袁士良“清化法”溯源與應用?

袁 保，楊 靜，翟金海，夏秋鈺，花海兵，龔 偉

(南京中醫藥大學江陰附屬醫院，江蘇 江陰 214400)

【理論探討】

袁士良“清化法”溯源與應用?

袁 保，楊 靜，翟金海，夏秋鈺，花海兵△，龔 偉

(南京中醫藥大學江陰附屬醫院，江蘇 江陰 214400)

袁士良教授是清末名醫柳寶詒先生的再傳弟子，故以柳寶詒先生所存醫案中找出立論依據為切入，根據江陰地方區域特點和疾病譜特點，提出并具體闡述清化法在臨床的具體應用。推崇“三因”，力主清化，活用溫膽、異病同治，并立足濕熱論治肝病。

清化法；釋義；源流；應用；袁士良

袁士良教授是全國基層名老中醫傳承工作室指導老師，江蘇省名中醫， 是清末名醫柳寶詒先生的再傳弟子。他致力于基層中醫藥50載，尤其受柳寶詒“伏氣溫病”學說的影響，重視痰瘀等致病因素，常以“清化法”取得較好臨床療效。故本文對其“清化法”的學術淵源與應用探討如下。

1 清化法之含義

“清化”之清，《說文解字》“清， 朖也。微水之貌。從水青馨”是關于“清”最早的解釋?！睹献印とf章下》：“以待天下之清也”，故“清”是一種狀態，沒有雜物，與“濁”相對，有清平、不亂之意。也可引申為身體的狀態，即“純凈、清肅”之意?！扒濉庇质且环N治法。清解透泄熱邪，即清法。如《素問·五常政大論》所言：“治溫以清。”化，《說文解字》中說，“化，教行也。”《素問·六微旨大論》：“夫物之生從于化，物之極由乎變”，即新事物產生的過程，也就是“化”的過程，因此“化”是一種向新的狀態的改變。

袁士良認為，“清化”之“清”不等同于寒涼清熱，“清”乃方法，即去除以上病理因素為根本，達到清平、不亂之意。臨證則指輕清去實，務必和緩，力求平衡，不僅體現在臨證用藥的輕清效廉，還要在飲食調養、養生方法中貫徹實踐?！盎蹦撕诵?，是有目標和針對性的，意為性質或形態改變?！扒寤币辉~是結合人體與天地自然的狀態，因時、因地、因人制定合適的治療方案，因勢利導祛除體內濕、痰、氣、瘀等病邪，使疾病早日趨于康復。

2 清化法之源流

清化法多用于“痰、濕、氣、血(瘀)”相關或相兼疾病?！饵S帝內經》中雖然沒有直接提到“清化”一詞，但其基本思想來源于《素問·至真要大論》：“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡滲之”“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾喜燥惡濕，故濕邪侵襲人體從口入，脾先得之，治之以苦燥濕?，F代疾病多由“脾胃內傷”， 使得痰濕內生、氣滯血瘀，故脾濕治之以苦燥。濕性趨下，故濕邪侵襲人體，因勢利導，可從下以淡滲，以利濕邪祛除。

張仲景對濕邪所致黃疸的證治雖未提及“清化”，但觀其制方用藥不難發現，其中已蘊含清化的治療思路。用茵陳五苓散治療黃疸，麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、麻黃連翹赤小豆湯等“辛開苦降”法結合清化、淡滲之法驅邪外出，均有“清化”之意。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，治療上擅從脾胃內傷的角度進行辨證論治，對內濕致病頗為重視，并創立“升陽除濕法”，主要針對脾胃虛衰、脾陽不升、濕濁內生的病證，具體運用時每與益氣健脾藥物同用。葉天士《溫熱論》總體治療上強調要分解濕熱，而突出“以濕為本治”的原則，倡導祛濕當治從三焦、分消上下，尤其重視淡滲利小便以除濕。同時告誡治濕還須重佐理氣，氣暢濕易散。吳鞠通《溫病條辨》創立三仁湯治療濕溫初起、邪在氣分、濕重于熱證，方中杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使濕熱從下焦而去；滑石、通草、竹葉甘寒淡滲；半夏、厚樸行氣化濕，散結除滿。

