張宗禮醒脾通三焦法治療慢性腎功能衰竭經驗

張興坤，張 麗，張宗禮

(1.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120；2.天津市南開醫院，天津 300100)

【臨證驗案】

張宗禮醒脾通三焦法治療慢性腎功能衰竭經驗

張興坤1，張 麗2，張宗禮1

(1.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120；2.天津市南開醫院，天津 300100)

張宗禮教授認為慢性腎功能衰竭的基本病機特點是本虛標實，病機要素在于虛、瘀、濕、逆(毒)。脾腎兩虛為本，清者不升而漏泄，濁者不降而內聚，清濁相干久蘊成濁毒，故治療以醒脾復運中焦為主，以輕宣上焦、通利下焦為輔，并闡述醒脾通三焦法的理論基礎及臨床用藥的辨證論治特點。

慢性腎功能衰竭； 醒脾通三焦法； 臨床經驗

慢性腎功能衰竭，是腎小球受損而使腎功能出現緩慢進行性減退,是各種慢性腎臟疾病發展至晚期的表現。中醫藥在慢性腎功能衰竭早中期的臨床癥狀緩解以及減緩其病程進展方面，有著很確切的療效。張宗禮教授從事中醫藥治療腎臟病臨床工作30余年，學識經驗頗豐，近年來對中醫藥治療慢性腎功能衰竭有新的見解和體會，尤其是慢性腎功能衰竭代償期、失代償期及尿毒癥早期，取得了很好的臨床療效。他認為慢性腎功能衰竭病性是本虛標實，病機要素在于虛、瘀、濕、逆(毒)。故治療以醒脾復運中焦為主，以輕宣上焦、通利下焦為輔，斡旋中焦氣機，升降相宜，脾運得復，濕濁得化，而邪去正安。

1 病機

張宗禮在長期的中醫腎病臨床實踐中發現，不同病種的老年病、慢性病患者有一個共性，即均存在著不同程度的腎虛和血瘀表現，認為“腎虛必兼血瘀”，腎虛是本、血瘀是標，腎虛為因、血瘀為果。血瘀又構成新的致病因素，加重腎虛的程度，形成惡性循環，而產生各種疾病。因此，慢性腎衰病機以“虛”為本，“瘀”“濕”“逆(毒)”為標，本虛標實。其中“虛”以脾腎虧虛為根本，或為氣虛或為陰虛或為陽虛，是疾病發生的內在主要因素，患者經常表現為乏力納差、氣短懶言、腰膝酸軟等；“瘀”是指慢性腎衰過程中，由脾腎虧虛、陰陽失衡、氣機運行失常導致血不循經而行，或瘀于脈中，或離經而出于脈外，瘀積于臟腑、經絡、筋絡等處形成血瘀證，患者常表現為局部固定部位的刺痛、肌膚甲錯、舌質青紫黯淡或有瘀點瘀斑、舌下靜脈叢青紫迂曲等；“濕”是指脾氣虧虛，運化失職，腎氣虛損，氣化蒸騰失司，導致體內水濕聚積，最終形成濕濁內生、水濕泛濫?！岸尽笔菨駶醿忍N、遷延日久則釀生為濁毒，內阻中焦，氣機失調，濁氣上逆，甚則泛溢臟腑四肢百骸。濕濁蘊久即濁毒。尤在涇《金匱要略心典》：“毒，邪氣蘊蓄不解之謂也?！睗駶嵩谀I衰過程中是標實證，是癥狀產生的重要病因。濕濁為穢濁邪氣，邪滯氣血，顏面失榮患者常面色晦暗、舌苔厚膩；濕濁困阻中焦，氣機痞塞，則見惡心嘔吐、納呆厭食、便秘或腹脹便溏；濁毒上逆而見惡心、嘔吐、口黏、口臭或有氨味；濁毒挾痰上擾清竅則出現煩躁不安、萎靡不振甚或嗜睡、驚厥抽搐；濁毒外溢肌膚則見皮膚瘙癢、皮屑之狀。

由上可知，脾腎虧虛日久是導致瘀血、水濕與濁毒的根本原因。脾喜燥惡濕，脾陽虛衰易濕濁內困，濁毒彌漫三焦，阻滯臟腑氣機，脾不升胃不降，肺失肅降，后天運化的水谷精微不能正常輸布至周身而濡養五臟六腑四肢百骸。另一方面，瘀血、水濕與濁毒遷延日久又可傷及正氣，從而進一步加重脾腎虧損，使變證叢生，虛實夾雜，從而使慢性腎衰的病機復雜化。因此，“瘀”“濕”“毒”三者既為慢性腎衰病程進程中的病理產物，同時也是導致慢性腎衰進行性惡化的病理因素。

2 治則治法

根據慢性腎功能衰竭的病機，我們運用醒脾通三焦的治療大法。李東垣《脾胃論》說：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。”三焦具有疏通水道、運行水液、通行元氣的功能，故而傳化通調在三焦。所以，運用此法以補益元氣、調暢氣機、升降有序、傳化通暢，氣血津液運行得復，祛邪即扶正。

