基于“腎陰陽轉化”理論探討“不及、太過”兩類月經病的防治?

賀曉霞，王若光

(1.湖南中醫藥大學，長沙 410007；2.湖南省第二人民醫院，長沙 410007)

【臨證驗案】

基于“腎陰陽轉化”理論探討“不及、太過”兩類月經病的防治?

賀曉霞1，王若光2△

(1.湖南中醫藥大學，長沙 410007；2.湖南省第二人民醫院，長沙 410007)

基于“腎陰陽轉化”理論闡釋月經周期的生理調節，繼而運用“腎陰陽轉化”分析月經后期、月經過少、閉經及月經先期、月經過多、經期延長、崩漏的漸進病理演變規律，將其歸納為“不及、太過”兩類。針對兩類月經病病理變化，遵循《黃帝內經》(簡稱《內經》)“謹守病機”“謹察陰陽所在而調之，以平為期”的宗旨，把“腎陰陽轉化”理論貫穿兩類月經病的始終，減少疾病演變，凸顯“不及、太過”兩類月經病防治的重要性。

腎陰陽轉化；不及、太過；月經病；防治

“不及、太過”兩類月經病是月經周期、經期、經量、經色、經質發生錯雜的臨床常見疾病，由于癥狀復雜、病變多端，故把錯綜復雜的月經病歸為兩大系列，以防微杜漸，應臨床所需。

1 女性月經周期的生理調節

1.1 腎陰陽轉化理論

《校注婦人良方》引王子亨方論曰：“經者，常候也……故每月一至，太過不及，皆為不調，陽太過則先期而至，陰不及則后期而來?！辈⒅赋鲈陆浀闹芷?、經期、經量皆由陰陽盛衰所致，均以“經不調”概括?！陡登嘀髋啤分^“經本于腎”“經水出諸腎”，腎通過多渠道、多層次、多位點對月經的產生發揮主導作用。腎中陰陽二氣為水火之宅，五臟陰陽皆以腎陰陽為根本，腎陰陽互相依存、制約，以保持相對動態平衡。因而腎陰陽轉化描述月經周期的藏瀉，是腎陰、腎陽轉化、氣血盈虧變化的結果。經后期血?？仗摗⒛I陰增長、陰中有陽，此時表現為“藏而不瀉”腎之陰精發展到重陰轉陽的轉化時期。經前期是腎陽增長，經間期是陽中有陰、陽氣漸趨充旺時期，行經期“重陽則開”，在陽氣轉化下推動經血排出，子宮表現為“瀉而不藏”、除舊生新，出現新的月經周期。

1.2 謹察陰陽所在而調之，以平為期

在月經周期中，腎陰陽轉化維系著腎-天癸-沖任-胞宮軸的調節。月經病治療原則重在治本以調經?！氨尽奔床∫虿C，治本即是消除導致月經病的病因和病機，調經即遵循《內經》“謹守病機”“謹察陰陽所在而調之，以平為期”的宗旨。俞海虹認為，陰陽是中醫藥的最高原則，不僅中醫的病因病機講究陰陽，而且在使用中藥對疾病的防治時亦要講陰陽[1]。故而調理陰陽，使之恢復相對平衡，達到陰平陽秘，是中醫防治疾病的基本原則，也是陰陽學說用于疾病防治的主要內容。

2 女性月經周期的病理演變

2.1 “不及”類月經病

2.1.1 中醫腎陰陽對“不及”類月經病研究 《傅青主女科》曰：“腎本虛，何能盈滿而化經水外泄?！蹦I精化生元氣調節五臟功能，源于封藏于腎中的水谷精微和他藏之精化生的精氣，類似于現代醫學的性激素[2]。清·唐容川《血證論·經血》提出:“血虛者，行經太少，以及干枯淡薄，諸虛證，猶雜出難言，審系腎中天癸之水不足?！敝嗅t認為，腎-天癸-沖任-胞宮是產生月經的主要環節，其中任何一個環節發生功能失調都可導致血海不能按時滿盈漸致閉經，但以腎虛為主因。故“不及”類月經病核心以腎陰虧虛為本，沖任血海不充漸致月經后期、月經過少、閉經疾病的演變。

由于腎陰癸水是月經的主要化源，故滋腎益陰是臨床調治“不及”類月經病的重點。張帆研究以補腎為主，輔以疏肝、活血中藥聯合西藥可明顯改善月經后期、月經量少，并可預防疾病向閉經方向發展，亦可抑制西藥胃腸道的副作用，達到一箭雙雕的效果[3]。

