輪狀病毒腸炎非常規解讀：這7點你可能不知道

輪狀病毒腸炎是臨床上引起6～24月齡嬰幼兒腹瀉的最常見原因之一，該病發病具有典型的流行季節，常見于每年10月中下旬至次年的2月份，故既往曾稱為“秋季腹瀉”，也是我國5歲以下兒童腹瀉的首要病因。

全世界每年約有1.11～1.35億兒童患有輪狀病毒腸炎，其中大約有65萬兒童死于該病，我國每年約有 1800 萬兒童發生輪狀病毒腸炎，其中約有3～4萬兒童死于該病。

作為一種可防可治卻嚴重危害兒童健康的常見疾病，臨床醫師尤其是廣大兒科醫師對其并不陌生，盡管如此，在臨床實際工作中卻仍然存在一些容易忽視并且需要注意的問題，本文就目前臨床常見問題及近年研究進展進行分析總結，希望對您臨床實際工作有所幫助。

認識輪狀病毒及其傳播途徑——預防先行

輪狀病毒（Rotavirus）屬于呼腸病毒科（Reoviridae）輪狀病毒屬（Rotavirus），1973年，由澳大利亞學者 Bishop 等首先從腹瀉患者的十二指腸超薄切片中發現，由于電子顯微鏡下該病毒形狀似車輪狀，故命名為輪狀病毒。該病毒呈世界性分布，是人類、哺乳動物和鳥類腹瀉的重要病原體。

目前發現輪狀病毒共有7種，分別以英文字母編號為A、B、C、D、E、F，其中是A組輪狀病毒在世界范圍內最常見，是引起嬰幼兒腹瀉的主要病因。在流行季節， A 組輪狀病毒感染率高達90% 以上，也是嬰幼兒重癥腹瀉最重要的病原體，是嬰幼兒死亡的主要原因之一。而B組輪狀病毒常見于成人腹瀉，其它幾種病毒感染臨床相對少見。

輪狀病毒主要以糞-口傳播途徑傳播，另外，病毒顆粒在空氣中以氣溶膠形式經呼吸道傳播不可忽視。在流行季節，住院病人之間的交叉感染極其常見，近年甚至不斷有報道新生兒病房出現輪狀病毒腸炎的爆發流行，因此，做好住院患兒的消毒隔離及醫務人員的手衛生工作非常重要。

經典臨床表現必需知道——先吐后瀉，三多一少

很多兒科醫師都有經驗：輪狀病毒腸炎的首發癥狀往往不一定是腹瀉，而是嘔吐，所以，很多國外指南都將其描述為急性胃腸炎。

病程早期出現嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁，隨即出現腹瀉（大多病例呈現先吐后瀉的臨床表現），典型病例每次大便量較多，呈水樣、蛋花樣，大便次數較多，可以日解10余次，可伴有不同程度的脫水或酸堿平衡、電解質紊亂，由于經胃腸道丟失液體較多，小便量常減少，即呈現大便量多、水多、次數多而小便量少之“三多一少”的臨床特征。

部分患兒可伴有低熱、呼吸道癥狀，偶有驚厥、腦病、腦炎、心肌炎、肝功能損害等胃腸道外并發癥出現，大部分患兒自然病程3～7天。

實驗室檢查

（1）血常規常見白細胞升高——你可能也經常遇到

臨床工作中，會經常遇到考慮輪狀病毒腸炎的患兒血常規顯示明顯的白細胞總數與中性粒細胞增高現象，這與通常認為病毒性感染患兒血常規白細胞總數及中性粒細胞多正常或減少相違背，那么輪狀病毒腸炎患兒為什么會出現此種變化呢？會不會是同時伴有細菌感染呢？

事實恰恰相反，大多數情況不是因為細菌感染，其合理解釋可能是大多患兒早期常表現為嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁并同時伴有腹瀉及低熱，因嘔吐應激反應及（或）脫水引起血液濃縮而導致白細胞總數與中性粒細胞顯著升高，而若予以C反應蛋白（CRP）及前降鈣素（PCT）檢查多無異常發現，此類患兒如果經及時口服或靜脈補液治療復查血常規可很快恢復正常。

