老年單側煙霧病合并動脈瘤患者外科夾閉治療后并發癥

齊 遠 孟 浩 劉天一 徐 寧 馮穎利 張東煥 王宏磊

(吉林大學第一醫院神經血管病外科，吉林 長春 130000)

老年單側煙霧病合并動脈瘤患者外科夾閉治療后并發癥

齊 遠 孟 浩 劉天一 徐 寧 馮穎利 張東煥 王宏磊

(吉林大學第一醫院神經血管病外科，吉林 長春 130000)

目的探討老年單側煙霧病(MMD)合并動脈瘤患者外科夾閉治療后出現并發癥的狀況。方法MMD合并動脈瘤外科夾閉患者13例，男10例，女3例，年齡60～69歲。以蛛網膜下腔出血(SAH)起病者12例，以腦內血腫合并SAH起病者1例。發病后行CT血管成像(CTA)或數字減影血管造影(DSA)檢查診斷為單側MMD合并動脈瘤，13例有動脈瘤14個，動脈瘤位于前交通動脈8個，位于大腦中動脈者3個，其他部位3個。診斷明確后進行外科夾閉治療，13例中出現缺血并發癥6例，出血性并發癥2例，術前出血1例，感染并發癥3例，癲癇發作1例。治療后格拉斯哥預后評估量表(GOS)評分5分7例、4分4例、1分2例。結果有的缺血性并發癥是血流動力學性，積極治療后可以取得滿意結果；而有的缺血并發癥為失平衡性質，發生后預后極差。單側MMD也可發生出血并發癥，而且理論上這些并發癥可能會很嚴重，應該重視。結論由于MMD側的血管脆弱，代償能力差，加之腦組織順應性差，容易出現癥狀性血管痙攣，術區也容易出血。

單側煙霧病；動脈瘤；夾閉術；并發癥

單側煙霧病(MMD)發生動脈瘤時，治療風險較高，難度較大，主要是由于MMD時正常血管承受的血流動力學壓力高，而且MMD側腦組織的順應性及腦血管代償功能都很差，容易出現并發癥〔1〕。本研究總結了6年間遇到的單側MMD合并動脈瘤病例術后發生并發癥的病例13例，將治療經驗及教訓進行總結。

1 材料與方法

1.1一般資料 吉林大學第一醫院神經外科2008年1月至2013年12月收治的單側MMD合并動脈瘤夾閉術后發生并發癥的病例13例。其中男10例，女3例，年齡60～69〔平均(64.5±4.2)〕歲。有高血壓病史6例，有腦梗死病史3例，有腦出血病史者1例。發病后行CT檢查。以蛛網膜下腔出血(SAH)起病者12例，以腦內血腫合并SAH起病者1例。Hunt-Hess分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級5例。Fisher分級：2級10例，3級2例，1級1例。

1.2影像學檢查 發病后進一步行CT血管成像(CTA)或數字減影血管造影(DSA)檢查，明確動脈瘤的診斷，并且觀察動脈瘤的部位與周邊血管的關系。同時進行單側MMD的診斷，觀察MMD側顱內外是否有側支循環建立。診斷的13例中有動脈瘤14個，其中1例為多發動脈瘤，動脈瘤位于前交通動脈8個，位于大腦中動脈3個，大腦前動脈A1段1個，大腦前動脈遠端1個，眼動脈1個。動脈瘤大小1.5～6.9(平均3.6)mm。所有病例CTA或DSA檢查均未發現MMD側顱內外側支吻合形成。

1.3手術治療 對于大腦中動脈瘤、前交通動脈瘤或大腦前動脈A1段動脈瘤：優先選用非MMD側(即動脈瘤側)進行，手術采用翼點入路，分離外側裂后再暴露動脈瘤，而后將其夾閉；對于大腦前動脈瘤：選用縱裂入路進行，合并的血腫將其清除。也可選擇MMD側夾閉動脈瘤，同時行顳肌硬膜腦融合術(EDAS)。

1.4術后處理及隨訪 術后給予對癥治療，常規復查頭部CT，觀察術后有無出血及梗死等并發癥，并密切觀察病情變化。如果患者出現新發癥狀或病情加重，隨時復查CT。發生并發癥后，根據發生并發癥的種類進行對癥治療。治療后如果病例存活，遠期預后采用格拉斯哥預后評估量表(GOS)評分對患者進行評價。

2 結 果

2.1手術方式 13例患者從正常血管側(MMD對側)夾閉動脈瘤12例，從MMD側夾閉動脈瘤并行EDAS 1例。

2.2術后并發癥情況 發生并發癥13例，發生時間10 h至6個月。發病時GOS評分3～8分2例，9～12分3例，13～15分8例。并發癥包括缺血并發癥、出血并發癥、手術區域出血及水腫、感染性并發癥及癲癇發作。①MMD側缺血出現肢體癱瘓，CT上無梗死表現者3例；MMD側出現缺血癥狀，CT顯示額葉局部梗死1例；此4例給予改善循環治療，恢復良好。MMD側出現缺血癥狀，大面積腦梗死1例，病例死亡。②MMD側發生腦室出血者1例；MMD發生額顳頂部硬膜下血腫者1例。此2例給予保守治療，恢復良好。③全腦血管出現痙攣，MMD側表現缺血癥狀者1例。對癥治療后恢復良好。④手術區域出血伴有嚴重水腫形成1例。病情危重未給予外科治療，病例死亡。⑤顱內感染2例，頭皮感染1例，癲癇發作1例。此4例對癥治療后，恢復良好。

