導致心源性暈厥的8大類病因

心源性暈厥是指由心臟疾病致一過性腦供血不足而產生的短暫意識障礙綜合征。心源性暈厥的病死率可達 18%～33%，在臨床上應引起特別關注。其病因主要有以下幾類：

一、病態竇房結綜合征（包括慢快綜合征）

竇性心動過緩誘發的暈厥，由于自主神經系統功能失調，易造成反射性心動過緩或低血壓，伴或不伴有原發性竇房結功能障礙，從而導致暈厥。治療須根據心律失常的性質、嚴重程度及基礎疾病。

該類患者如應用治療伴發房性快速性心律失常的藥物（如洋地黃、β受體阻斷藥、鈣通道拮抗劑和胺碘酮等作用于細胞膜的抗心律失常藥物），會加重或誘發竇性心動過緩的藥物而導致心臟停搏性暈厥。

這類情況在老年人群中常見。由于老年患者常會合并多種疾病，所以停用這些藥物是預防暈厥的重要手段。若藥物治療不理想，需進行心臟起搏。目前經導管消融治療發展快速，但主要應用于慢快綜合征的治療中，而未在暈厥治療中受到重視。

二、房室傳導阻滯

嚴重的獲得性房室傳導阻滯與暈厥密切相關。患者以次級起搏點維持心律。次級起搏點起搏頻率較慢，一般在25～40次/分。當次級起搏點延遲起搏時，使腦灌注不足而引發暈厥。暫時性嚴重的獲得性房室傳導阻滯除應用阿托品或異丙腎上腺素外，還可以采用臨時心臟起搏。

有研究表明，起搏治療可顯著提高心臟阻滯患者的生存率并防止暈厥復發，起搏治療有可能挽救束支阻滯和間歇性獲得性房室傳導阻滯而致暈厥的患者。

三、陣發性室上性心動過速及室性心動過速

室上性心動過速很少引起暈厥，但室性心動過速常引起暈厥。引起暈厥的主要因素包括心動過速的頻率、血容量、體位、是否有器質性心臟病及外周血管反射性代償作用、正在應用的藥物等。導管消融可用于陣發性室上性心動過速伴暈厥者的治療。

尖端扭轉型室性心動過速導致的暈厥較常見。藥物引起的Q-T間期延長，應立即停用相關藥物。心臟正常或有心臟病心功能輕度受損的患者，發生室性心動過速性暈厥應首選藥物治療，如胺碘酮或其他Ⅲ類抗心律失常藥；心功能差者則應植入心臟復律除顫器（ICD）。

消融技術是少數幾種室性心動過速的首選方法。特別是右室流出室性心動過速，應強烈推薦消融治療，而束支折返性室性心動過速和維拉帕米敏感性左心室室性心動過速也應推薦消融治療，束支折返性室性心動過速伴有嚴重左心功能障礙的患者也植入ICD。有前瞻性研究顯示，相比于傳統藥物治療，ICD治療室性心動過速的風險更低，雖然該研究并非針對暈厥，但室性心動過速伴嚴重的左室障礙導致暈厥者也同樣適用，應及早植入ICD。

四、遺傳性離子通道病

遺傳性離子通道病可引發室性心律失常從而進一步導致暈厥和猝死，最常見的是長Q-T間期綜合征（LQTS）和Brugada綜合征。

遺傳性長 Q-T 間期綜合征主要與心室交感神經張力增強，或與延遲后除極所致的觸發活動有關，易誘發尖端扭轉型室速（Tdp）。

Brugada 綜合征是一種遺傳性鈉離子通道疾病，胸前導聯V1-3ST段抬高為其表現，易產生多形性室性心動過速，心電圖具有特征性改變，但可為間歇期出現，或需要藥物（如普魯卡因胺）誘發。Brugada綜合征伴暈厥者2年內發生猝死的風險為30%，主要治療手段為植入ICD。

五、永久性起搏器和心臟復律除顫器故障導致的暈厥

植入永久性起搏器和ICD的患者很少引起先兆暈厥或暈厥，即使出現暈厥一般也與之無關。相關的暈厥可能是脈沖發生器電池耗盡、電極脫位等引起的，應及時采取替換電池、重置電極等排除故障的措施。“起搏器綜合征”導致的低血壓引起的患者可重新設置起搏程序，即可消除癥狀，個別需要更換起搏器。ICD如果不能有效診斷或及時治療心律失常會導致暈厥的發生，應及時重新設置ICD程序。

六、冠心病導致的暈厥

這類暈厥的死亡風險與左心室功能成正比，反復缺血發作導致的暈厥應首先考慮心律失常，需評估缺血程度、心臟病變和心律失常以發現潛在的致命性危害。由于血管重建后不能改善導致心律失常的心肌病變，因此血管重建后仍需對心律失常評估。但急性心肌梗死時所產生的室性心動過速或心室顫動無須進行評估，尤其是左室功能正常者。

評估后冠心病暈厥患者應該進行電生理檢查以發現室性心動過速和評價猝死風險。冠心病暈厥患者若誘發出單形性室性心動過速應植入 ICD，無論左室射血分數高低。

七、非缺血性擴張型心肌病

暈厥可增加非缺血性擴張型心肌病的病死率，由于自限性室性心動過速反復發作導致心搏驟停而造成暈厥。其鑒別診斷包括心律失常、肺栓塞和直立性低血壓等。

心功能不全導致的心律失常性暈厥較為常見，此類患者的神經反射功能異常，加上抗心力衰竭藥物（ACEI、β受體阻斷藥）的影響，易致暈厥的發生。此類暈厥患者的恰當治療方案尚不明確，沒有證據支持應用抗心律失常藥物。大規模研究顯示無暈厥的嚴重心臟病患者應用除顫器治療有效，有利于改善存活率，顯著降低心源性猝死的危險性。由于暈厥可能進—步增加非缺血性擴張型心肌病患者心源性猝死的危險性，因此通過植入ICD的治療方案有一定的合理性。

八、其他器質性心臟病導致的暈厥

1. 肥厚型心肌病暈厥

肥厚型心肌病暈厥是其猝死的重要危險因素，特別是反復發作或在運動中發作者。除自限性室性心動過速外，也可由其他原因引發，如室上性心動過速、緩慢性心律失常，運動中血壓不能正常升高、嚴重的流出道梗阻和血管迷走反射性暈厥等。

頻繁非持續性室性心動過速或心肌顯著肥厚是決定風險高低的主要因素。基因檢查有助于發現高危患者，有研究顯示高危患者植入 ICD 有效。

2. 致心律失常性右室心肌病

表現為室性心動過速，心室肌由脂肪和纖維組織取代，好發于右心室游離壁，為此類疾病的特征性臨床表現和病理改變。30%～50%的患者有家族史，也可出現散發病例，但其臨床過程不同。

心電圖、心臟超聲和心室造影對診斷有重要意義。<35歲的患者猝死率高達20%，為青少年猝死的主要遺傳性疾病。猝死可首發，但多表現為室性期前收縮、暈厥或伴有左束支傳導阻滯的持續性室性心動過速。暈厥是另一個惡性表現。近幾年研究發現植入心臟復律除顫器有效。

3. 其他器質性心肺疾病

包括肺栓塞、肺動脈高壓、主動脈狹窄、心臟壓塞、心房粘液瘤、二尖瓣狹窄等，機制包括血流動力學障礙、心律失常和神經反射性機制等，呈多源性，必要時行手術治療。

來源：醫學論壇網