宮腔鏡聯合B超及腹腔鏡在剖宮產切口憩室診治中的應用

劉 淼*

（撫順礦務局總醫院婦產科，遼寧 撫順 113008）

宮腔鏡聯合B超及腹腔鏡在剖宮產切口憩室診治中的應用

劉 淼*

（撫順礦務局總醫院婦產科，遼寧 撫順 113008）

目的 評價宮腔鏡聯合B超及腹腔鏡在剖宮產切口憩室診治中的應用價值，總結診治經驗。方法 2011年2月至2014年12月，行B超聲引導下宮腔鏡手術8例、宮腔鏡聯合宮腔鏡手術23例，行切除術或修補術。結果 并發癥發生率0.00%，術中以及病理檢查明確診斷；住院時間10～15 d，術中出血50～100 mL，手術時間（103±10）min；獲得隨訪24例，1例患者成功妊娠，20例患者月經均恢復正常，1例復發，2例癥狀無明顯改善，切口仍存在缺損。結論 宮腔鏡聯合B超及腹腔鏡診治剖宮產切口憩室療效較好。

剖宮產切口憩室；腹腔鏡；宮腔鏡；B超聲

我國是剖宮產術執行率最高的國家，平均執行率為50%～60%，近年來因社會大眾對剖宮產認知水平的提高，剖宮產術率有下降趨勢，但仍遠高于WHO推薦的15%合理水平。手術具有與生俱來的風險，剖宮產術亦是如此，剖宮產切口憩室并發率較低，但鑒于我國剖宮產術女性例數十分龐大，該病亦不少見[1]。剖宮產切口憩室是剖宮產術后子宮肌層缺損、內膜向肌層突出形成的后天性憩室，危害較大，病理變化與切口妊娠相類似，若未獲得及時、有效處置，可造成子宮破裂[2]。剖宮產切口憩室可致月經期延長，其具體發病機制尚不清楚。宮腔鏡與腹腔鏡聯合檢查可全面了解宮腔、盆腔病變，可在雙鏡下完成各項操作，可診治各類宮腔及盆腔病變。2011年2月至2014年12月，醫院共以宮腔鏡聯合B超及腹腔鏡診治剖宮產切口憩室31例，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組31例患者，年齡23～39歲、平均（29±4）歲。均為子宮下段橫切口，剖宮產術產次1～2次，2次17例。7例曾試產，其余均因胎兒窘迫等病理性、產程原因行剖宮產。2例出現術后發熱并接受輸血治療，其余患者均未見切口愈合不良等并發癥。發病據上次剖宮產術時間1～5年、平均（1.2±4.0）年。14例患者月經干凈后陰道淋漓出血，持續時間3～20 d，7例表現為月經期延長，9均繼發不孕癥中超聲監測發現切口憩室，其中1例月經量減少，1例接觸性出血，查體見宮頸輕度糜爛，超聲檢查發現。納入標準：①臨床資料完整；②均行腹腔鏡、宮腔鏡聯合手術。

1.2 方法：入院時，均進行B超聲監測子宮前壁切口處缺損或暗區。篩查適應證、禁忌證，1例不孕癥還聯合子宮輸卵管碘油造影等檢查。月經干凈后3～7 d，擇期手術，術前常規醫囑，對癥治療生殖道感染。術前3 h，陰道后穹隆置入一片米索前列醇（600 μg），全身氣管插管麻醉。行B超聲引導下宮腔鏡手術8例、宮腔鏡聯合宮腔鏡手術23例。宮腔鏡聯合宮腔鏡手術按照宮腹腔鏡聯合手術步驟，分別置鏡，探查子宮及雙側附件，而后在腹腔鏡監視下完成各項手術操作。將宮頸口擴張至6號半，部分合并子宮粘連者擴張到10～12號，生理鹽水膨脹子宮，壓力100～150 mm Hg，流速260～450 mL/min。檢查有無宮腔粘連、子宮縱隔、子宮內膜息肉等病變，選擇宮腔粘連分解術、子宮縱隔切開術、盆腔粘連松解術、子宮內膜異位清除術、子宮肌瘤剝除術等聯合術式。主要處理切口憩室，下推膀胱，暴露子宮下段切口，宮腔鏡監視憩室，腹腔鏡下，術中聯合超聲，定位子宮切口及憩室位置，確定并標記瘢痕組織、憩室位置。行切口憩室切除＋修補術，電刀切除瘢痕組織，間斷縫合肌層級膀胱折返腹膜，而后轉宮腔鏡，監視下，評估切除、縫合效果，若不滿意，可重復操作。切除組織送病理檢查。