所以，臨床不宜單獨以血常規及C反應蛋白升高作為細菌感染標準，而過度使用抗菌藥，通常需要結合病史、臨床表現及糞便常規等檢查作出綜合判斷。

（2）糞便檢查必不可少——抗原檢測宜早，抗體稍遲更好

患兒糞便常規檢查常見脂肪球，可有少許白細胞。由于輪狀病毒感染后 1～3 天內即有大量病毒自糞便中排出，最長可達6天，故臨床上常用的糞便輪狀病毒抗原檢測應該在感染早期進行，以提高檢測陽性率；而血清抗體滴度一般在感染后 3 周開始上升，故早期檢測臨床意義不大。

心肌酶升高與心肌損害——你需要區別對待

輪狀病毒感染引腸道外損害早已引起臨床兒科醫師重視，臨床尤其以心肌酶升高最常見，不同文獻報道CK-MB升高占輪狀病毒腸炎病例總數的比例在50%～90%不等，但不適宜單純以CK-MB升高作為標準判斷心肌損害，除此之外，尚需要結合 CK-MB/CK 比值及心電圖、臨床癥狀及有無顯著脫水、酸中毒等并發癥的發生而作出綜合判斷。

相對對于單純CK-MB升高（CK-MB/CK 比值正常）而言，無臨床癥狀，無明顯水電解質、酸堿平衡紊亂及心電圖異常的患兒多數預后良好，一般心肌酶多在1～2周內恢復正常。而對于有臨床癥狀的患兒，如伴有心電圖改變，或有明顯水電解質、酸堿平衡紊亂及有原發基礎疾病患兒需充分進行病情評估，警惕心肌炎甚至惡性心肌損害的發生。

并不少見的胃腸炎相關性驚厥——或許要多一些了解

胃腸炎相關性驚厥通常稱為輕度胃腸炎伴驚厥（convulsions with mild gastroenteritis，CwG）或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis，BICE），多由輪狀病毒等感染引起中樞神經系統的免疫反應誘發驚厥。

該病的發病季節與輪狀病毒腸炎的流行季節相一致，最初由日本學者Morooka于1982年首次提出，國內近年報道日益增多，臨床工作中，在輪狀病毒腸炎發病季節，胃腸炎相關性驚厥實際并不少見，需引起兒科醫師重視。

目前多數學者接受的診斷標準為：

（1）既往健康的6月齡至3歲的嬰幼兒；

（2）輕度胃腸炎伴無熱驚厥，可有輕度脫水，但無明顯酸中毒和電解質紊亂；

（3）驚厥在1次病程中可單次或多次發作；

（4）發作間期腦電圖正常，無異常放電；

（5）血清電解質、血糖、腦脊液檢查正常；

（6）本病多為自限性疾病，預后良好。

本病的臨床診斷并不困難，但需注意與癲癇、屏氣發作、水電解質紊亂、低血糖、熱性驚厥、病毒性腦炎、中毒性腦病，出血及缺血性腦卒中等鑒別。

此外，輪狀病毒性腦炎與輪狀病毒性腸炎所致的CwG容易混淆，在臨床上尤其需仔細鑒別，常需腦脊液等檢查，確診需隨訪至發病后 1～2 年。

可逆性胼胝體壓部損害——其實不應該在你的認識范圍之外

可逆性胼胝體壓部損害最初發現于成人的病毒性感染侵犯胼胝體壓部，近年兒童患者感染引起可逆性胼胝體壓部損害報道越來越多。

引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見病原體有流感病毒、輪狀病毒與肺炎支原體等，以上病原體感染誘發的可逆性胼胝體壓部損害常見頭顱MRI影像學表現DWI序列見到胼胝體壓部孤立性高信號，常伴有精神狀態、意識變化，腦電圖可見彌漫性慢波，但腦脊液檢查常無異常發現，其病變呈可逆性，大多不需過度治療，預后良好。

近年也有學者將輪狀病毒感染誘發的可逆性胼胝體壓部損害稱為輪狀病毒相關性腦病。臨床上可逆性胼胝體壓部損害的診斷需注意與病毒性腦炎、胃腸炎相關性驚厥、脫髓鞘病變等鑒別。