2.1 輕宣上焦

當慢性腎衰患者的主證表現為邪犯衛表或肺氣失宣等上焦病證時，張宗禮強調此時本病的治療重點在于治肺。肺失宣肅、通調水道功能障礙，甚則上焦氣滯水停濕阻，邪久郁可化熱，臨證可見咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等表現。邪在衛表，邪淺病輕，當以解表透邪為第一要務，盡早祛除邪氣，中病即止。臨證選藥藥性要輕清宣透、芳化輕揚，切不可使用厚味沉降之品，凡滋膩重濁之物易戀邪氣內引之，不利于邪氣透達外表。正如吳鞠通提出的“治上焦如羽，非輕不舉”。因此，張宗禮認為在淺表的邪氣要及時通過宣發肺氣、調和營衛的方法透邪外出，已經入里的邪氣也要給予其外透之路因勢利導，使其外出而解，有葉天士的“入營猶可透熱轉氣”之意。在選藥上多用桑葉、蘇葉、枇杷葉、桔梗、金銀花、杏仁、桑皮、連翹、淡竹葉等質輕宣透肅降之品，易上行入肺，從而恢復肺宣發肅降的功能。肺為水上之源，肺氣宣則水道通利，津液輸布正常。同時肺與大腸相表里，宣發肺氣亦可助大腸降濁排毒，則水腫、小便不利、便秘或腹瀉等癥可除，此即通常所說的“提壺揭蓋法”。

2.2 醒脾運中焦

脾胃居于中焦，脾喜燥惡濕，脾升胃降，是氣機升降的樞紐，氣動之驅力。上下兩焦臟腑氣機、陰陽既濟之調轉皆賴樞紐之力，啟下焦之陰精陽升，捭上焦之陽氣陰降，皆賴脾胃輸轉。正如黃元御在《四圣心源》中所說：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸?！鼻抑薪故菤庋蛞和ㄐ械谋亟浿?。慢性腎衰清氣不升，濁陰不降，清濁相干，濕濁困阻清竅，脾氣相感多為濕困，積擾難以發揮其健運升清之力，土愛燥喜芳香，《本草正義》：“芳香能助中州清氣，勝濕辟穢”。遂以芳芳香化濕辟穢，醒脾辟濁乃應其所喜，濕去機殼開脾醒而驅力始動。推而廣之，張宗禮認為凡能祛濕濁，有利于脾升運化的治法都應該屬于醒脾法范疇，而并不拘泥于芳香化濕類藥物，也不同于單純以補益為主的補脾健脾之法。故張教授以醒脾法為本病的治療大法，以此為綱，別列健脾祛濕、芳香化濕、理氣和中、溫陽利水、升清降濁、清熱利濕等治法，使升降協調、燥濕相濟、寒熱平調，從而脾醒中焦升降平衡，正如吳鞠通所說“治中焦如衡，非平不安”。用藥上多選用生黃芪、白術、茯苓、荷葉、枇杷葉、佩蘭、砂仁、蒼術、厚樸、清半夏、澤瀉、半枝蓮、敗醬草、白花蛇舌草、萹蓄、石韋等。這些藥物標本兼顧、攻補兼施，入中焦以調暢氣機，導邪外透恢復脾胃升降的平衡，恢復中焦氣機。

2.3 通腑利下焦

腎為人一身陰陽之根本，腎主水，外合膀胱，腎在水液代謝方面具有很重要的調節作用。腎陽虛衰，膀胱蒸騰氣化失司，小腸、大腸的泌別清濁與傳導化物的失調，故而慢性腎衰患者出現小便短少甚則尿閉、全身水腫、神倦頭昏、惡心嘔吐、便秘或腹瀉等表現。《靈樞·營衛生會》提出了“下焦如瀆”的觀點：“下焦者……滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”故張宗禮認為通利下焦臟腑、恢復其“傳化物而不藏”的生理特性，亦是治療慢性腎衰的一個必不可少的原則，而下焦治療的重點在于通腑泄濁、補腎固元，以通利下焦、恢復蒸騰氣化之機能。因此老師在用藥上多選用味厚之品，以沉降下焦，直達病位。藥物多選牛膝、大黃、大黃炭、土茯苓、車前子、澤瀉、大腹皮等，達到調理臟腑、通利下焦的目的。

