連續性腎臟替代治療非計劃性下機的影響因素及防范策略

馬雅琳 陳 思 史媛媛 陳 雪 馬新利 吳淑華

(吉林大學第二醫院，吉林 長春 130000)

連續性腎臟替代治療非計劃性下機的影響因素及防范策略

馬雅琳 陳 思 史媛媛 陳 雪 馬新利 吳淑華

(吉林大學第二醫院，吉林 長春 130000)

腎臟替代治療

連續性腎臟替代治療(CRRT)是指體外血液凈化治療技術中的一組旨在替代功能受損的腎臟每天24 h或接近24 h連續進行血液凈化〔1〕。該技術在治療過程中保持較穩定的血流動力學，連續、緩慢和等滲性清除液體和溶質，維護機體內環境的穩態〔2〕。隨著CRRT技術日益發展，其臨床應用更加廣泛，現已成為救治危重患者的重要生命支持手段〔3〕。但是由于CRRT技術的專業性、操作的復雜性及各種影響因素間的相互作用，非計劃性下機已是臨床實施CRRT過程中遇到的共性問題〔4，5〕。其不僅延誤治療時機影響患者的治療效果，增加患者的血液丟失和經濟負擔，同時也增加了護理人員的工作量和醫療資源的浪費。因此，為降低CRRT非計劃性下機的發生，保證CRRT治療的安全性和連續性，本文對CRRT非計劃性下機發生的影響因素及防范策略進行綜述。

1 CRRT非計劃性下機的定義及發生

國外學者多以濾器的更換為變量進行界定，Mottes等〔6〕認為CRRT計劃性下機是指濾器使用時間超過保質期或達到治療目標而終止的治療。CRRT非計劃性下機又分為病情相關性和非病情相關性。由于病情的變化(如病人心跳停止、外出檢查等)被迫停止的下機稱為病情相關性非計劃下機，而其他因素導致的被迫下機稱為非病情相關性非計劃性下機，但這些因素是可以防范的。國內學者多以治療時間和治療目標進行界定。張坤〔7〕將CRRT非計劃性下機界定為治療時間<24 h，且未能完成處方劑量(凈超濾量)。費素定等〔8〕將CRRT計劃性下機界定為對已完成透析治療目標(主要參數為患者脫水總量、血液鈉、鉀、鈣、酸、堿等的濃度、血尿素氮、血肌酐控制值)或達到透析計劃時間而中止的治療。對沒有完成透析治療目標或沒有達到透析計劃時間而中止治療的，界定為CRRT非計劃性下機。在臨床實施CRRT過程中常發生以下現象被迫下機：體外循環阻塞、動脈端壓力增高、管路中有較多空氣、機器頻繁報警不能得有效解除等。其中體外循環堵塞包括濾器凝血、靜脈壺凝血、濾管堵塞，在CRRT過程中其發生率高達67.6%～74.6%〔9〕。

2 CRRT非計劃下機發生的影響因素

2.1 患者因素 當患者自身血液呈高凝狀態時易發生CRRT非計劃下機現象〔10〕。如高血壓、高血脂及糖尿病患者本身血液黏稠凝血功能亢進。如發生創傷、嚴重感染、MODS、中毒時或手術后，內源性凝血系統被激活，血液呈高凝狀態。如患者制動臥床、使用呼吸機時，均可導致血流緩慢。患者配合程度欠佳，血管條件不理想均可增加CRRT非計劃下機的風險。

2.2 護理人員因素 在CRRT治療過程中，每個環節的護理操作都影響著CRRT的順利進行，因此護士的理論水平和實踐能力對CRRT非計劃下機的發生有直接影響〔11〕。臨床上常存在CRRT護士配比不足現象〔12〕，CRRT護士過重的工作壓力增大了CRRT非計劃下機的風險。

2.3 治療相關因素

2.3.1 CRRT治療模式 CRRT技術的工作原理主要包括對流(濾過)、彌散(透析)、吸附和超濾，以此延伸出多種治療模式。有實驗證實濾過模式比透析模式更易引發體外循環堵塞〔13〕。濾過模式比透析模式需要更大的跨膜壓，濾器膜表面“濃縮極化”現象明顯，影響濾器膜通透性，易發生濾器凝血。

