喪偶老年人居喪風險評估研究現狀

馬翠翠 宋 潔 張成成

(山東中醫藥大學護理學院，山東 濟南 250355)

喪偶老年人居喪風險評估研究現狀

馬翠翠 宋 潔 張成成

(山東中醫藥大學護理學院，山東 濟南 250355)

喪偶；居喪風險

居喪是指任何喪失事件，通常指經歷某個人(親人、愛人、親密朋友)的死亡的一段經歷或體驗感受。居喪風險指一個人經歷他重要的人的死亡后，對其負面結果易感性的程度。“風險”特指導致負面健康結果的可能性而不是被指定的原因和結果〔1〕。喪偶是老年人晚年生活中最震撼心靈的應激事件，喪親之痛導致老人健康問題增多，適應晚年生活的能力下降〔2〕，甚至增加其死亡風險。近些年，科學預測喪偶老年人的居喪風險逐漸成為老年學領域關注的熱點問題。本文綜述喪偶老年人居喪風險評估的相關研究。

1 國外喪親者居喪風險評估工具

1.1 居喪風險指數(BRI) BRI最初是由Parkes編制的量表，后Pilot將BRI修改為8條目量表，量表Cronbach α系數為0.64，將其中4個關于情緒反應和應對能力的條目去掉以后，Cronbach α系數變為0.80，內部一致性效度變大，最終形成了4條目量表〔3〕。條目分別為“憤怒”、“自責”、“與家庭成員之間的關系”和“是否需要專家幫助應對”等，得分>10分者為高風險，7～10分為中度風險，<7分為低風險〔3〕。澳大利亞昆士蘭大學Blue Care護理實踐與研究發展中心(RPDC)將BRI簡版納入該中心研制的姑息路徑工具包，量表需在患者死亡之前或死亡之時完成，由姑息照顧的工作人員對居喪者進行評估，在評估之前護士需經過4 h的訓練。該量表短小精悍，便于使用，但評估內容相對較少，有些風險因素沒有涉及，在應用時可能存在一定的局限性。

1.2 居喪風險評估工具(BRAT) BRAT是由加拿大維多利亞護理院專家制定的一個評估工具。該工具早在2003年進入臨床試用，并在2006年接受了修改，添加了4個保護性因素條目，得到2008版本的評估量表，目前在維多利亞護理院的網站上登出使用。2008版本的工具共包含10個項目，40個條目，5級風險評估，分別是：①沒有已知風險，②最小風險，③低風險，④中度風險，⑤高風險。BRAT具體分為40個條目，共包括“親屬關系”2個條目，“照顧者”1個條目，“心理精神健康”2個條目，“應對”8個條目，“青少年和孩子”4個條目，“精神領悟或宗教信仰”1個條目，“當前壓力源”4個條目，“之前的喪失經歷”4個條目，“關聯支持”4個條目，“關于病患、照顧和死亡的情況”6個條目及“支持積極居喪結果的保護性因素”4個條目。該量表的評估對象是接受姑息照護的病患家屬，并非針對喪偶老年人；該量表主要是由護理人員在姑息照護機構進行評估；該量表不能測量更深的心理現象，如認知方式、人格特征、依戀類型，而這些因素也可能成為測量居喪風險的指標；該量表還有一些項目帶有一定的主觀性和歧義性〔4〕。

1.3 居喪風險評估文檔 Melliar-Smith〔5〕指出美國加利福尼亞的圣安關懷院的護士和社會工作人員認為關懷院中的死者家屬應得到支持和幫助，尤其是在死者剛去世時，且在臨床中成功實施風險評估有利于居喪風險管理和實現喪親者的需要。通過工作人員計劃、組隊、實踐、整合反饋資料形成評估文檔。

該評估文檔包括照顧者或親屬的基本信息、風險因素目錄、調查者的個人觀點，其中風險因素為主體。基本信息包括死者的姓名、死亡日期、年齡，被調查者的姓名、與死者關系、電話、地址等；風險因素目錄包括8個項目，即“住在護理院的時間”、“死亡方式”、“主要照顧者對疾病的認識和行為”、“主要照顧者與患者的關系”、“照顧者的精神問題”、“預期的悲傷反應”、“照顧者的已知生活創傷經歷”和“照顧者的軀體和心理健康狀況”；調查者的個人觀點包括患者死亡時被調查者的反應、他們的應對方式兩個問題。參與患者臨終階段的護士應在24 h內完成喪親者的居喪風險評估，辨別喪親者需要幫助的程度，預防他們發展為復雜悲傷。該評估文檔專業性較強，通過培訓的臨床專家、護士及社會工作者對在姑息護理關懷院中的死者家屬進行早期的評估，使用范圍比較局限。