柳寶詒是晚清著名溫病學家，著有《柳寶詒醫案》《溫熱逢源》等書，認為不論新感伏氣邪居何地，始終掌握病因病機和證候表現為其首要。治療時需注意兩個方面，一方面可因勢利導，爭取邪氣或從外解或從中焦清泄；另一方面則強調保津液護氣陰為第一要義，總結出“清、養、透、疏”諸法并用的特點，常用清化疏邪之法，佐以理氣活血藥物治療溫病。他治療濕熱溫病用黃芩湯加減清泄里熱、燥濕化痰，喜用黃連、黃芩、半夏、干姜等辛開苦降、苦泄濕熱，梔子、連翹清熱化濕，合用枳實、郁金、栝樓、皮仁、橘紅、薏苡仁理氣活血、化痰利濕，擅用豆卷透泄濕熱，托濕外達；藿香、佩蘭等芳香化濕。在治療濕溫病中，濕重于熱證，用宣通三焦法(杏仁、栝樓皮開宣肺氣，川樸、蔻仁宣暢中焦，滑石通草滲利下焦)，二便暢行使濕熱積滯均有出路。熱重于濕證，清化芳香疏泄(藿梗、川樸調暢中焦氣機，黃芩、山梔清熱，滑石、通草利水滲濕、豆卷宣透濕熱)，使濕化熱清。治療伏氣溫病的暑溫病采用透達與疏化相合，使得暑濕之邪從肺胃三焦得以清化。喜用檳榔、厚樸透達暑濕，杏仁、蘇葉疏表散邪，梔子豉湯疏化上焦暑濕，半夏瀉心湯、小陷胸湯辛開苦降、疏濁清化以除中焦暑濕伏邪。關于“清化法”的學術思想，是袁士良學術思想的最主要來源。

3 清化法之應用

袁士良臨床重視清化法的應用，以“三因”學說為基，內科雜病臨床應用多從清化論治；活用溫膽湯，尤其重視黃連溫膽湯的應用，加減化裁多達20余種，臨床適應證更多；主張肝病多從濕熱立足，“濕、痰、氣、血”既為致病因素亦是病理條件，多從清化取效。

3.1 崇尚“三因”力主清化

袁士良以“清化”論治病癥，注重整體觀，強調同時因地固人而宜，常謂“生病起于過用”“兩虛相得，乃客其形”。在病因方面推崇陳無擇的“三因論”，認為在辨病求因時，三因學說可幫助我們去繁就簡，抓住疾病的本質[1]。

陳無擇臨證重視胃氣，辨證施治。領悟到胃氣是人身的根本，“正正氣，卻邪氣”是醫療第一要義。他汲取前輩的臨床經驗，在藿香正氣散、不換金正氣散的基礎上增添藥物，創制了“溫胃消痰，進食下氣”的“養胃湯”，此方一出在當地廣泛流傳，風行一時。陳無擇創制養胃湯的一個重要因素就是環境條件。溫州地域依山傍海，冬無嚴寒，夏少酷暑，四季濕潤，濕之為患尤多，故不畏其燥而適于應用除濕理氣的平胃散、正氣散和養胃湯之類。這個氣候特點和江陰地域氣候有相似性。袁士良治療常用黃連溫膽湯、肝病I號方、三仁湯、資生湯、五子衍宗湯、香砂六君湯等加減清化之意盡現。