2.3.2 置換液 在血液濾過時根據置換液補充途徑的不同分為前稀釋和后稀釋。前稀釋時濾器的使用時間比后稀釋時延長〔14〕，前稀釋時濾器內血液濃度、血小板、凝血因子及蛋白的濃度被稀釋，凝血風險降低。李密等〔15〕采用前后稀釋與單純后稀釋對比，認為前后稀釋既能達到治療效果又能使濾器使用時間延長。前后稀釋時前后液體的比例還需進一步論證。置換液的配方及劑量也對凝血有影響。

2.3.3 血流速度 血流速度是每分鐘血流量，由血泵旋轉的機械力量驅動產生，它可以影響CRRT治療的連續性〔16〕。血流速度緩慢可引起體外循環裝置的凝血。但血流速度過快使血液形成湍流，同時造成血流量不足引起血泵的過度抽吸可直接機械性激活血小板。因此應結合患者的整體情況制定合適的血流速度。

2.3.4 置管部位及導管類型 CRRT血管通路主要有3類：中心靜脈置管、動靜脈直接穿刺、動靜脈外瘺或內瘺。以臨時性中心靜脈置管最為常用，置管部位在頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。3種置管部位各有利弊，但對CRRT非計劃下機影響的研究中未達成共識。但有學者認為兩者之間不存在相關關系〔17〕。Kim等〔18〕將左、右側股靜脈進行比較，發現右側股靜脈置管濾器使用的時間長于左側。Hackbarth等〔19〕的研究認為頸內靜脈置管濾器使用時間長于鎖骨下靜脈和股靜脈置管。導管的內徑大小、材質等與CRRT治療的連續性有一定的相關性。有研究顯示導管的內徑越大濾器使用時間越長〔20〕。

2.3.5 濾器膜 濾器膜作為一種異體材料，在與血液接觸的過程中不可避免的發生凝血反應。濾器膜材料的生物相容性和抗凝性決定了對濾器使用時間的影響。目前臨床常采用生物相容性較高的合成膜，但由于其結構特點仍存在纖維內凝血、空氣不易排出等問題。為減少膜相關不良反應的發生，近年來不少學者致力于對原有膜材料進行改性或研發新型膜材料的研究。除此之外，膜面積也可影響到CRRT的連續進行，理論上，較大的有效膜面積更利于溶質及水分的清除〔21〕。

2.3.6 靜脈壺 靜脈壺具有防止空氣進入患者體內的重要作用，同時也是凝血的高發部位。因其結構的特殊性，血液在此處停滯、湍流、形成“氣-血”接觸面等促使凝血的發生，阻礙血液流動，形成高靜脈壓被迫下機。Bladwin等〔22〕曾嘗試肝素直接滴注靜脈壺抗凝、改變血液進入靜脈壺方式，但實驗結果均無顯著差異。理論上，可以通過調節靜脈壺中液面高度以預防“氣-液”接觸面和湍流的形成從而減少凝血的發生。因此尋找預防靜脈壺凝血標準化、規范化的操作方法，仍是護理人員研究的熱點。

2.3.7 抗凝方法 抗凝治療可以延緩體外循環裝置的凝血，降低CRRT非計劃下機的發生率〔23〕。目前的抗凝方式包括全身抗凝、局部抗凝，主要藥物有肝素、低分子肝素、枸櫞酸、阿加曲班、莫奈司他等。各種抗凝方法各有優劣，目前沒有一種非常理想的抗凝方法〔24〕。多篇文獻認為較肝素抗凝，枸櫞酸抗凝可使濾器使用時間延長，但缺乏多中心、大樣本的研究支持。

2.3.8 預沖 使用肝素鹽水預沖體外循環裝置可增加抗凝效果，嚴重出血患者慎用，可選擇生理鹽水進行預沖。但是預沖不充分時，濾器膜未充分濕化，血液與膜接觸的有效面積減少，增加治療時間，從而增大CRRT非計劃下機的風險。預沖過程中未排凈體外循環裝置的空氣，可造成CRRT治療過程中頻繁報警以致下機〔25〕。

