磁共振彌散加權成像在宮頸癌放療療效和預后評估中的應用價值

劉金磊 張孟姝 張祥林 張文路

(錦州醫科大學附屬第一醫院放射線科，遼寧 錦州 121000)

磁共振彌散加權成像在宮頸癌放療療效和預后評估中的應用價值

劉金磊 張孟姝1張祥林 張文路2

(錦州醫科大學附屬第一醫院放射線科，遼寧 錦州 121000)

目的探討磁共振彌散加權成像(DWI)評估宮頸癌放療療效和預后的應用價值。方法選擇在該院進行化療的宮頸癌患者35例為觀察組，另選擇在該院接受盆腔磁共振成像(MRI)檢查的非宮頸癌患者30例作為對照組。在治療前后進行MRI、DWI檢查，并將檢查圖像進行處理后，測量表觀擴散系數(ADC)值，比較兩組ADC值，分析不同病理類型、不同療效患者的ADC差異。結果DWI檢查發現，對照組可見清晰3層結構，平均ADC值為〔(1.60±0.26)×10-3〕mm2/s；觀察組病灶處呈現高信號，平均ADC值為〔(0.86±0.17)×10-3〕mm2/s，觀察組平均ADC值顯著低于對照組(Plt;0.05)。腺癌與鱗癌患者(Pgt;0.05)；低分化腫瘤患者ADC值顯著低于中、高分化腫瘤患者(Plt;0.05)；不同國際婦產科聯盟(FIGO)分期患者ADC值比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)；宮頸癌患者放療結束后，依據實體瘤的療效評價標準(RECIST)：完全緩解(CR)19例，部分緩解(PR)16例；放療前CR與PR患者ADC值比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)；放療后CR與PR患者ADC值均高于放療前，且CR組高于PR組(Plt;0.05)。結論DWI可以準確地反映宮頸癌的組織特點，ADC值可以客觀評價宮頸癌惡性程度和放療療效。

宮頸癌；磁共振彌散加權成像；放療

宮頸癌位居我國女性生殖道惡性腫瘤的首位，目前，手術治療主要適用于早期宮頸癌患者，中晚期患者主要采用放療，而化療適用于晚期及復發轉移的患者〔1〕。放療對宮頸癌治療的關鍵在于有效地檢測腫瘤細胞對放療的敏感性和耐受性。宮頸癌患者經過放療為主的綜合治療后可以獲得較理想的治療效果，但是目前放療后的療效評價方法還不夠及時、準確〔2〕。彌散加權成像(DWI)可以很好地區分正常組織與宮頸癌，能夠突出病灶，并且能夠提示腫瘤分期，且可以通過表觀擴散系數(ADC)進行量化〔3〕，其評估價值逐漸得到認可。本研究主要探討DWI在評估宮頸癌放療療效和預后的應用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2014年1月至2015年1月錦州醫科大學附屬第一醫院收治的原發性宮頸癌患者35例為觀察組，年齡55～75〔平均(65.3±7.3)〕歲，均經宮頸活檢確診。納入標準：①自愿接受放療治療，且無放療禁忌證；②入組前未接受其他任何形式的治療。排除標準：①腫瘤最大直徑lt;1.0 cm；②存在磁共振成像(MRI)檢查禁忌證，如宮內節育器、幽閉恐懼癥等；③腺鱗癌、低分化癌及其他罕見腫瘤。選擇同期在我院接受盆腔MRI檢查的非宮頸癌患者30例作為對照組，年齡55～73〔平均(63.7±6.8)〕歲。患者均知情同意。

1.2研究方法

1.2.1MRI與DWI檢查方法 放療前后對患者進行MRI檢查，檢查前囑患者適量飲水以充盈膀胱，檢查時取仰臥位，雙手平放至頭以上，輕輕呼吸。采用GE 3.0T磁共振掃描儀進行檢查，從恥骨聯合開始向上掃描至子宮體結束，常規MRI檢查掃描序列：以盆腔為軸的矢狀位快速自旋回波T2加權(FSE-T2W1)和冠狀位FSE-T2W1，垂直于子宮縱軸的橫軸位快速自旋回波加權T1(FSE-T1W1)、FSE-T2W1。掃描參數為FSE-T1W1：重復時間700 ms，恢復時間20 ms，層厚4 mm，層間隔1 mm，視野30 cm×25 cm，矩陣256×256，激勵2次；FSE-T2W1：重復時間3 000 ms，恢復時間100 ms，層厚4 mm，層間隔1 mm，視野30 cm×25 cm，矩陣256×256，激勵3次。DWI檢查采用單次激發平面回波成像序列軸位成像，重復時間4 025 ms，恢復時間63.5 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，視野30 cm×25 cm，矩陣128×96，激勵8次，擴散敏感值b值為0和800 s/mm2。

