膽囊穿刺置管引流術(shù)在老年急性膽囊炎手術(shù)高危患者治療中的應(yīng)用

李 凱 許光中 朱 斌 王慧宇 張能維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100038)

膽囊穿刺置管引流術(shù)在老年急性膽囊炎手術(shù)高危患者治療中的應(yīng)用

李 凱 許光中 朱 斌 王慧宇 張能維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100038)

目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGBD)在老年急性膽囊炎(AC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)高危患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析行超聲引導(dǎo)下PTGBD治療的32例老年AC患者的臨床資料。年齡65～98歲，平均79.38歲；均合并其他臟器病變，ASA Ⅲ級(jí)6例(18.8%)，Ⅳ級(jí)26例(81.2%)。結(jié)果 32例患者均順利成功置管引流，無(wú)出血、膽漏及膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥。術(shù)后所有患者均逐漸好轉(zhuǎn)，體溫下降，腹痛及腹部體征緩解，血白細(xì)胞下降。術(shù)后1 d復(fù)查，體溫從術(shù)前的(39.32±0.62)℃降至術(shù)后的(37.63±0.37)℃(P<0.001)；白細(xì)胞從術(shù)前的(15.16±2.74)×109/L,降至(10.34±1.80)×109/L(P<0.001)。無(wú)死亡病例。本組病例膽囊炎癥控制后予以?shī)A閉引流管1～3個(gè)月后拔除(導(dǎo)管自行脫出3例，未行特殊處理)。3例有手術(shù)禁忌的結(jié)石性AC患者拔除引流管后AC再次發(fā)作，予以再次穿刺置管后病情好轉(zhuǎn)。7例行擇期LC，手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利。結(jié)論 PTGBD可作為老年AC手術(shù)高?；颊叩目煽窟x擇，既可為患者渡過(guò)急性期擇期行LC提供手術(shù)時(shí)機(jī)；也可作為有手術(shù)禁忌AC患者的最終治療。

急性膽囊炎；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

急性膽囊炎(AC)是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，50%～70%的患者發(fā)生在老年人〔1〕。AC一般患者的病死率為2.8%；但80歲以上患者病死率可上升至11.4%〔1，2〕。膽囊切除術(shù)是AC最有效、徹底的治療方法，一般患者的手術(shù)死亡率為5%；但老年人或危重AC患者手術(shù)死亡率可達(dá)14%～30%〔1〕。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)明顯降低手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，目前已幾乎取代開(kāi)腹膽囊切除術(shù)成為AC的標(biāo)準(zhǔn)治療。一些AC患者，特別是重度AC、年老體弱或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的危重患者，手術(shù)耐受性極差，不能耐受手術(shù)和(或)麻醉，部分屬于手術(shù)禁忌患者，對(duì)此類患者無(wú)論是手術(shù)或是藥物常規(guī)保守治療，均難以在療效與安全性之間取得平衡，并發(fā)癥及病死率較高。對(duì)這些膽囊切除手術(shù)高?；颊撸谐曇龑?dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGBD)，?？扇〉幂^好的療效〔3～5〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 北京世紀(jì)壇醫(yī)院2011年3月至2014年10月收治的32例AC患者，男19例，女13例；年齡65～98歲，平均79.38歲；結(jié)石性AC 27例，無(wú)石性AC 5例；發(fā)病至行膽囊穿刺置管引流術(shù)的時(shí)間1～17 d，平均5.47 d。按照2013東京指南(TG13)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)，根據(jù)癥狀和體征、全身反應(yīng)及影像學(xué)檢查(至少各有1項(xiàng)為陽(yáng)性)診斷AC〔6,7〕。所有病例為L(zhǎng)C手術(shù)高?；颊咔液喜⑵渌鞴傧到y(tǒng)疾病或藥物保守治療失敗。32例中合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸功能不全10例，肝硬化伴少量腹水及輕度凝血功能異常4例，高血壓伴腦梗死7例，慢性腎炎伴腎功能不全2例，心功能不全6例,近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死3例。按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級(jí)6例(18.8%)，Ⅳ級(jí)26例(81.2%)。

1.2 治療方法 PTGBD:患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下確定膽囊穿刺部位，皮膚穿刺點(diǎn)定位于膽囊底部體表投影區(qū)(右側(cè)腋中線第8或9肋間)，以2%利多卡因局部麻醉后，先用0.17 cm×13.3 cm深靜脈套管針，經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入皮內(nèi)，然后穿刺針通過(guò)肝組織在膽囊床上、中1/3處穿刺進(jìn)入膽囊，拔出針芯抽出膿性膽汁，然后插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針。沿導(dǎo)絲將5F～8F深靜脈導(dǎo)管置入膽囊內(nèi)4～6 cm，拔出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管于皮膚，接無(wú)菌袋持續(xù)引流,體溫正常，腹部體征消失后，帶管出院。引流不暢時(shí)可用5～10 ml生理鹽水沖洗，發(fā)現(xiàn)脫管脫出或引流不暢(經(jīng)反復(fù)沖洗后仍欠通暢)，且患者炎癥未控制者可再次置管引流。

圍術(shù)期綜合治療包括應(yīng)用廣譜抗生素、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及凝血功能障礙，處理心肺疾病等伴隨疾病。