1.4 復雜居喪結果風險評估指南 該指南由澳大利亞墨爾本姑息護理中心開發，對接受姑息照護的病患家屬進行復雜居喪結果風險評估，從患者接受姑息照護就已開始對其家屬進行喪親悲傷的評估，內容包括死亡者所患疾病、終末照顧、死亡性質、喪親者性質、人際關系及死亡者特征，評估比較復雜。該指南包含了復雜居喪結果危險因素清單、家庭關系指數、創傷悲傷3個量表〔4〕。復雜居喪結果危險因素清單，包含已逝者的特征(身份)、已逝者疾病特征或死亡性質、居喪者的特征(身份)、居喪者與已逝者之間的關系(情感)。家庭關系指數(FRI)，用于測量居喪者和家人的關系，共12條目，每個條目選擇“正確”或“錯誤”。創傷悲傷量表(ITG)是由Holly Prigerson研制的量表，用來評估喪親者是否發生復雜悲傷結果，共36條目〔1〕。其中34個條目由個人填寫，包含采用5級評分標準評估的33個量化條目和1個非量化的開放性條目；2個條目由辦公室負責人員填寫。

根據該評估指南，評估應根據病情、病患死亡的發展時期在不同時段實施，評估次數多、時間長，與一般評估量表不同。且評估內容、方法、對象較多樣化，如評估對象包括小孩、青少年、成年人等。該評估指南并沒有特別針對喪偶老年人提出居喪風險的評估內容和方法。

2 國外喪偶者的心理狀態測量量表

Zisook等〔6〕認為喪偶者焦躁的情緒、癥狀和行為從喪偶開始可能一直持續到喪偶后4年甚至更長時間跨度，而老年喪偶者的悲傷反應比預期的反應和時間要嚴重、長久，并且在喪偶后的第一年病態悲傷的發生率非常高，導致老年人較高的居喪風險。悲傷被定義為對居喪的最主要的情緒反應，包含各種各樣的心理和身體上的應變。國外學者〔7〕認為喪偶后的悲傷分為急性悲傷、整合悲傷和復雜悲傷。急性悲傷指喪偶后最初的反應，通常比較強烈，帶有破壞性。整合悲傷是喪偶者在接受配偶死亡的永久反應，在這個階段喪偶者已經適應沒有配偶的新生活并對生活感到滿意。經過急性悲傷期進入整合悲傷期，大部分人能從悲傷的感情中恢復至正常生活，這屬于正常悲傷反應。如果悲傷反應比較持久，經過一段時間后，依然還是有各種急性悲傷的癥狀、產生負面健康結果，這時候的悲傷反應演變為復雜悲傷。國外研究表明，將近有7%的居喪老年人可能發展為復雜悲傷〔7〕。復雜悲傷導致負面健康結果的易感性或可能性，構成居喪風險。因此，測量喪偶者的心理狀態和情緒，可以間接評估喪偶者的居喪風險。除了前面提到的測量喪偶者悲傷的ITG，國外還研究很多用于測量喪偶者心理狀態和情緒、用以間接評估喪偶者居喪風險的量表〔8〕。

2.1 德克薩斯州悲傷改進量表(TRIG) 應用喪親癥候學測評方法評估喪偶者喪偶后過去(配偶去世初)及現在(配偶去世一段時間，可以是3、6、12個月)的悲傷反應強度。量表共21個條目，5級評分標準(從“完全正確”到“完全錯誤”)，其中包括非量化的開放性條目。TRIG分為兩部分：①關于過去悲傷行為，初始Cronbach α系數范圍0.77～0.87；②關于現在的悲傷情感，評估喪偶者對已逝者感覺的情感反應，初始Cronbach α系數范圍0.69～0.89。Gilbar〔9〕使用TRIG對134例配偶因為癌癥住進臨終關懷院的喪偶者(35～89歲)進行研究，分別在喪偶后3個月及12個月進行調查，結果表明：在臨終關懷院短時間(1～7 d)住院比長時間(>8 d)住院對喪偶者喪偶后的心理調適有有益的影響，有利于降低喪偶者的居喪風險。該量表在近年來應用較廣泛，可以應用于成年人的各年齡段。

2.2 居喪應對自我效能感(BCSE) BCSE是一個有效預測喪偶者情緒壓力、心理精神健康和自感健康的效應指標工具，共有33個條目，7級評分標準(從“1沒有自信”到“7完全自信”)，Cronbach α系數為0.99。Benight等〔10〕采用此量表對102例女性喪偶者進行研究，她們的丈夫都死于癌癥，并且她們都參與了丈夫的臨終照顧。結果表明，BCSE對居喪期間的積極和消極健康結果有重要的預測功能。得分低者可通過接受干預提高BCSE。