3 防范策略

3.1 加強對護理人員的培訓 CRRT護士熟練掌握CRRT護理技術，及時準確的處理突發事件，可以減少CRRT非計劃下機的發生。國內外都非常重視對CRRT護士的培訓，逐漸增加了新的教學手段。Windt〔26〕嘗試的在線學習與實時培訓相結合的模式，Przybyl等〔27〕、Mencía等〔28〕應用的高仿真模擬技術，韓志雙等〔29〕開展的循證護理教育均提高了CRRT護士的理論水平、實踐能力及工作積極性。

3.2 應用有效的管理方法 孫云花等〔30〕應用PDCA循環對CRRT非計劃下機實施干預管理，結果顯示可以降低CRRT非計劃下機的發生率。Benfield等〔31〕將精益思想應用到CRRT的工作流程中，證實可以提高護理質量。Sanchez-Izquierdo-Riera等〔32〕應用失效模式與效應分析以提高CRRT治療的安全性，觀察組比對照組濾器的使用時間延長。Oh等〔33〕的研究顯示由1名ICU專家、2名專業醫師、兩名腎內科專家及5名CRRT專科護士組成的專業團隊可以較少更換濾器的次數，降低28 d、90 d的患者死亡率。

3.3 加強監測 在CRRT治療過程中，護士除監測患者的生命體征外還應加強機器的“生命體征”監測，及時識別引起CRRT非計劃下機的高危指標并給予有效的護理操作，對預防CRRT非計劃下機的發生有重要意義。

3.3.1 凝血監測 臨床上可通過肉眼監測體外循環裝置的凝血征象，如：血液顏色變暗、管路內血液出現分層、靜脈壺中存在凝血塊的泡沫、濾器顏色發暗或可見條紋等。通過測定活化凝血時間ACT、活化部分凝血酶時間APTT、全血部分凝血活酶時間WBPTT等目標值監測機體凝血狀態。苗曉云〔34〕應用血栓彈力圖監測患者凝血狀態，能更全面地反映凝血過程，使濾器使用時間延長。Fu等〔35〕構建的CRRT體外循環堵管預測積分模型，可以預測體外循環裝置堵管的風險，使操作者較好地把握治療過程中管路的運行狀況，給予及時恰當的應對處理。

3.3.2 壓力監測 嚴密監測動脈壓(PA)、靜脈壓(PV)、濾器前壓力(PBE)、廢液壓(EP)、濾過模式下跨膜壓(TMP)、透析模式下濾器壓力下降值(△P)等目標值的變化。壓力監測值是血流速度大小、導管通路通暢度及循環裝置凝血程度在機器上另一種形式的反應。CRRT護士應掌握每個壓力監測值代表的意義及變化的原因，定期查閱壓力變化圖，分析壓力變化趨勢，采取有效的護理干預措施。

3.4 減少空氣的產生 標準的護理操作可以減少體外循環裝置中空氣的產生。CRRT護士可以從以下方面預防：確保體外循環裝置的各部分連接緊密；預沖時要達到濾器膜的充分濕化，可輕拍濾器使纖維內的小氣泡排出；更換置換液時排凈空氣；及時發現靜脈壺中多余的氣體并抽出；治療過程中沖洗時注意減慢血流速度。

3.5 導管的維護 良好的血管通路是順利實施CRRT的先決條件，導管的通暢與否直接影響血流量的大小，因此CRRT護士應在工作中注意導管的維護和管理。

在接通管路前應先進行導管評估。除評估導管的位置、使用時間、置管處皮膚情況外要加強導管流量的評估。具體方法為：打開肝素帽，消毒，抽出封管液觀察，確保管腔內無殘留血栓后，用20 ml無菌注射器抽吸導管，若6 s內血液能充滿注射器證明導管血流量能夠達到200 ml/min，可以連接管路進行下一步操作〔36〕。在治療過程中注意患者的精神狀態和體位變化，防止導管貼壁、折疊、滑脫等情況的發生。躁動的患者可給予鎮靜、約束等。

治療結束后可采用正壓脈沖式封管，但根據患者的病情選擇合適的封管液，目前臨床常用的封管液有肝素鹽水封管液，枸櫞酸封管液，肝素尿激酶混合封管液。封管過程中應動作迅速嚴防空氣進入導管引起空氣血栓。