2.1.2 西醫性激素的相關研究 西醫認為，下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常導致的閉經是婦科疾病中的常見癥狀，并非一種獨立疾病[4]。由多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等疾病而引起的周期延后、經量少、閉經系列臨床癥狀，屬于中醫“不及”類月經病范疇，可在疾病早期及時防治以防疾病演變。賀巍巍研究多囊卵巢綜合征患者內分泌表現有兩種現象，第一種現象是雌激素低下，生化高雄超過正常范圍，引起高雄激素、低雌激素改變；第二種現象是雌激素過低，生化高雄并沒有超過正常范圍，但其仍有高雄激素、低雌激素改變[5]，說明在多囊卵巢綜合征中亦可能有低雌激素表現。由于補腎中藥有類似雌激素樣作用，可刺激下丘腦、垂體、卵巢功能，通過補腎可改善多囊卵巢綜合征的高雄激素，而恢復卵巢自主排卵節律功能[6-7]。丘瑞香等分析性激素對腎虛患者陰陽平衡的調節作用，認為腎虛陰陽失調的病理過程與性激素相對平衡密切相關，通過調節腎陰陽可改善睪酮濃度，調整雌二醇水平，使其從病理狀態恢復至生理平衡狀態，提示調節腎陰陽平衡對雌雄激素有改善作用[8]。尤昭玲認為腎虛為卵巢早衰的主要病機，以滋腎填精為主，自擬卵巢早衰方治療取得較好療效[9]。

2.1.3 典型病案

案1：郭某，女，23歲，未婚，斷續閉經3年。月經初潮15歲，周期2～5個月，經期3～5 d，量少色黯淡質稀，漸至月經停閉。近3年服達英后月經方至，停藥經閉。此次閉經10個月，偶有腰酸，舌淡苔薄，脈沉細，基礎體溫測定一直為單相。性激素P 0.31 ng/ml，FSH 5.01 mIU/ml，LH 16.34 mIU/ml，PRL 5.91 ng/ml，E 224.05 pg/ml，T 98.67 ng/dl。婦科B超的子宮大小38×36×25 mm，內膜5.2 mm，左卵巢大小34×20 mm，右卵巢大小32×21 mm，雙側卵巢內均可見多個大小不等的小囊性暗區，右側較大者6×5 mm，左側較大者8×7 mm，超聲提示雙側卵巢多囊樣改變。西醫診斷多囊卵巢綜合征，中醫診斷繼發性閉經，證屬腎精不足，治宜滋陰養血，處方首以提高陰精為主，隨著經后期的轉移滋陰助陽、陰陽并補。經間排卵期補腎調氣血，促其重陰轉陽的周期變化。一診處方：當歸10 g，熟地20 g，白芍20 g，山藥20 g，菟絲子10 g，山萸肉10 g，石斛20 g，麥冬10 g，杜仲10 g，紫河車6 g，仙靈脾10 g，甘草6 g，水煎服21付，每日1付。服后仍未來經，停藥1周后自感白帶稍增多，余無不適。二診：熟地20 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，菟絲子10 g，桑寄生15 g，續斷10 g，炒白術10 g，淫羊藿10 g，茺蔚子10 g，杜仲10 g，丹參10 g，香附10 g，水煎服21劑，每日1付。此方服用至19付時，出現陰道褐色分泌物，量少。三診：當歸10 g，川芎6 g，桃仁10 g，炮姜6 g，桂枝6 g，茯苓10 g，赤白芍各20 g，牡丹皮10 g，五靈脂10 g，益母草15 g，川牛膝10 g，石見穿10 g，水煎服5劑。此方服用第2劑月經量較前增多，色暗紅，少許血塊。原法連用3個周期，第2、3個月經周期分別錯后11、9 d來潮，4～5 d凈，量色質可。第3個周期在經期第3天復查性激素示P：0.31 ng/ml，FSH5.01 mIU/ml，LH 6.13 mIU/ml，PRL7.51 ng/ml，E 265.72 pg/ml，T57.98 ng/dl,基礎體溫測定呈雙相。隨訪1年月經周期40～50 d來潮，3～5 d凈，量色質可。

2.2 “太過”類月經病

2.2.1 中醫腎陰陽對“太過”類月經病的研究 月經先期屬于以周期異常為主的月經病，如合并經量過多或經期延長，日久可致經血大下或淋漓不凈，最終形成“崩中”或“漏下”使病情加重，難以治愈。宋·《婦人大全良方·調經門》指出：“過于陽則前期而來?！薄镀諠臼路健D人諸疾》進一步提出：“陽氣乘陰則血流散溢……故令乍多而在月前。”《沈氏女科輯要箋正》指出：“經事延長，淋漓不斷……必當潛藏龍相，封固滋填，非僅清血熱所能有濟。”《素問·陰陽別論》首先指出：“陰虛陽搏謂之崩”“治崩不忘腎”“五臟皆有陰虛，五臟皆有陽搏”“凡陽搏必屬陰虛，絡傷必致血溢”，說明“太過”類月經病與五臟陰虛陽搏有關，但五臟陰陽又以腎為要。病機以虛、熱、瘀為本，沖任不固、血海失約引起月經先期、月經過多、經期延長，漸致崩漏疾病的演變。經病之本在腎，腎陰虛在發病中起重要作用，腎陰虧虛，陰虛失守，虛火動血，迫血妄行，子宮藏瀉無度。陰虛日久，損及腎陽，陽不攝陰，封藏失職，不能制約經血而成“太過”類月經病。曹清慧等研究出血類月經失調原因在于精血失藏，運用“補腎填精而出血止，不補氣血而貧血愈”的制方思路取得明顯效果[10]。