1.2.2圖像分析方法 常規MRI檢查圖像由2名從業10年以上的影像科醫師獨立進行分析，觀察病灶大小、宮頸基質環完整度、有無周圍組織浸潤和淋巴轉移等，依據國際婦產科聯盟(FIGO)2009年制定的標準〔4〕對腫瘤進行分期。DWI檢查得到的圖像用工作站中自帶的ADC軟件進行分析，計算不同b值感興趣區的ADC=〔In(s1/s2)〕/(b2-b1)，其中s1、s2代表b1、b2時感興趣區的信號強度，感興趣區選擇盡量避免血管、偽影和壞死區，選擇病灶中央、信號均勻的位置，在宮頸的三層結構上測量ADC并計算平均值作為圖像的ADC值。

1.3療效評價 依據實體瘤的療效評價標準(RECIST)〔4〕評價放療的療效，①完全緩解(CR)：病灶完全消失，腫瘤標志物正常，維持4 w以上；②部分緩解(PR)：病灶直徑減少≥30%，維持4 w以上；③穩定(SD)：病灶直徑減少lt;30%，且病灶直徑增加lt;20%；④疾病進展(PD)：病灶直徑增加≥20%，和絕對值增加≥5 cm或出現新病灶。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1觀察組病理學分型和FIGO分期 35例宮頸癌患者中，腺癌3例，鱗癌32例。32例鱗癌患者中，低分化17例，中分化14例，高分化1例。FIGO分期顯示：ⅠA 13例，ⅠB 9例，ⅡA 7例，ⅡB 2例，ⅢA 3例，ⅢB 1例。

2.2MRI與DWI表現 常規MRI檢查，對照組宮頸均未檢出病變，T1W1序列信號低而均勻，無明顯分層，T2W1序列呈現清晰3層結構，其中肌層信號中等，結合帶信號低，內膜層信號強度高；觀察組僅有2例T1W1信號不均勻，其余均勻低信號，T2W1序列可見不均勻高信號區域，邊界清晰，8例宮頸基質環不完整，6例出現腫瘤浸潤，1例疑似淋巴結轉移。DWI檢查，對照組可見清晰3層結構，平均ADC值為〔(1.60±0.26)×10-3〕mm2/s，觀察組病灶處呈現高信號，平均ADC值為〔(0.86±0.17)×10-3〕mm2/s；觀察組平均ADC值顯著低于對照組(t=13.336，P=0.000)。

2.3不同宮頸癌患者ADC值比較 腺癌與鱗癌患者ADC值〔(0.85±0.26)×10-3mm2/s、(0.88±0.32)×10-3mm/s〕差異無統計學意義(t=0.157,P=0.876)；低分化腫瘤患者ADC值〔(0.78±0.13)×10-3mm2/s〕顯著低于中、高分化腫瘤患者〔(0.94±0.19)×10-3mm2/s,t=0.809,P=0.009〕；不同FIGO分期患者ADC值比較差異無統計學意義〔Ⅰ～Ⅱ期(0.86±0.05)×10-3mm2/s,Ⅲ期(0.85±0.07)×10-3mm2/s，t=0.573，P=0.614〕。

2.4宮頸癌患者放療前后ADC值比較 宮頸癌患者放療結束后，CR 19例，PR 16例，無SD和PD患者。放療前CR與PR患者ADC值比較差異無統計學意義〔(0.93±0.12)×10-3mm2/s,(0.81±0.16)×10-3mm2/s,t=0.533,P=1.016〕；放療后CR與PR患者ADC值均高于放療前，且CR組〔(1.42±0.11)×10-3mm2/s〕高于PR組〔(1.20±0.13)×10-3mm/s,t=5.425,P=0.000〕。

3 討 論

宮頸癌的主要病理類型為腺癌和鱗癌，占所有宮頸癌類型的90%以上，腺癌和鱗癌的治療方案并不相同，腺癌對放療、化療不敏感，因此Ⅱb期以上的患者多建議手術切除更為穩妥，而鱗癌對放療敏感，對于年輕、想保留生育功能的患者一般采取放療治療方案，尤其對于Ⅱb期以下患者，治療效果顯著。