3.6 及時解除報警 當危機情況發生時，CRRT機器的報警系統啟動向CRRT護士發出緊急信號，但報警也會導致血泵停止轉動。當停轉時間超過3 min時可發生不可逆轉的血液凝聚〔37〕，CRRT護士應及時正確的解除報警。樊蓉等〔38〕建立了“P-A-C-E”流程并配備報警處理圖解，即從患者、血管通路、循環、設備等方面依次進行檢查處理，減少了停轉的時間。

綜上，影響CRRT非計劃下機的因素很多，各因素之間又相互作用，給CRRT護士增加了工作難度。但是CRRT護士通過加強認識，采取有效的防范措施，可以明顯減少CRRT非計劃下機發生率。因此CRRT護士不但要有扎實的理論基礎以及豐富的實踐經驗，還要多吸取經驗，多參閱國內外文獻不斷增長相關知識。CRRT的護理研究中仍存在缺乏循證依據的盲點，如沖洗時生理鹽水的最佳用量和頻率，靜脈壺中液面最佳控制高度等，今后應加強進一步的研究。

1 Dirkes S,Hodge K.Continuous renal replacement therapy in the adult intensive care unit:history and current trends〔J〕.Crit Care Nurse,2007;27(2):61-80.

2 Ronco C,Cruz D,Bellomo R.Continuous renal replacement in critical illness〔J〕.Contrib Nephrol,2007;(156):309-19.

3 Tolwani A.Continuous renal-replacement therapy for acute kidney injury〔J〕.N Engl J Med,2012;367(26):2505-14.

4 Roeder VR,Atkins HN,Ryan MA,etal.Putting the'C'back into continuous renal replacement therapy〔J〕.Nephrol Nurs J,2013;40(6):509.

5 Rewa O,Villeneuve PM,Eurich DT,etal.Quality indicators in continuous renal replacement therapy (CRRT) care in critically ill patients:protocol for a systematic review〔J〕.Syst Rev,2015;4(1):1-6.

6 Mottes T,Owens T,Niedner M,etal.Improving delivery of continuous renal replacement therapy:impact of a simulation-based educational intervention〔J〕.Pediatr Crit Care Med,2013;14(8):747-54.

7 張 坤.重癥病人行CRRT非計劃性下機相關因素〔D〕.石家莊：河北醫科大學,2014.

8 費素定,金靜芬,王海燕,等.連續性腎臟替代治療非計劃性下機時間相關因素的研究〔J〕.中華護理雜志,2015;1:57-61.

9 Heise D,Gries D,Moerer O,etal.Predicting restoration of kidney function during CRRT-free intervals〔J〕.J Cardiothorac Surg,2012;7(1):1-7.

10 廖廣園,徐 仲,楊嘉琳,等.患者基礎疾病對持續性腎臟替代治療管路壽命影響的多因素分析〔J〕.貴陽中醫學院學報,2015;37(6):41-4.

11 Richardson A,Whatmore J.Nursing essential principles:continuous renal replacement therapy〔J〕.Nurs Crit Care,2015;20(1):8-15.

12 王 蘭,于重燕,田君葉.CRRT 人力資源配置與使用現狀調查〔J〕.護理學雜志,2014;29(10):56-7.

13 Zhang Z,Hong YN.Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy〔J〕.Int Care Med,2012;38(1):20-8.

14 Baldwin I,Fealy N.Clinical nursing for the application of continuous renalreplacement therapy in the intensive care unit〔J〕.Semin Dial,2009;22(2):189-93.

15 李 密,李姮瑛,謝 瓊,等.聯機血液透析濾過前后交替稀釋法對肝素用量的影響〔J〕.西部醫學,2012;24(2):248-9.

16 魏淑艷,胡振杰,霍 焱,等.不同血流速開始CRRT對危重患者血流動力學影響的研究〔C〕.北京：第三屆世界災害護理大會論文集,2014:1477.

17 Fealy N,Kim I,Baldwin I,etal.A comparison of the NiagaraTMand Dolphin? catheters for continuous renal replacement therapy〔J〕.Int J Artif Organs,2011;34(11):1061-6.

18 Kim IB,Fealy N,Baldwin I,etal.Insertion side,body position and circuit life during continuous renal replacement therapy with femoral vein access〔J〕.Blood Purif,2010;31(1-3):42-6.