3.2 活用溫膽，異病同治

溫膽湯為清膽和胃之名方，功用化痰除濕和胃，袁士良擅長運用黃連溫膽湯治療多種疾病。黃連溫膽湯在溫膽湯基礎上減大棗、生姜，加黃連以加強清熱燥濕的功效，而且黃連用量僅3 g，既可清熱燥濕化痰又可養胃和胃，以防大劑量苦寒傷胃。枳殼、陳皮行氣，半夏、竹茹化痰，茯苓健脾利濕，藥量運用均在6～10 g。其運用關鍵證候有三，一是精神神智病癥，如驚悸或膽怯、眩暈、頭痛、失眠、健忘等；二是脾胃病癥，如納差、厭食、痰涎不化、脘腹脹滿、大便溏薄不爽或干結便秘等；三是脈象弦或滑或弦滑、舌苔膩或黃膩。上述某一病證出現或諸證兼見，即可選用該方，不必悉具，可有異病同治之妙。袁士良常用黃連溫膽湯合酸棗仁湯治療痰熱內擾型不寐癥，黃連溫膽湯合香砂六君湯治療胃中積熱型嘈雜和胃脘痛等癥，黃連溫膽湯合清胃散治療胃中積熱型口糜等癥。臨證有“柴芩溫膽湯、五子溫膽湯、左金溫膽湯、生脈溫膽湯、桑菊溫膽湯”等26種加減方，治療“濕、痰、氣、血(瘀滯)”相關性病證[2]。加黃連的適應證為心中煩熱較甚，甚至手足躁擾舌苔黃膩、喜涼飲身無大熱者；大病后或病延日久見氣陰不足者加生脈散；失眠明顯者加酸棗仁、遠志、五味子；痰、氣、火并結于中焦見眩暈、干嘔作酸、腹痛便秘者加天麻、蘇子、厚樸、黃芩；證屬肝郁生痰變生諸證者加柴胡、香附、麥冬、桔梗；痰熱傷陰或體瘦多火者加山梔、生地、白芍、烏梅；痰火作祟以致錯語、發狂者加黃連、炒山梔、石菖蒲、竹瀝、辰砂、酸棗仁；妊娠惡阻因于胃熱者加黃連、黃芩、麥門冬、蘆根。袁士良用藥條理清晰而不失呆滯，并善用清化之法，溫膽湯加減當為代表方劑，業界有“袁溫膽”之稱。

3.3 立足濕熱，辨治肝病

古今醫家均認為濕熱普遍存在于肝病的發展過程中。《素問·六元正紀大論》曰：“濕熱相搏……民病黃癉?！痹苛忌浦温愿尾?，認為肝病總的病機不離濕熱內蘊，肝脾失調，氣血失常，痰瘀互結，肝腎陰虛，治則當清利濕熱、疏肝健脾、調理氣血、化痰祛瘀及扶正祛邪、滋養肝腎等為大法?！皾?、痰、氣、血”貫穿于肝病的初、中、末3個階段，故肝病診治的切入點仍以“清化法”為主，并形成了治療肝病的肝病I號方[1]。方由柴胡、黃芩、茵陳、垂盆草、橘葉皮、茯苓、澤瀉、生薏苡仁、平地木、生山楂、生甘草組成。方中以柴胡疏肝理氣解郁，輔以橘葉橘皮以加強疏肝行氣之功，茵陳與黃芩、垂盆草合用可清熱利濕退黃，茯苓、澤瀉、生薏苡仁則健脾利濕，使濕從小便解，平地木、生山楂行氣活血散瘀，甘草調和諸藥。全方清熱退黃、健脾利濕、行氣散瘀、數法并用，中后期兼顧脾腎氣血，常合用丹參黃精湯、一貫煎、五子衍宗湯等，強調“隨證治之”。

總之，“清化法”是袁士良精研《黃帝內經》《傷寒論》《脾胃論》《溫熱論》等歷代醫家經典著作，法葉天士與柳寶詒之說，結合江陰地域地理、文化、飲食等特點，針對江陰地域患者多痰濕或氣血瘀滯的體質提出的一種有針對性的治法。施用本法用藥多護及脾胃，脾清則痰濕無居所，達到痰濕去、氣血和的目的；用藥多輕靈醇和，不傷本虛之正氣，收扶正卻邪之效。

[1] 花海兵,向培,夏秋鈺，等.袁士良清化立論診療經驗述要[J].遼寧中醫藥大學學報,2013,15(6):122-124.

[2] 花海兵,向培,夏秋鈺，等. 袁士良中醫臨床診療經驗擷菁[J].江蘇中醫雜志，2013,45(4):18-19.

袁 保(1985-)，男，中醫師，醫學碩士，從事中醫臨床及名老中醫傳承研究。

△通訊作者：花海兵，副主任醫師，Tel：13771289038,E-mail:jyzy3288@163.com。

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