冠心病合并房顫的治療策略

郭雪原

抗栓治療現狀

冠心病合并房顫是臨床工作中的常見情況。在房顫患者中，合并冠心病的比例可達15%以上；在STEMI和NSTEMI患者中，合并房顫的比例為7.5%。也有數據顯示，急性心梗患者合并房顫的比例為22.1%。合并冠心病會增加房顫患者的卒中風險，來自丹麥的國家注冊隊列研究發現，心肌梗死可使卒中風險增加12%。國內的一項薈萃分析（12項研究）發現，房顫可增加心梗風險（HR=1.47）。

房顫合并冠心病患者的治療難點在于抗凝治療。房顫患者的心房收縮功能降低，血液瘀滯，紅細胞聚集，形成紅色血栓；冠心病患者的血栓則來自于冠脈斑塊破裂、血小板聚集形成的白色血栓。在房顫患者中，阿司匹林及雙聯抗血小板治療是無法預防卒中的，而且有出血風險。2006年發表于《lancet》的ACTIVE-W研究（n=6706）顯示，阿司匹林加氯吡格雷與華法林組的主要血管事件及嚴重出血均無明顯差異。

大部分房顫患者都需要行抗凝治療。房顫抗凝首先需要評估患者風險，即CHA2DS2VASc評分，≥1分的患者都需要抗凝治療。合并冠心病的患者還需要抗血小板治療，但數據提示推行雙聯或三聯抗栓方案存在困難，主要的顧慮是出血風險。房顫合并冠心病患者抗栓首先需考慮冠心病的類型，是穩定性冠心病還是急性冠脈綜合征，亦或是支架術后抗栓。

對于穩定性冠心病患者而言，其冠脈血栓風險相對較低。2014年發表于《Circulation》雜志的薈萃分析顯示，華法林+阿司匹林（HR 1.12）或華法林+氯吡格雷（HR 1.53）的心梗/冠心病死亡風險與華法林單藥治療風險相當；華法林治療基礎上加抗血小板藥物不降低冠心病事件或血栓栓塞發生率，且出血增加。

對急性冠脈綜合征或PCI術后的風險，雙聯或三聯治療的哪種效果更好呢？2013年發表于《Lancet》的WOEST研究顯示，雙聯（華法林+氯吡格雷）抗栓的出血風險明顯低于三聯抗栓組，而且雙聯抗栓未增加支架血栓、卒中和心梗事件。由此可見，三聯治療的有效性沒有增加，但出血風險明顯升高。在長期抗凝且行PCI治療的患者中，與阿司匹林+氯吡格雷聯合華法林治療相比，氯吡格雷單藥聯合華法林可在不增加血栓事件的基礎上，顯著降低出血事件發生率。

新型口服抗凝藥物

2010年之后，臨床治療中出現了新型口服抗凝藥物（NOAC）、更新的支架和抗血小板藥物。

達比加群是一種直接IIa因子抑制劑，能夠明顯降低非冠心病房顫患者的缺血風險，效果不劣于華法林，出血風險明顯降低。但是當應用于急性冠脈綜合征患者（RE-DEEM研究）時，達比加群沒有降低受試人群的缺血風險；但隨著達比加群劑量的上升，受試者的出血風險增加。

阿哌沙班與抗血小板藥物聯合應用時也會顯著增加急性冠脈綜合征患者出血風險，該試驗是2011年發表于《新英格蘭醫學雜志》的一項臨床研究。

在NOAC中，唯一一個可能有效的就是利伐沙班。ATLAS ACS 2-TIMI51研究（n=15526）發現，利伐沙班+抗血小板藥物能夠減少急性冠脈綜合征患者的心血管死亡和缺血事件，同時出血率增加，但不包括致命性出血。但是由于臨床證據相對較少，利伐沙班用于急性冠脈綜合征的二級預防一直沒有得到FDA及歐洲藥品管理部門的批準。

指南中的房顫合并ACS/PCI抗栓策略

2014年EHRA/EAPCI/HRS/APHRS專家共識推薦，對出血風險較低（HAS-BLED 0～2）患者，穩定性冠心病三聯抗栓至少一個月（不超過6個月），OAC+氯吡格雷12個月；OAC抗凝終生；急性冠脈綜合征患者三聯抗栓6個月，OAC+氯吡格雷12個月；OAC抗凝終生；對出血風險較高的患者，穩定性冠心病CHADS2VASc=1：OAC+氯吡格雷12個月，OAC抗凝終生；CHADS2VASc≥2：三聯抗栓1個月，OAC+氯吡格雷12個月，OAC抗凝終生。急性冠脈綜合征患者三聯抗栓1個月，OAC+氯吡格雷12個月，OAC抗凝終生。2016年ESC指南對房顫合并急性冠脈綜合征患者的抗栓策略推薦與上述意見基本一致，也是基于患者的出血及缺血風險判斷抗栓治療的時間。

新型抗血小板藥物的相關證據不多，人們還想通過根除房顫來避免抗凝，只需抗血小板治療來維持冠心病治療。證據顯示，導管消融可以降低房顫患者卒中風險；若消融后成功維持竇律，患者可能無需抗凝治療，只需維持冠心病所需的抗血小板治療。但歐美指南推薦，若房顫患者卒中風險較高，即便是成功消融之后仍需抗凝治療。講者表示，安貞醫院的經驗是可以對維持竇律的患者停用抗凝藥，只使用抗血小板藥物。

總結

這類患者的治療需盡量降低出血風險，必須用三聯時降低抗凝強度，華法林維持在INR 1.6～2.5即可；盡量減少雙聯抗 血小板時限，盡量應用裸支架，采用橈動脈入路；應用阿司匹林時需預防胃腸道出血；此外還可以采用導管消融治療，維持竇律，避免三聯抗栓的出血風險。