冠心病合并房顫的治療策略

郭雪原

抗栓治療現(xiàn)狀

冠心病合并房顫是臨床工作中的常見情況。在房顫患者中，合并冠心病的比例可達(dá)15%以上；在STEMI和NSTEMI患者中，合并房顫的比例為7.5%。也有數(shù)據(jù)顯示，急性心梗患者合并房顫的比例為22.1%。合并冠心病會(huì)增加房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，來自丹麥的國家注冊(cè)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加12%。國內(nèi)的一項(xiàng)薈萃分析（12項(xiàng)研究）發(fā)現(xiàn)，房顫可增加心梗風(fēng)險(xiǎn)（HR=1.47）。

房顫合并冠心病患者的治療難點(diǎn)在于抗凝治療。房顫患者的心房收縮功能降低，血液瘀滯，紅細(xì)胞聚集，形成紅色血栓；冠心病患者的血栓則來自于冠脈斑塊破裂、血小板聚集形成的白色血栓。在房顫患者中，阿司匹林及雙聯(lián)抗血小板治療是無法預(yù)防卒中的，而且有出血風(fēng)險(xiǎn)。2006年發(fā)表于《lancet》的ACTIVE-W研究（n=6706）顯示，阿司匹林加氯吡格雷與華法林組的主要血管事件及嚴(yán)重出血均無明顯差異。

大部分房顫患者都需要行抗凝治療。房顫抗凝首先需要評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，即CHA2DS2VASc評(píng)分，≥1分的患者都需要抗凝治療。合并冠心病的患者還需要抗血小板治療，但數(shù)據(jù)提示推行雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓方案存在困難，主要的顧慮是出血風(fēng)險(xiǎn)。房顫合并冠心病患者抗栓首先需考慮冠心病的類型，是穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征，亦或是支架術(shù)后抗栓。

對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者而言，其冠脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。2014年發(fā)表于《Circulation》雜志的薈萃分析顯示，華法林+阿司匹林（HR 1.12）或華法林+氯吡格雷（HR 1.53）的心梗/冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)與華法林單藥治療風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)；華法林治療基礎(chǔ)上加抗血小板藥物不降低冠心病事件或血栓栓塞發(fā)生率，且出血增加。

對(duì)急性冠脈綜合征或PCI術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，雙聯(lián)或三聯(lián)治療的哪種效果更好呢？2013年發(fā)表于《Lancet》的WOEST研究顯示，雙聯(lián)（華法林+氯吡格雷）抗栓的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯低于三聯(lián)抗栓組，而且雙聯(lián)抗栓未增加支架血栓、卒中和心梗事件。由此可見，三聯(lián)治療的有效性沒有增加，但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。在長(zhǎng)期抗凝且行PCI治療的患者中，與阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合華法林治療相比，氯吡格雷單藥聯(lián)合華法林可在不增加血栓事件的基礎(chǔ)上，顯著降低出血事件發(fā)生率。

新型口服抗凝藥物

2010年之后，臨床治療中出現(xiàn)了新型口服抗凝藥物（NOAC）、更新的支架和抗血小板藥物。

達(dá)比加群是一種直接IIa因子抑制劑，能夠明顯降低非冠心病房顫患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)，效果不劣于華法林，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。但是當(dāng)應(yīng)用于急性冠脈綜合征患者（RE-DEEM研究）時(shí)，達(dá)比加群沒有降低受試人群的缺血風(fēng)險(xiǎn)；但隨著達(dá)比加群劑量的上升，受試者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

阿哌沙班與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)也會(huì)顯著增加急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險(xiǎn)，該試驗(yàn)是2011年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)臨床研究。

在NOAC中，唯一一個(gè)可能有效的就是利伐沙班。ATLAS ACS 2-TIMI51研究（n=15526）發(fā)現(xiàn)，利伐沙班+抗血小板藥物能夠減少急性冠脈綜合征患者的心血管死亡和缺血事件，同時(shí)出血率增加，但不包括致命性出血。但是由于臨床證據(jù)相對(duì)較少，利伐沙班用于急性冠脈綜合征的二級(jí)預(yù)防一直沒有得到FDA及歐洲藥品管理部門的批準(zhǔn)。

指南中的房顫合并ACS/PCI抗栓策略

2014年EHRA/EAPCI/HRS/APHRS專家共識(shí)推薦，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較低（HAS-BLED 0～2）患者，穩(wěn)定性冠心病三聯(lián)抗栓至少一個(gè)月（不超過6個(gè)月），OAC+氯吡格雷12個(gè)月；OAC抗凝終生；急性冠脈綜合征患者三聯(lián)抗栓6個(gè)月，OAC+氯吡格雷12個(gè)月；OAC抗凝終生；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，穩(wěn)定性冠心病CHADS2VASc=1：OAC+氯吡格雷12個(gè)月，OAC抗凝終生；CHADS2VASc≥2：三聯(lián)抗栓1個(gè)月，OAC+氯吡格雷12個(gè)月，OAC抗凝終生。急性冠脈綜合征患者三聯(lián)抗栓1個(gè)月，OAC+氯吡格雷12個(gè)月，OAC抗凝終生。2016年ESC指南對(duì)房顫合并急性冠脈綜合征患者的抗栓策略推薦與上述意見基本一致，也是基于患者的出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)判斷抗栓治療的時(shí)間。

新型抗血小板藥物的相關(guān)證據(jù)不多，人們還想通過根除房顫來避免抗凝，只需抗血小板治療來維持冠心病治療。證據(jù)顯示，導(dǎo)管消融可以降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)；若消融后成功維持竇律，患者可能無需抗凝治療，只需維持冠心病所需的抗血小板治療。但歐美指南推薦，若房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，即便是成功消融之后仍需抗凝治療。講者表示，安貞醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是可以對(duì)維持竇律的患者停用抗凝藥，只使用抗血小板藥物。

總結(jié)

這類患者的治療需盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)，必須用三聯(lián)時(shí)降低抗凝強(qiáng)度，華法林維持在INR 1.6～2.5即可；盡量減少雙聯(lián)抗 血小板時(shí)限，盡量應(yīng)用裸支架，采用橈動(dòng)脈入路；應(yīng)用阿司匹林時(shí)需預(yù)防胃腸道出血；此外還可以采用導(dǎo)管消融治療，維持竇律，避免三聯(lián)抗栓的出血風(fēng)險(xiǎn)。