2.3隨訪結果 隨訪半年至1年，GOS評分5分7例，4分4例，1分2例。

3 討 論

發生單側MMD時，正常一側的頸內動脈系統多會向對側進行代償供血，會承擔較大的血流壓力，容易發生動脈瘤，如前交通動脈瘤、大腦中動脈瘤等〔2〕。這些動脈瘤的載瘤動脈壓力高，加之存在單側MMD，在治療時比較復雜且難度也很大，出現并發癥的風險也較沒有單側MMD的病例要高。目前，顱內動脈瘤的治療方法包括外科夾閉及介入栓塞〔3〕。采用外科治療單側MMD合并動脈瘤多數是安全有效的方法，因為主要在血管正常的一側操作。但由于老年患者MMD的動脈系統相對比較脆弱，外科手術風險較高〔4〕。MMD患者正常血管承受高壓力之后，容易發生缺血及出血，煙霧狀血管也一樣〔5〕。因此，單側MMD患者進行外科治療風險要較沒有MMD病例的風險高。本研究中，單側MMD合并前交通動脈瘤比較多，其次為大腦中動脈瘤。原因：①顱內前交通動脈瘤的發生率高，其次為大腦中動脈瘤，這與顱內動脈瘤好發部位的流行病學特點一致〔6〕；②前交通動脈瘤位置深，緊鄰對側的MMD血管，周邊側支循環豐富，夾閉時風險較大，容易發生并發癥，而大腦中動脈瘤由于位置表淺，發生并發癥的風險相對較低一些〔7〕。單側MMD合并動脈瘤的病例中，前交通動脈瘤的夾閉治療涉及手術選擇哪一側的問題。由于單側MMD病例中，MMD側的煙霧狀血管比較脆弱而且代償能力差，從MMD側入路時，即使輕微的牽拉也可能導致肢體癱瘓〔8〕。

本研究MMD側缺血出現肢體癱瘓，CT上無梗死表現者3例，多發生于術后12 h后，有的甚至發生于術后2 w，考慮可能與術中牽拉腦組織影響了腦血流調節或者腦脊液丟失有關〔9〕，也可能與術中麻醉MMD側血管功能有關〔10〕。多半是功能性的，因為這些患者復查CT沒有發現影像學所見的梗死，并且給予改善微循環治療后癥狀消失。本研究提示對于單側MMD和前交通動脈瘤的病例，夾閉治療后可以發生災難性的后果。本文MMD側發生出血者2例。這種出血和同側手術引起對側腦內出血相似，和腦脊液丟失后造成的腦組織移位有關，由于MMD側血管脆弱，更可能容易發生〔11〕。由于出血量不多，多數保守治療就可以。腦血管痙攣在SAH后很常見〔12〕。本研究中比較特殊，SAH后發生了雙側血管痙攣，術后CT可見多發的低密度區域，但只是MMD側發生缺血癥狀，這說明MMD的血管代償能力差，痙攣后就表現出癥狀。本研究手術區域出血伴有嚴重水腫形成1例，這例比較嚴重，回顧性分析這例發生的原因，不除外和MMD時腦組織順應性比較差有關，這種情況具有災難性，發生后患者死亡。此外也可發生常規顱腦手術并發癥。這些并發癥在對癥治療后，可以獲得滿意的結果。

1Lee CC，Liu ZH，Jung SM，etal.Ruptured aneurysm of the accessory middle cerebral artery associated with moyamoya disease：a case report〔J〕.Chang Gung Med J,2011；34(5)：541-7.

2Hardy RE，Obianyo I，Shu HS，etal.Unilateral moyamoya disease，intracranial aneurysm，and a pituitary adenoma：a case report〔J〕.J Natl Med Assoc,1991；83(9)：827-30.

3Wong JH，Tymianski R，Radovanovic I，etal.Minimally invasive microsurgery for cerebral aneurysms〔J〕.Stroke,2015；46(9)：2699-706.

4Noh HJ，Kim SJ，Kim JS，etal.Long term outcome and predictors of ischemic stroke recurrence in adult moyamoya disease〔J〕.J Neurol Sci,2015；359：381-8.

5Bersano A，Guey S，Bedini G，etal.Research progresses in understanding the pathophysiology of moyamoya disease〔J〕.Cerebrovasc Dis,2016；41(3-4)：105-18.

6Zanaty M，Chalouhi N，Tjoumakaris SI，etal.Endovascular management of cerebral aneurysm：review of the literature〔J〕.Transl Stroke Res,2014；5(2)：199-206.

7Yu JL，Wang HL，Xu K，etal.Endovascular treatment of intracranial aneurysms associated with moyamoya disease or moyamoya syndrome〔J〕.Interv Neuroradiol,2010；16(3)：240-8.

8Baltsavias G，Khan N，Valavanis A.The collateral circulation in pediatric moyamoya disease〔J〕.Childs Nerv Syst,2015；31(3)：389-98.

9Rapana A，Lamaida E，Pizza V.Multiple postoperative intracerebral haematomas remote from the site of craniotomy〔J〕.Br J Neurosurg,1998；12：364-8.

10Sato K，Shirane R，Kato M，etal.Effect of inhalational anesthesia on cerebral circulation in Moyamoya disease〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol,1999；11(1)：25-30.

11Xu K，Chen X，Piao J，etal.Remote multiple intraparenchymal hemorrhages following aneurysmal clipping of the anterior communicating artery：a case report and literature review〔J〕.Turk Neurosurg,2015；25(4)：653-6.

12Hockel K，Diedler J，Steiner J，etal.Long-term，continuous intra-arterial nimodipine treatment of severe vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage〔J〕.World Neurosurg,2016;88(1):104-12.

〔2016-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

王宏磊(1967-)，男，教授，碩士生導師，主要從事腦血管病研究。

齊 遠(1992-)，男，碩士，主要從事腦血管病研究。

R651.12

A

1005-9202(2017)17-4339-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.082