老年人胃食管反流病臨床特點及診療

謝 勝 陳廣文 李 蕾 劉祖露 謝潔如

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

老年人胃食管反流病臨床特點及診療

謝 勝 陳廣文1李 蕾1劉祖露1謝潔如1

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

胃食管反流病；診療

老年人是胃食管反流病(GERD)的高危人群，內鏡下食管病變程度較重，易發生異型增生和癌變〔1〕，但由于老年人典型胃食管反流癥狀少見，常易漏診、誤診，嚴重影響了老年人生活質量〔2〕，本文就老年GERD反流病臨床特點及診療進行概述。

1 老年人GERD發病機制

GERD的發生主要由食道黏膜受到的攻擊因素和抗反流因素之間的失衡引起，老年人生理情況不同于中青年人，其具有下食管括約肌壓力偏低、食管黏膜修復功能低下、食道動力差等特點，故老年人GERD發病機制可概括為以下幾點：(1)抗反流屏障改變：①老年人因其骨密度低下和日常身體姿勢改變易導致駝背和食管裂孔疝，破壞了胃食管結合部的正常解剖關系，造成食管下括約肌(LES)松弛，LES壓力較中青年人低〔3〕；②老年人因伴有多種慢性疾病，常用茶堿類、抗膽堿能、鈣拮抗劑、止痛劑、非甾體類抗炎藥等藥物，刺激消化道黏膜、使LES壓力降低，引起胃排空延遲；③老年人消化道退行性變，動力下降，出現便秘、肥胖等導致腹壓增高，胃內壓增高，超過LES壓力導致反流〔4〕。(2)食管清除作用減弱：①老年人的食管蠕動功能下降，無推動性的自發收縮增加；②老年人唾液中重碳酸鹽分泌減少，使食管清除能力下降，因此增加了食管黏膜在反流物中的暴露時間。(3)食管黏膜屏障作用減弱：老年人內臟黏膜血管壁增厚、變細，導致血流量減少，食管內上皮的增生和修復能力下降，黏膜組織防御功能受影響〔5，6〕。(4)反流物對食管黏膜的攻擊作用增強：老年人胃泌酸量未隨增齡而減退，由于老年人食管黏膜屏障作用減弱、食管蠕動功能下降，故以胃酸與胃蛋白酶為主要反流物刺激和損害食管黏膜的作用相對增強〔7，8〕。 (5)精神心理因素：①老年人普遍存在睡眠質量下降，睡眠生理研究發現睡眠障礙可導致消化道癥狀，反復干擾睡眠可誘發腹痛、腹脹、反酸、燒心、排便習慣改變等，從而導致或加重 GERD 癥狀〔9〕；②老年人常有抑郁、焦慮等不良情緒，慢性焦慮、抑郁可通過腦-腸軸相互作用，經精神內分泌途徑影響食管和胃的動力，改變食管黏膜的敏感性，使食管感受閾值降低，使患者對低強度食管內刺激反應性增強，從而參與 GERD 的形成及癥狀的產生〔2〕。

2 老年人GERD臨床特點

2.1老年人GERD癥狀多樣 老年人由于自身生理特點，出現胃灼熱、反酸等典型癥狀者較中青年明顯減少，上腹部不適、體重減輕等不典型癥狀增加〔10，11〕，同時老年人GERD患者其在內鏡病變以及病理改變兩方面最為常見。Huang等〔12〕發現老年患者較非老年患者更容易出現較嚴重的GERD和食管損傷癥狀。Tedesco等〔13〕發現，除了燒心以外，老年人GERD更容易伴發胃食管的反流癥狀和呼吸道癥狀，與非老年患者相比，伴發食管裂孔疝的比率較高(77% vs 51%)。Collen等〔14〕發現，與非老年患者相比，60歲以上的老年患者食管炎和Barrett食管發生率呈上升趨勢 (81% vs 47%)。老年人GERD食管癥狀不典型，但食管外癥狀，如哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙齦炎，特發性肺纖維化、非心源性胸痛等亦較中青年患者多見〔11，15，16〕。老年人GERD 患者易出現食管外癥狀的機制比較復雜，食管-支氣管反射、近端反流、微量誤吸、神經反射等可能是其主要機制。因此對于老年人出現以上不典型食管癥狀及食管外癥狀如反復發作的哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙齦炎等時應考慮GERD 的可能。

2.2老年人GERD易漏診誤診 老年GERD患者其臨床表現反流癥狀較輕，食管外癥狀相對較多，多數患者常合并患有心肺疾病，導致GERD的食管外表現難以有效鑒別，從而漏診誤診。老年人多有高血壓、 糖尿病、動脈粥樣硬化等冠心病高危因素，部分老年人患GERD病以胸痛為主要癥狀，有時僅有胸痛癥狀，與冠心病所致心絞痛難以鑒別。最新研究表明GERD發生胸痛的比例為25%～37.6%，患者可能不伴隨典型的反流和燒心癥狀。GERD所致胸痛原因可能與胃酸刺激與食管痛覺相關的迷走神經，通過內臟-迷走神經反射引起冠狀動脈痙攣收縮及食管和心臟感覺神經纖維在胸壁、皮膚上的投射定位互相重疊有關〔17，18〕。因此，對于以胸痛為主訴的老年人，應用硝酸酯類藥物無效或心臟冠脈造影陰性時應考慮到GERD〔19〕。