19 Hackbarth R,Bunchman TE,Chua AN,etal.The effect of vascular access location and size on circuit survival in pediatric continuous renal replacement therapy:a report from the PPCRRT registry〔J〕.Int J Artif Organs,2007;30(12):1116-21.

20 Lipcsey M,Chua HR,Schneider AG,etal.Clinically manifest thromboembolic complications of femoral vein catheterization for continuous renal replacement therapy〔J〕.J Crit Care,2014;29(1):18-23.

21 張 凌.連續性腎臟替代治療體外循環壽命的影響因素〔J〕.臨床腎臟病雜志,2015;15(10):580-4.

22 Baldwin I,Fealy N,Carty P,etal.Bubble chamber clotting during continuous renal replacement therapy:vertical versus horizontal blood flow entry〔J〕.Blood Purif,2012;34(3-4):213-8.

23 Stucker F,Ponte B,Tataw J,etal.Efficacy and safety of citrate-based anticoagulation compared to heparin in patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy:a randomized controlled trial〔J〕.Crit Care,2015;19(1):1.

24 Dirkes S,Wonnacott R.Continuous renal replacement therapy and anticoagulation:what are the options〔J〕?Crit Care Nurse,2016;36(2):34-41.

25 郁佩青.2010版血液凈化標準操作規程中關于透析器預沖的認識和解讀〔J〕.中國血液凈化,2013;12(9):520-1.

26 Windt K.Development of online learning modules as an adjunct to skills fairs and lectures to maintain nurses' competency and comfort level when caring for pediatric patients requiring continuous renal replacement therapy (CRRT)〔J〕.Nephrol Nurs J,2016;43(1):39.

27 Przybyl H,Androwich I,Evans J.Using high-fidelity simulation to assess knowledge,skills,and attitudes in nurses performing CRRT〔J〕.Nephrol Nurs J,2015;42(2):135.

28 Mencía S,López M,López-Herce J,etal.Simulating continuous renal replacement therapy:usefulness of a new simulator device〔J〕.J Artif Organs,2014;17(1):114-7.

28 韓志雙,趙培培.循證護理在連續性血液凈化培訓中的應用〔J〕.實用醫藥雜志,2011;28(1):62-3.

30 孫云花,孫 蘭,陳立萍,等.應用PDCA循環對CRRT非計劃性下機實施干預管理的效果探討〔J〕.護士進修雜志,2013;28(7):595-6.

31 Benfield CB,Brummond P,Lucarotti A,etal.Applying lean principles to continuous renal replacement therapy processes〔J〕.Am J Health Syst Pharm,2015;72(3):218-23.

32 Sanchez-Izquierdo-Riera JA,Molano-Alvarez E,Saez-de la Fuente I,etal.Safety management of a clinical process using failure mode and effect analysis:continuous renal replacement therapies in intensive care unit patients〔J〕.ASAIO J,2016;62(1):74-9.

33 Oh HJ,Lee MJ,Kim CH,etal.The benefit of specialized team approaches in patients with acute kidney injury undergoing continuous renal replacement therapy:propensity score matched analysis〔J〕.Crit Care,2014;18(4):1.

34 苗曉云.血栓彈力圖在連續腎替代治療抗凝監測中的應用〔D〕.石家莊：河北醫科大學,2015.

35 Fu X,Liang X,Song L,etal.Building and validation of a prognostic model for predicting extracorporeal circuit clotting in patients with continuous renal replacement therapy〔J〕.Int Urol Nephrol,2014,46(4):801-7.

36 王 好,崔 俊.CRRT患者血管通路血流量不足的原因分析及護理對策〔J〕.中國血液凈化,2013;12(3):170-3.

37 Baldwin I.Factors affecting circuit patency and filter'life'〔J〕.Contrib Nephrol,2007;156:178-84.

38 樊 蓉,孔 凌,鄒 華,等.降低連續性血液凈化體外循環凝血導致非計劃性下機發生率的實踐〔J〕.中國護理管理,2015;4:475-7.

〔2016-12-10修回〕

(編輯 曲 莉)

吳淑華(1986-)，女，主任護師，主要從事急重癥專科護理研究。

馬雅琳(1990-)，女，在讀碩士，主要從事急重癥專科護理研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)03-0770-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.109