宮頸癌診斷主要依據宮頸活檢和婦科檢查，但均受腫瘤特性和標本質量的影響，與手術中切片病理檢查相比仍有偏差，其他檢查如多普勒超聲、CT檢查、MRI檢查等均難以較好地顯示宮頸腫瘤的特點，其中MRI對軟組織有較高的分辨率，且具有多方位、多序列、多參數成像等優點，可以清晰地顯示盆腔各器官的解剖位置，能夠較準確地對宮頸癌進行分期〔5〕，因而在臨床中比較常見。MRI就能夠清晰地辨別出患者有無宮頸基質環缺損和腫瘤浸潤，但是常規MRI對放療后早期療效評估不敏感。近年來，DWI作為一種新型的成像技術，廣泛應用于臨床中，其檢測原理是在施加擴散敏感梯度場強后，觀察人體組織中水分子在進行擴散運動時受到限制的方向及大小，再通過軟件分析來反映組織結構、功能和代謝異常等一系列組織學變化〔6〕，比常規MRI更敏感，能夠更早發現病理改變，在產生器質病變前就能及時發現組織的微觀結構改變〔7〕。ADC是DWI的量化指標，用來反映水分子擴散程度。 已有研究表明宮頸的結合帶是由含水量較少的平滑肌纖維組成，會限制水分子的擴散運動〔8〕。此外，由于癌細胞增殖迅速，導致相同體積的腫瘤組織比正常組織包含更多的細胞〔9〕。因此限制了細胞內水分子的擴散運動，導致宮頸癌患者ADC降低。ADC還與組織的形狀、大小、細胞種類、血管灌注狀態有關。

本研究結果表明，ADC與宮頸癌分化程度相關，分化程度低的宮頸癌ADC值也較低。分化程度是腫瘤惡性的重要標志，分化程度越低惡性程度越高，同時分化程度越低細胞越原始，具有更小的體積，細胞外間隙越小，水分子的運動越容易受到限制〔10〕，因此ADC值越低，這也提示DWI可以用于評價腫瘤的惡性程度。但是本研究并未發現ADC與腫瘤分期和分型的相關性，在以往的研究存在爭議〔11，12〕。可能與本研究樣本量較小有關。腫瘤早期可以采取手術切除的方式，而對于中晚期患者，放化療成為治療的標準方案，對于腫瘤的局部控制和遠處轉移限制具有重要意義。DWI無創檢測體內水分子的擴散運動，因此可以在不進行病理檢查的情況下更早發現患者的腫瘤發展情況，亦可以用于驗證治療效果。本研究結果表明ADC能夠準確反映治療效果。DWI可以準確反映宮頸癌的組織特點，ADC值可客觀評價宮頸癌惡性程度及放療療效。

1崔 剛，楊麗娟，張云萍，等.磁共振彌散加權成像對宮頸癌放療療效及復發的評估價值〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版)，2013；7(16)：126-7.

2白雪蓮，武 云.中晚期宮頸癌放化療臨床療效評價方法的研究進展〔J〕.癌癥進展，2015；13(3)：277-9.

3童遠和，倪曉雷，王 敏，等.磁共振彌散加權成像預測宮頸癌放射敏感性的應用價值〔J〕.中國CT和MRI雜志，2015；13(1)：58-60.

4李 燕，王鑾虹，朱安娜，等.ⅠB1～ⅡB期宮頸癌盆腔淋巴結轉移的分布特點及其對預后的影響〔J〕.實用婦產科雜志，2013；29(8)：598-602.

5覃 飛，車錦連，薛元領，等.MRI在宮頸癌診斷及分期中的應用〔J〕.廣西醫科大學學報，2013；30(2)：258-60.

6郝曉寧，王 煊，郭興華，等.磁共振成像在宮頸癌新輔助化療療效評價的應用〔J〕.中國藥物與臨床，2015；15(6)：802-4.

7段 陽，董 雪，羅婭紅，等.磁共振彌散成像對宮頸癌表觀擴散系數的研究〔J〕.中國CT和MRI雜志，2013；11(2)：44-6.

8文 露，李飛平，周彥杰，等.3.0T磁共振彌散加權成像在鑒別早期宮頸癌小轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結價值的初步探討〔J〕.中國醫學計算機成像雜志，2015；21(4)：354-7.

9Bourgioti C，Chatoupis K，Moulopoulos LA.Current imaging strategies for the evaluation of uterine cervical cancer〔J〕.World J Radiol，2016；8(4)：342-54.

10Fu ZZ，Peng Y，Cao LY，etal.Value of apparent diffusion coefficient (ADC) in assessing radiotherapy and chemotherapy success in cervical cancer〔J〕.Magn Reson Imaging，2015；33(5)：516-24.

11Park JJ，Kim CK，Park SY，etal.Assessment of early response to concurrent chemoradiotherapy in cervical cancer：value of diffusion-weighted and dynamic contrast-enhanced MR imaging〔J〕.Magn Reson Imaging，2014；32(8)：993-1000.

12李建生，陳志軍，湯日杰，等.磁共振彌散加權成像在評估子宮頸癌放化療效果中的應用〔J〕.腫瘤研究與臨床，2014；26(11)：729-32，736.

〔2017-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R73

A

1005-9202(2017)21-5340-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.055

遼寧省博士科研啟動基金計劃資助項目(No.20121095)

1 錦州醫科大學附屬第一醫院燒傷整形科

2 錦州醫科大學附屬第一醫院放療科

張祥林(1966-)，男，碩士，教授，碩士生導師，主要從事腫瘤影像診斷與技術治療研究。

劉金磊(1982-)，男，碩士，主管技師，主要從事臨床醫學影像學研究。