老年人食管廓清能力下降、食管對酸敏感性下降，加上胃腸功能下降、胃排空延長，使胃酸長時間與食管黏膜接觸，食管-支氣管反射及近端反流和微量誤吸的機會增加，反流物吸入氣道刺激氣管黏膜常引起咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀，由于近8.5%的GERD患者伴有呼吸道癥狀〔20，21〕，加之部分患者突出癥狀為咽喉不適、咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀，無明顯消化道癥狀，患者往往就診于呼吸內科，臨床醫師也很難把咳嗽、氣喘同消化道疾病聯系起來，導致本病被長期誤診為慢性咽喉炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸科疾病。

2.3老年人GERD常伴心理障礙 老年GERD患者普遍存在抑郁和焦慮情緒〔22〕，不良情緒的程度與胃食管反流癥狀的嚴重程度正相關〔23，24〕。研究表明老年人患GERD的時間越長其QOL越差〔25〕，GERD對老年患者的影響較其他疾病如心力衰竭、糖尿病更為嚴重。據調查統計，目前我國GERD的發病年齡集中在31～71歲，其中>70歲的占12.9%〔26〕。徐龍等〔23〕通過臨床觀察發現老年人GERD患者中64.03%有焦慮、抑郁癥狀或焦慮合并抑郁，相比非老年人(40.19%)有明顯差異。李軍等〔27〕的研究發現，老年人 GERD 患者普遍存在抑郁、焦慮情緒，情緒的不良程度與胃食管反流癥狀的嚴重程度相關，GERD 患者的心理健康水平顯著低于正常對照組，心理行為因素是影響患者癥狀嚴重程度和就診頻率的重要因素。故對于老年GERD 患者，在臨床診治過程中，在改善軀體癥狀的同時也應該關注患者的心理健康狀況〔28〕。

3 老年人GERD的診斷

燒心和(或)反流癥狀1 w出現2次或更多，提示存在GERD，但老年患者胃食管反流癥狀不典型，易漏診、誤診，臨床上對老年患者要詳細詢問病史，全面分析病情〔11〕，對有胸痛、吞咽困難、咽喉痛、牙齦炎、氣管炎、哮喘、夜間嗆咳的患者在其他科室反復治療效果不佳時，應行胃鏡、胃食管反流病調查問卷評分(RDQs)、24 h食管胃pH檢測、食管下端壓力測定、咽喉反流檢測、唾液胃蛋白酶測定〔29〕、Hp檢測等或PPIs診斷性治療來作出診斷〔1〕。

針對老年人GERD易漏診誤診的特點〔30〕，診斷應注意以下幾點：(1)因老年人GERD內鏡病變及病理改變常見且嚴重，因此在診斷時不能以其反酸、燒心等癥狀的嚴重程度作為主要依據；(2)老年患者食管外癥狀如胸痛、吞咽困難、咽喉痛、牙齦炎、氣管炎、哮喘、咳嗽等較常見，在診斷時應加以重視；(3)老年患者常有高血壓、糖尿病等心血管病高危因素，突然出現燒心、胸痛時也要考慮GERD外的診斷，特別是缺血性心臟病；(4)我國是食管癌和胃癌的高發國家，但因胃鏡普及率高，對具有反流癥狀的患者應及時行內鏡檢查，以免延誤診治〔31〕。

4 老年人GERD 的治療

老年GERD患者胃食管癥狀不典型，有漏診誤診率高、病變程度重、易復發、常伴有焦慮、抑郁等精神心理癥狀的特點，治療目的是緩解癥狀，改善患者生活質量，治愈食管炎，預防癥狀復發以及防止或治療 GERD相關的并發癥。

4.1一般治療 給予老年人健康咨詢、衛生宣教、正確的指導，包括對本病的認識、生活方式、飲食習慣、心理情況及伴有相關疾病用藥方面的指導及對本病患者進行合理用藥及療程監督等〔32〕。