以下提供一例可逆性胼胝體壓部損害病例供大家參考（如圖 1，2 所示）：

2 歲男孩，突發意識障礙入院，既往發育正常，入院前2天持續嘔吐、腹瀉，體溫38.1℃，突然不能認識父母并失去交流能力，輪狀病毒抗原（+），CSF無細胞、蛋白增多，無血糖降低，頭顱CT掃描未見出血、占位、水腫，EEG提示全腦彌漫性慢波，強烈提示輪狀病毒感染相關性腦病，頭顱 MRI-DWI 序列提示胼胝體壓部損害。

經過補液及對癥治療5天后癥狀好轉，復查頭顱MRI胼胝體壓部DWI高信號明顯消退，隨訪無精神運動發育異常，提示輪狀病毒感染誘發的可逆性胼胝體壓部損害。

曾經充滿挑戰的輪狀病毒疫苗——安全性已經顯著提高，臨床預防效果已見成效

早在上個世紀80年代歐美等西方發達國家就進行了輪狀病毒疫苗研究，Rotashield?疫苗對重癥腹瀉的保護率高達88%～100%，相對于其極其罕見的腸套疊并發癥而言，服用疫苗所獲得的益處顯著大于其帶來的副作用，但由于腸套疊的潛在風險，該疫苗已經于1999年退市而停止使用。

輪狀病毒有與流感病毒類似的變異特性，可出現周期性地區性流行，由此，也給疫苗的研制帶來了不小的挑戰。目前國內常用的疫苗由于借鑒早期疫苗研制經驗，各種新開發的疫苗都經過大規模隨機臨床試驗，安全性得到充分驗證，故腸套疊風險顯著降低。

當前，輪狀病毒疫苗已開始在世界各地廣泛使用，對輪狀病毒性腹瀉提供了顯著的保護效果，但因不同地區，不同時期輪狀病毒流行優勢毒株不同，由此導致同一種疫苗在不同地區，不同時期預防效果可能產生一定差異。

參考文獻

[1] 李瑛. 小兒輪狀病毒腸炎流行病學特點及醫院感染控制 [J]. 現代預防醫學，2014（08）：1506-1507.

[2] 尹麗，趙華，謝華，等. 一起新生兒輪狀病毒疑似醫院感染暴發調查分析與處置 [J]. 華西醫學，2015（02）：230-232.

[3] 萬理，趙玉芳，張又. 一次輪狀病毒引起的新生兒腸炎在產科母嬰同室病房中的流行 [J]. 中華兒科雜志，1998，36（9）.

[4] 吳起武. 輪狀病毒腸炎患兒血常規變化及臨床意義 [J]. 中國基層醫藥，2015（21）：3256-3258.

[5] 王衛平，毛萌，李廷玉等. 兒科學 [M]. 第八版. 北京： 人民衛生出版社，2013.256.

[6] 金偉敏，金國信. 輪狀病毒腸炎患兒血清心肌酶譜檢測及臨床意義 [Z]. 中國浙江臺州：20112.

[7] 小兒心血管疾病的診斷與鑒別診斷 [J]. 中國實用兒科雜志，2000（05）：262-275.

[8] 張曉敏，劉玉玲，龍曉玲，等. 輪狀病毒腸炎患兒單純心肌酶升高的意義及治療探討 [J]. 臨床兒科雜志，2005（04）：228-230.

[9] 汪丙松，方續蘭，王佐. 輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥研究進展 [J]. 中華實用兒科臨床雜志，2015，30（6）：478-480.

[10] 高陽，鄒麗萍，王建軍，等. 兒童伴胼胝體壓部可逆性病變的輕微腦炎或腦病臨床特征研究 [J]. 中國實用兒科雜志，2016（01）：56-59.

[11] Fukuda S， Kishi K， Yasuda K， et al. Rotavirus-associated encephalopathy with a reversible splenial lesion[J]. Pediatr Neurol，2009，40（2）：131-133.

[12] Correction： Intussusception among Infants Given An Oral Rotavirus Vaccine[J]. N Engl J Med，2001，344（20）：1564.

[13] 劉悅越國泰. 輪狀病毒疫苗有效性及其影響因素的研究進展 [J]. 微生物學免疫學進展，2016（05）.

來源：丁香園