2.2.2 西醫性激素的相關研究 西醫學中，由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節異常，導致內分泌功能紊亂引發的功能失調性子宮出血，屬于中醫“太過”類月經病，此類患者內分泌多表現為兩種現象，即第一種現象是低雌激素維持在閾值水平，可發生間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長，引起“雌激素撤退性出血”；第二種現象是高水平雌激素維持在有效濃度引起長時間閉經，因無孕激素拮抗，內膜增厚但不牢固，出現急性突破出血，血量洶涌，引起“雌激素突破性出血”[11]?，F代醫學研究表明，補腎之陰陽可以調節卵巢內分泌功能，運用中藥補腎固沖任、調和氣血之法，不僅對子宮內膜的止血、修復過程有調節作用，而更為重要是改善卵巢自主排卵功能，達到治愈病證目的[12]。

案2：龔某，17歲，學生，月經不規則1年余，陰道出血淋漓不凈3個月來診。月經初潮14歲，自2014年8月始月經周期15 d，7 d凈，量多色紅，少許血塊。2015年3月出現經期延長，9～15 d凈，量時多時少，色黯，少許血塊，偶有腹痛。2015年7日始出現陰道出血淋漓不凈3個月，期間優思明治療3個周期效果不顯。癥見陰道出血，量時多時少，色紅，質稍稠，頭昏耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈沉細數。首診血常規檢查示血紅蛋白91.0 g/L，余正常。性激素檢查未P 0.43 ng/ml，FSH 5.75 mIU/ml，LH 15.39 mIU/ml，PRL 9.13 ng/ml，E 261.25 pg/ml，T73.67 ng/dl。婦科B超示子宮大小41×36×31 mm，內膜8.6 mm，左卵巢大小35×20 mm，右卵巢大小38×17 mm，雙側卵巢內均可見多個大小不等的小囊性暗區，左側較大者7×6 mm，右側較大者6×5 mm。西醫診斷功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合征，中醫診斷崩漏，證屬腎虛血瘀。根據月經周期腎陰陽轉化、氣血盈虧變化，可將先以化瘀止血方：黨參20 g，菟絲子10 g，側柏葉10 g，續斷10 g，柴胡6 g，黃芩10 g，黃柏6 g，仙鶴草15 g，生地30 g，白芍20 g，白術10 g，巴戟天10 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g。7劑水煎服，每日1劑。止血后開始治以滋腎填精、養血調經為主，方藥：黨參20 g，生地黃30 g，熟地10 g，白芍20 g，側柏葉10 g，益母草15 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，山萸肉10 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，升麻6 g，續斷10 g，覆盆子10 g，金銀花10 g，甘草6 g，水煎服21付，每日1付。然后在子宮蓄經漸盈、月經來潮即改用活血化瘀通經方：玄參20 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，炮姜6 g，小茴香6 g，茯苓10 g，赤白芍各20 g，牡丹皮10 g，香附10 g，益母草15 g，丹參10 g，郁金10 g，川牛膝10 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。經后復查血常規，血紅蛋白112.0 g/L。繼以中藥“補腎調周法”調治3個月，月經周期漸趨正常，量色質可，基礎體溫呈雙相。故本病為月經病的疑難病之一，臨床表現極為復雜，出血期采用滋腎益陰、固沖止血法。血止后結合“補腎調周法”治療，恢復卵巢節律功能，方才痊愈。

3 防重于治

綜上所述，在“不及”類月經病、閉經案例中，患者由于先天腎虛精血不足、沖任血虛，血海不能按時由滿而溢，初潮即出現月經后期、經量少病史，致使陰損及陽，陽損及陰，日久腎陰陽兩虛，漸致閉經。依據中醫“治未病”思想，在閉經發展過程中，認為周期延后、量少是閉經的“未病”階段，閉經是“已病”階段。在“太過”類月經病、崩漏案例中，患者腎氣初盛，天癸始熟，腎精未裕，氣虛血弱，沖任雖始通而未固，因而導致精血失藏而成為崩漏。但患者在崩漏未形成之前已有月經先期、月經過多、經期延長病史，未能在崩漏發展前期積極防治，導致疾病加重。依據中醫“治未病”思想，認為月經提前、量多、經期延長是崩漏的“未病”階段，崩漏是“已病”階段。

因此，基于“腎陰陽轉化”理論調節月經周期，對“不及、太過”兩類月經病早期論治融入“治未病”思想，防止“不及、太過”兩類月經病漸進演變，探索兩類月經病不同階段的干預措施，以提高預防及治療效果，真正做到“上工治未病”，才能地更好發揮中醫臨床治療疾病的優勢。

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湖南中醫藥大學研究生科研創新計劃項目(2015CX05)

賀曉霞(1977-)，女，河南靈寶人，主治醫師，醫學博士，從事中醫藥婦產科相關領域的臨床與研究。

△通訊作者：王若光，男，教授，博士研究生導師，Tel:0731-85218899,E-mail:1090584089@qq.com。

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1006-3250(2017)04-0574-03

2016-09-16