3 方藥

張宗禮基于上述理論，結合臨床實踐，自擬四葉湯：生黃芪、丹參、白術、茯苓、紫蘇葉、桑葉、荷葉、枇杷葉、大黃、大黃炭。生黃芪記載于《神農本草經》:“味甘微溫。主癰疽久敗創，排膿止痛，大風癩疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病?！鄙S芪補虛清平而不滋膩，易長期使用扶正固元而扶正祛邪，且生黃芪大補肺氣以益腎水之上元，使氣旺自能生水，故在治療本病時常選擇生黃芪，使用劑量一般在60～90 g，同時可防止大劑量祛邪藥損傷正氣。大黃除通腑泄濁之外，還可活血祛瘀生新、清熱解毒、以瀉為補。酒大黃瀉下作用緩而升提力強，清中上焦血分熱毒；熟大黃瀉下緩和，活血化瘀力強；大黃炭色黑入血，可加強活血化瘀的作用；二則炭類有收澀之性，可防瀉下過猛而傷正氣并吸濕附濁，給濁邪以出路；再者炒炭后苦寒之性大減，防止重傷脾胃之陽。《本草綱目》記載荷葉可“升發元氣，裨助脾胃”，《本草正義》：“芳香能助中州清氣，勝濕辟穢”。張宗禮認為荷葉具有清香升散、清香醒脾、健脾升陽之功，自可化濕濁之邪氣，此正應中醫“援物比類”“取象比類”思維方法，借鑒自然現象，擬象取用，靈活應用于臨床。《本草正義》提到紫蘇葉可“而氣尤芳烈，則能辟惡去穢，中則開胸膈，醒脾胃，宣化痰飲，解郁結而利氣滯。”桑葉味甘性寒，芳香橫紋多，走肺絡而宣肅肺氣；枇杷葉味苦性涼，性善降逆，既能降肺氣又可降胃逆，降逆排濁而嘔止邪去。此四葉質地輕清而升散，芳香醒脾可化濕濁，其中荷葉、蘇葉升清，而桑葉、枇杷葉降濁，升降相宜，斡旋中焦氣機，濕濁得化，脾運得復。久病致瘀遂用丹參活血化瘀，白術、茯苓健脾扶正，補腎活血以扶正祛邪。意在醒脾斡旋中州以四兩撥千斤之力而通調三焦之道，氣機升降得宜，正邪各循徑路而行，邪去正安。總之用藥清、平，補而不滯，祛邪而不傷正。

4 典型病案

耿某，女，56歲，2013年6月13日初診：患者嘔惡、納差伴乏力1個月，因治療效果不佳，來我處門診治療。癥見惡心欲吐、納差、乏力，時有頭暈、腰酸、畏寒，小便量可夜尿2次，大便日1～2次，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。BP：145/105mmHg，Scr206.8 μmol/L BUN10.58 mmol/L。西醫診斷慢性腎功能衰竭、高血壓病2級，中醫辨證屬腎虛血瘀、濕濁內蘊證，治宜補腎活血、醒脾化濁法。同時給予絡活喜 5 mg qd降壓治療。中藥處方：生黃芪60 g，白術、茯苓、枳殼、丹參、枇杷葉、蘇葉、桑葉各15 g，大黃炭、荷葉各20 g，大黃、砂仁各10 g，水煎服，每日1劑，180 ml/次，每日2次。

2013年6月27日二診：惡心嘔吐較初診時明顯減輕，乏力減輕，納食增加，時有心慌，小便量可，大便每日一行，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑，BP130/90 mmHg，復查腎功能主Scr161.6 μmol/L，BUN7.0 mmol/L，UA372.5 μmol/L，數值較前下降。前方加青蒿20 g、川芎15 g。2013年7月22日三診：無惡心嘔吐，乏力明顯減輕，納可，小便量可，大便每日一行，舌暗紅苔白，脈弦滑。BP130/90 mmHg，復查腎功能Scr143.4 μmol/L，BUN7.73 mmol/L，UA310.9 μmol/L。前方繼續服用。2013年9月3日四診：無惡心嘔吐，乏力明顯減輕，納可，小便量可，大便每日一行，舌暗紅苔薄白，脈弦。BP130/80 mmHg，復查腎功能主Scr127.3 μmol/L， BUN8.0 mmol/L，UA324.7 μmol/L。前方減青蒿、枳殼加當歸15 g。隨診患者持續復診20個月，病情穩定，臨床癥狀未再反復，血肌酐數值波動于114～140 μmol/L之間。

按：清·王清任指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I虛必兼血瘀，血瘀加重腎虛。腎虛血瘀是各類慢性腎臟病的共同病理。腎虛從腎氣不足到腎陽虛損，致腎元衰敗；血瘀從血瘀氣滯到瘀血內積致瘀毒互結，濕毒從濕毒內蘊到濕毒上逆致濕毒四泛，是慢性腎衰病機發展的關鍵。該患者以惡心欲吐、納差、乏力為首發癥狀，充分提示脾失健運，三焦不通，濕濁內蘊，故選用四葉湯加減，即補腎活血為基礎，醒脾通三焦利濕濁。患者濕濁較重，氣機不暢，故加用枳殼行氣、砂仁醒脾。二診舌質暗紅舌苔仍黃膩，加用青蒿清熱利濕、川芎活血?；颊呷\舌苔及諸癥好轉，繼續原方服。，四診濕熱之象好轉，氣機較前舒暢，故去青蒿、枳殼并加當歸養血和血，全方合用益腎調脾通三焦之道，氣機升降得宜，邪去不傷正，從而收到明顯療效。

張興坤(1979-)，男，山東蓬萊人，主治醫師，醫學碩士，從事中醫腎病的臨床與研究。

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2016-10-27