2.3 居喪現象問卷(BPQ) BPQ用于評估喪偶早期的居喪者的悲傷、生氣和罪責感、對已逝者的想念及依戀的程度和形式，共22個條目，4級評分制(從“0從不”到“3經常”)， Cronbach α系數為0.83。Byrne等〔11,12〕將新近喪偶的男性老年人與尚處于完整婚姻的男性老年人對照，進行隊列研究，采用BPQ在老年人喪偶后的6 w、6、13個月3個時間點進行調查。研究結果顯示，只有6 w后問卷的得分有顯著性差異。Kissane等〔13〕同樣使用BPQ對268例喪親者進行調查，其中有喪偶老人、喪偶青年人及喪失長輩的孩子。結果顯示，BPQ對居喪老年人的不同性別之間、配偶和子女間、居喪時間的早期和晚期階段的喪親之痛的強度有不同結果。BPQ是一個有效和可靠的悲傷(包含情緒、認知和行為)測量尺度，可以從喪偶者早期的悲傷反應預測居喪風險，其研究對象主要是新近喪偶的老年人。

2.4 持續聯系量表(CBS) 測量居喪者與已逝者的持續聯系，如去已逝者墓地、入夢、繼續愛意表達、思念和回憶等。CBS包含10個分量表，共204個條目，8級評分標準(從“1極度不精確”到“8極度精確”)。Waskowic等〔14〕對77例喪偶老年人研究表明老人對配偶的依戀類型影響其悲傷反應。但是量表內容冗長復雜，在臨床和生活中應用存在一定的難度。

2.5 復雜悲傷量表(ICG) ICG用于評估病理性或復雜悲傷，如不信任感、不知所措、回避、生氣、震驚、分離焦慮等，引起其他疾病(癌癥、高血壓、心血管病等)的并發或長期患病率的增高。ICG是由Holly博士等人于1995年編制的一個量表，共19個條目，采用5級評分標準〔15〕。內部一致性檢驗Cronbachα系數為0.94，重測信度為0.80；與貝克抑郁量表(BDI)關聯效度(r=0.67，P<0.00l)，與TRIG關聯度(r=0.87，P<0.001)明顯，與悲傷測量量表(GMS)的關聯度(r=0.70，P<0.001)明顯。ICG是一個高水平的評估個體經驗潛在不適應的悲傷，并且內部測量一致性較高的可信量表。

3 國內喪偶老年人居喪相關研究現狀

喪偶老年人的自評健康狀況、抑郁患病率明顯低于有偶老年人〔16〕，老年人喪偶后抑郁的發生率高，主要與情感障礙、疾病、經濟狀況、社會支持缺失及缺乏必要的社會活動有關〔17〕。喪偶老年人受經濟問題的困擾也相對較多，他們的生活方式相對比較消極〔18〕。焦開山〔19〕研究表明中國老年人喪偶與死亡風險具有顯著關系。長期喪偶老人的死亡風險顯著高于長期有偶老人，而長期喪偶對死亡風險的影響不存在顯著的年齡組差異；老人在喪偶初期，其死亡風險會大大增加，而新喪偶對低齡老人死亡風險的影響要遠大于高齡老人。喪偶影響老年人健康的機制在于配偶的照顧作用，來自配偶的生活照顧對于老人的壽命發揮著重要影響。因此，應當鼓勵喪偶老年人再婚〔20〕。

國內文獻尚未提及居喪風險。馮斌〔21〕曾將居喪反應認為悲傷、哀痛，指對重大喪失的正常性反應，將居喪反應分為正常悲傷和病理性悲傷。對于病理性悲傷引起的疾病名稱尚未統一定義，文獻中多用居喪綜合征、居喪反應、居喪障礙〔22〕等表示。國內也未見喪偶老年人居喪風險評估量表的相關研究。

綜上，國外學者開展對居喪風險特別是喪偶老年人居喪方面研究時間較早，研究內容較豐富，研制了不同的居喪風險評估工具和量表。借鑒國外對喪偶老年人居喪風險的評估工具，結合國內對喪偶老年人的健康狀況研究，編制簡單、易于操作、符合中國國情、針對喪偶老年人的居喪風險評估量表，將有助于科學預測我國喪偶老年人的居喪風險水平，為喪偶老年人提供及時有效的喪親服務，提高其生活質量，也將為政府制定相關喪偶老年人的干預政策提供科學依據。

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22 房 偉.居喪障礙報告〔J〕.中外醫療,2010;29(33):39-40.

〔2015-09-11修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

宋 潔(1967-)，女，碩士生導師，博士，主要從事老年護理研究。

馬翠翠(1987-)，女，碩士，主要從事老年護理研究。

R-1

A

1005-9202(2017)01-0249-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.108