW及LVMI比較Tab.3 Comparison of EF, LVDd, LVDs, IVST, LVPTW and LVMI in 3 groups of patients with CKD

(1)與CKD3期組比較，P<0.05；(2)與CKD4期組比較，P<0.05

2.3Spearman相關分析

Spearman分析結果顯示，患者血清Scr、BUN及P與LVMI呈正相關(r=0.638、0.600、0.499，P<0.01)，HGB與LVMI和HCT呈負相關(r=-0.583、-0.598，P<0.01)，血清Ca2+與LVMI無相關性(r=-0.347，P>0.01)。血清iPTH水平與LVDd、LVDs及LVMI呈正相關(r=0.642、0.548、0.577，P<0.01)，與IVST、LVPTW無相關性(r=0.014、0.052，P>0.01)，與EF呈負相關(r=-0.604，P<0.01)。

3 討論

心血管疾病(CVD)是影響CKD患者預后的主要因素[1]。根據歐美國家文獻統計，終末期腎臟病和接受腎移植患者的CVD死亡率占其總死亡率的40%～45%[8-9]。在我國也是致死的首要原因[10]。CKD患者高血壓、小動脈硬化及主動脈硬化、細胞外液容量增加、貧血等均可增加患者左心室壓力負荷這些因素長期相互作用，可使左心室心肌細胞發生肥大，臨床上主要表現為左室肥厚(LVH)[2，11]。有研究發現PTH通過甲狀旁腺素相關蛋白受體作用于心肌細胞而導致細胞內Ca離子濃度升高，激活蛋白激酶C，引起代謝異常及心肌肥大[12]。也有學者發現PTH可引起血管緊張素Ⅱ升高，誘導多種原癌基因在心肌細胞高表達，進而導致心肌細胞與間質細胞肥大、增生及纖維化[13]。

CKD早期患者CVD的發生率呈逐漸升高趨勢[14]。本文研究發現，15%的CKD3期患者出現LVH，到CKD5期明顯增多，LVH患者高達85%，與上述文獻相符。本研究還發現所有CKD患者EF呈下降趨勢，但CKD5期患者表現較為顯著，CKD3-4期下降趨勢不明顯；隨著CKD的進展，HGB、HCT逐漸降低、血P水平逐漸升高，CKD5期患者出現顯著的貧血及高磷血癥，CKD3期與CKD4期之間雖有變化，但差異無統計學意義，可能與本文研究樣本量小、單中心等有關。現已證實，貧血、細胞外液容量增加、透析方式、蛋白尿、炎癥與營養不良、氧化應激、高同型半胱氨酸血癥、鈣磷代謝紊亂及促凝血因子等是引起CVD的非傳統危險因素[2]。本研究的結果還顯示，Scr、BUN、P與LVMI呈正相關，HGB、HCT與LVMI呈負相關。與上述觀點相符。同時，本研究iPTH與LVDd、LVDs、LVMI呈正相關，與EF呈負相關，提示iPTH可能是左室肥厚相關危險因素之一。

綜上，CKD患者在CKD3期即可出現左室肥厚，iPTH水平與左室肥厚密切相關，是影響左室結構的重要因素之一，臨床工作中應重視CKD早期非透析患者心臟指標的檢測，積極尋找導致LVH的原因，同時檢測iPTH水平，根據iPTH水平進行早期干預，積極調節鈣磷代謝、糾正代謝性酸中毒及貧血等，避免繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)的發生，預防CKD患者心血管并發癥的發生，降低死亡率。

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(2016-11-01收稿，2016-12-03修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 劉 華

Correlation between Serum Parathyroid Hormone and Left Ventricular Hypertrophy in Patients with Stage 3～5 Chronic Kidney Disease

CHANG Huan1, GAO Xiaofang1, ZHANG Yapu1, CHEN Hang2, GUO Li2, LI Jiandong2

(1.HebeiUniversity,Baoding071000,Hebei,China; 2.DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofHebeiUniversity,Baoding071000,Hebei,China)

Objective: To investigate the correlation between serum parathyroid hormone and left ventricular hypertrophy in patients with chronic kidney disease stage 3～5. Methods： 60 cases of patients with CKD who didn't undergo hemodialysis in first diagnosis were divided into A, B, and C group according to pathological stage 3, 4 and 5, respectively. Echocardiography was used to measure ejection fraction (EF), left ventricular end diastolic diameter (LVDd), left ventricular end systolic diameter (LVDs), interventricular septal thickness (IVST) and left ventricular posterior wall thickness (LVPTW), and the left ventricular mass index (LVMI) was calculated. Patients' fasting venous blood was collected in admission to hospital. The automatic biochemical analyzer was adopted to detect serum creatinine(Scr), urea nitrogen (BUN), calcium (Ca2+) concentration and phosphorus(P) concentration. The blood cell analyzer was adopted to detect hemoglobin(HGB), hematocrit (HCT) and optical analysis of electrochemistry was adopted to detect serum iPTH level. Spearman was used to analyze the correlation between hematological parameters and LVMI, serum iPTH and cardiac function indexes. Results： The Scr, BUN, serum P, iPTH, LVDd, LVDs, IVST, LVPTW and LVMI increased with CDK staging increased while serum calcium (Ca2+) HGB, HCT and EF decreased with CDK staging increased in the three groups. There were statistically significant differences in Scr, BUN, iPTH, LVDd, LVMI and EF between the three groups (P<0.05). There were statistically significant differences in serum P, serum Ca2+, HGB, HCT, LVDS, LVPTW and IVST between and CKD 3～4 stage and CKD stage 5 (P<0.05). Spearman results showed that Scr, BUN and P were positively correlated with LVMI (r=0.638, 0.600, 0.499,P<0.01), HGB was negatively correlated with LVMI and HCT (r=-0.583,-0.598,P<0.01), and there was no correlation between serum Ca2+and LVMI (r=-0.347,P>0.01). Serum iPTH levels were positively correlated with LVMI, LVDd and LVDs (r=0.642, 0.548, 0.577,P<0.01), not correlated with IVST, LVPTW (r=0.014, 0.052,P>0.01), and negatively correlated with EF(r=-0.604 ,P<0.01). Conclusion： Left ventricular hypertrophy may occur in patients with CKD stage 3～5, and the iPTH level may be an important factor affecting the left ventricular structure.

chronic kidney disease; parathyroid hormone; left ventricular hypertrophy; cardiac ponderal index; secondary hyperparathyroidism

時間：2016-12-15

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161215.1534.023.html

R692.5

A

1000-2707(2016)12-1478-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.12.026

*通信作者 E-mail:chenhang65@sina.com