1.3 癥狀改善標(biāo)準(zhǔn) 臨床成功定義為PTGBD后膿毒癥的改善，包括體溫低于37.5℃ 和(或)血白細(xì)胞低于PTGBD前的25%，或在PTGBD 72 h內(nèi)血白細(xì)胞低于10 000/mm3〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組32例AC患者均順利完成膽囊穿刺置管引流，穿刺置管技術(shù)成功率100%，無(wú)出血、膽漏及膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。引流6～14〔平均(8.5±1.2)〕d后，膽汁逐漸變?yōu)榻瘘S色。所有患者膽囊穿刺置管引流后，體溫從術(shù)前的(39.32±0.62)℃,降至術(shù)后1 d的(37.63±0.37)℃(P<0.001)。腹痛緩解，腹部體征好轉(zhuǎn)。白細(xì)胞從術(shù)前的(15.16±2.74)×109/L,降至術(shù)后1 d的(10.34±1.80)×109/L(P<0.001)，膽囊炎癥狀得到控制。膽囊穿刺置管引流臨床成功率100%。無(wú)死亡病例。本組病例膽囊炎癥控制后予以?shī)A閉引流管1～3個(gè)月后拔除(其中導(dǎo)管自行脫出3例，未行特殊處理)。6例患者夾閉引流管后再次出現(xiàn)腹痛，予以重新開(kāi)放引流管后好轉(zhuǎn)。3例(均為結(jié)石性AC)有手術(shù)禁忌患者拔除引流管后AC再次發(fā)作，予以再次穿刺置管后病情好轉(zhuǎn)。7例行擇期LC，手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利。

3 討 論

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，AC老年患者越來(lái)越多。對(duì)老年AC，特別是中、重度AC等LC高危患者，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高。ASA Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者行LC時(shí)，術(shù)后全身及局部并發(fā)癥的發(fā)生率均較ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)患者明顯升高；急診手術(shù)及高齡等也是LC的危險(xiǎn)因素〔8，9〕。對(duì)LC高?；颊?，僅僅行單純內(nèi)科保守治療，效果常不理想，保守治療失敗后可能加速器官功能衰竭。既往的選擇多為開(kāi)腹膽囊造瘺術(shù)，但對(duì)高齡、合并一種或多種嚴(yán)重疾病、日?；顒?dòng)受到明顯限制及一般情況差的患者，尤其是術(shù)前合并有心、腦、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病時(shí)，即使行膽囊造瘺術(shù)，仍有很大的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛，抑制呼吸，增加了患者呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)等。

自從1979年Elyaderani等〔10，11〕將B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)用于黃疸患者，PTGBD已廣泛用于AC手術(shù)高?；颊?，且獲得較好療效。PTGBD 操作簡(jiǎn)單、安全，創(chuàng)傷小，只需局部麻醉，甚至可在床旁完成，在超聲引導(dǎo)下，操作熟練者基本可以一次完成，技術(shù)成功率可達(dá)90%～100%，而且穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低〔12，13〕；對(duì)患者全身情況要求低，尤其適合有手術(shù)禁忌或手術(shù)高?；颊摺?3〕；效果肯定，尤其在非藥物保守治療失敗時(shí)，能有效膽囊減壓及控制膿毒癥，對(duì)結(jié)石性及無(wú)石性AC均有效，臨床成功率可達(dá)61%～100%〔12，13〕，甚至可用于部分膽囊壞疽穿孔的患者，既可以作為擇期LC的過(guò)渡治療；對(duì)有手術(shù)禁忌證的患者也可作為AC的最終治療，PTGBD后無(wú)石性或結(jié)石性AC組AC復(fù)發(fā)率均較低，且兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即使是結(jié)石性AC，也可不行擇期LC〔14～17〕。TG13 建議對(duì)不適合手術(shù)的AC行PTGBD(1級(jí)推薦強(qiáng)度,B級(jí)證據(jù)等級(jí))〔3〕。所以我們對(duì)本組老年LC手術(shù)高危患者及保守治療效果不佳的患者行簡(jiǎn)單易行的PTGBD，避免了麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)及臨床成功率均達(dá)到100%。對(duì)7例有手術(shù)條件者擇期行LC，對(duì)25例無(wú)手術(shù)條件者進(jìn)行隨訪，3例(3/32，9.3%)結(jié)石性AC患者PTGBD拔管后，患者膽囊炎再次發(fā)作，予以再次穿刺置管后病情好轉(zhuǎn)；余患者拔管后，隨訪期內(nèi)未見(jiàn)膽囊炎癥狀復(fù)發(fā)。雖然本組PTGBD患者成功率高，效果良好，但例數(shù)太少，可能還沒(méi)遇到嚴(yán)重的并發(fā)癥或PTGBD失敗的病例。PTGBD在老年AC手術(shù)高?；颊咧委熤械膽?yīng)用有待進(jìn)一步研究。

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〔2016-11-23修回〕

(編輯 李相軍)

北京市醫(yī)院管理局揚(yáng)帆重點(diǎn)課題資助(ZYLX20512)；北京市科委課題資助(Z131100004013037)

朱 斌(1962-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事膽道疾病研究。

李 凱(1976-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事膽道疾病研究。

R657.41

A

1005-9202(2017)10-2485-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.062