4.2藥物治療 藥物治療為GERD目前主要治療措施，由于老年人胃泌酸量未隨增齡而減退，PPIs仍為治療老年GERD 的首選有效藥物〔33〕，其可產生強大而持久的抑制胃酸分泌作用，同時使胃蛋白酶分泌減少，其同時具有抗幽門螺桿菌的作用〔34〕。老年GERD患者的食管黏膜損害及并發癥嚴重，癥狀與酸反流相關性高，胃黏膜保護劑可以增強胃食管黏膜屏障的作用，海藻鹽酸和抗酸劑混合物蓋胃平，可通過物理作用抑制酸回流〔35〕；促胃腸動力藥莫沙必利等可以通過增加 LES 壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空，從而達到減少胃內容物食管反流及減少其在食管的暴露時間；作用靶點TLESRs可減少短暫性下食管括約肌松弛(TLESR)發生的頻率，減少食管遠端酸暴露和弱酸反流，γ-氨基丁酸B受體(GABA-B)激動藥的代表藥巴氯芬，因有中樞神經系統副作用限制其應用；老年GERD患者常有焦慮、抑郁等心理因素，導致食管的敏感性增高而產生GERD相關癥狀。伴有焦慮、抑郁等癥狀老年GERD患者單用PPIs治療效果常欠佳，如加用三環類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物則可有效緩解癥狀〔36，37〕。黛力新是小劑量氟哌噻噸和小劑量美利曲辛組成的一種復合制劑〔38〕，有助于改善患者因精神心理因素或疾病本身引發的焦慮、抑郁等癥，可能還存在其他緩解GERD癥狀的機制，如降低食道高敏感性、改善食道下括約肌張力等〔39～41〕。

4.3手術治療 老年人因年齡大、伴發病多、耐受差，使得老年GERD患者抗反流手術潛在風險升高，易發生相關術后并發癥，故應嚴格掌握手術適應證〔42〕。老年GERD的抗反流手術治療手術指征：藥物治療失敗；GERD并發癥〔2〕；混合型食管裂孔疝產生疝相關癥狀；食管外癥狀如哮喘、咳嗽、聲嘶；藥物治療效果不佳。同時因老年人常合并心肺等系統疾病，存在一定的手術禁忌證，因此目前對老年人 GERD 的手術治療仍持謹慎態度〔43〕。

4.4內鏡治療 內鏡治療是藥物治療與外科手術治療的重要補充，其目的是減少食管酸暴露，改善反流癥狀和減少PPIs用量。GERD的內鏡治療手段主要分為射頻消融術、內鏡下注射技術和內鏡下折疊術或縫合術。射頻消融術的有效性、安全性和穩定性已獲證實，但目前缺乏高質量RCT研究；內鏡下折疊術或縫合術的操作復雜且研究結果不一致；內鏡下注射技術的有效性和安全性差。故目前僅有射頻消融術和經口不切開胃底折疊術在臨床上應用〔44〕。

4.5精神心理治療 老年GERD患者普遍存在抑郁、焦慮等不良情緒且情緒的不良程度與GERD癥狀的嚴重程度相關。大量臨床觀察證實，在老年GERD的治療中，通過心理干預和藥物的聯合能顯著減輕病癥和提高生活質量。心理干預(包括疏導、鼓勵、同情、解釋、安慰、支持等正性刺激)有助于患者改變不良生活方式、消除恐懼心理，幫助患者達到生理、心理和情緒的統一，使藥物治療作用持續存在，使老年GERD患者在停藥以后長期緩解〔45，46〕。

4.6其他治療 胃腸起搏器治療：GERD患者存在明顯的胃電活動異常，是其發病機制之一〔47〕。胃腸起搏器可通過刺激機體體表影響胃電節律治療胃腸功能紊亂，其原理是利用電子技術產生的各種與人體電節律相似電流，經體表驅動胃腸起搏點，從而使胃腸電活動產生跟隨效應，以恢復正常胃腸節律和波幅，增強胃排空、增強食管下段括約肌壓力，從而減少反酸、燒心等癥狀〔48〕。UES輔助裝置(UESAD)：GERD食管外癥狀患者存在UES功能障礙，導致抗反流壓力屏障減弱，UES輔助裝置是一種外戴型裝置，非藥物非手術通過外加壓力使食管腔內壓力升高，可有效減少近端反流，緩解食管外癥狀〔49〕。吸氣肌訓練：吸氣肌訓練是鍛煉以膈肌為主的具有吸氣功能的肌肉，常用于心肺等功能的康復〔50〕，可有效改善運動耐力并改善生活質量。目前研究證實，吸氣肌訓練有利于食管胃結合處膈腳構件的加固，增加食管下擴約肌壓力，減少LES一過性松弛，減少近端反流，減輕胃食管反流癥狀〔51〕。

老年GERD患者胃食管癥狀不典型，食管外癥狀多見，具有漏診誤診率高、病變程度重、易復發的特點。開展多學科聯合診治對老年GERD患者顯得尤為重要，有利于老年GERD早期診斷及綜合治療，減輕癥狀、減少并發癥，提高生活質量。

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〔2017-03-06修回〕

(編輯 郭 菁)

R592

A

1005-9202(2017)18-4667-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.112

國家自然科學基金資助項目(81460723)

1 廣西中醫藥大學研究生學院

陳廣文(1992-)，男，在讀碩士，主要從事中醫藥防治脾胃病研究。

謝 勝(1966-)，男，碩士，主任醫師，教授、博士生導師，主要從事中醫藥防治脾胃病及中醫治未病研究。