1.3 統計學處理：WPS收集錄入數據資料，計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料以數（n）或率（%）表示，以P＜0.05表示檢驗水平，差異具有統計學意義。

2 結 果

術后未見發熱、感染等并發癥。病理檢查見平滑肌樣組織，增生纖維組織，脂肪以及血管。住院時間10～15 d，術中出血50～100 mL，手術時間84～120 min、平均（103±10）min。獲得隨訪24例，隨訪時間2～20個月，1例患者成功妊娠，20例患者月經均恢復正常，但其中1例恢復正常后3～4個月再次出現淋漓出血，2例患者不規則出血較術前無明顯改善，B超聲檢查切口仍存在缺損，但缺損范圍有所減少。

典型病例：剖宮產次數2次，間隔時間3年，未避孕，未孕，表現為月經后出現10 d，伴有陣發性下腹痛。B超聲監測見子宮后位，前壁見1.45 cm×1.53 cm×0.75 cm缺損，距漿膜層0.12 cm。行宮腔鏡、腹腔鏡雙鏡聯合手術，內膜呈淡紅色，距宮頸管左側可見憩室樣凹陷，并見陳舊性血跡流出。

3 討 論

剖宮產術切口憩室按照憩室深度可分為輕、中、重三型，患者多以陰道不規則出現就診，本次研究也證實了這一點，患者再次妊娠極易并發大出血等嚴重并發癥，故及早診治非常必要。剖宮產術切口憩室診斷主要依據臨床癥狀、相關輔助檢查，明確診斷并不困難，需與可致陰道出血等相關疾病相鑒別，B超聲監測簡單、經濟、無創是診斷憩室的可靠方法，典型的聲像特征為切口處見楔狀缺損，漿膜層完整肌層不連續，內膜線中斷，內部無回聲區。但需注意的是，單純的超聲監測敏感度、特異度均不高，并不能完全排除宮腔占位性疾病，故常聯合宮腔鏡診斷，還可在術中聯合治療。典型病例患者，宮腔鏡檢查宮腔形態正常、未見占位，內膜無明顯異常，子宮下段切口局部缺損呈拱形穹隆研改變，本次研究中典型病例特征較明顯。宮腔鏡可采集憩室改變圖像，還可發現合并的宮腔內占位性疾病、形態異常。此外，MRI也可作為補充檢查方法，但應用較少，臨床常采用宮腔鏡聯合超聲監測，彌補單一檢查之不足，對深度較小的憩室，還可同時治療。剖宮產術切口憩室治療方法尚無確切標準，一般認為若癥狀較輕、或無明顯癥狀，輕或中型憩室可保守治療，治療原則同子宮內膜異位癥，但復發率較高。常用的手術主要包括B超聲引導宮腔鏡電切、陰式憩室切除修補術、宮腹腔鏡下聯合憩室切除修補術或開腹手術。

經陰道憩室切除以修補術無瘢痕、創傷小、恢復快，技術成熟，但對醫師熟練度有較高的要求，陰道空間狹窄，術野暴露不清晰，術后陰道出血時間較長，并發癥發生率較高[3]。考慮到絕大多數醫師診治切口憩室經驗嚴重不足，該術執行率較低。對于子宮體積明顯增大者不建議行陰式手術。宮腔鏡手術是治療切口憩室的首選方法，微創、直視，可恢復正常的宮腔解剖結構，合并處理其他子宮病變，技術基本成熟[4-8]。本次研究中，患者未見1例并發癥，出血不足100 mL。宮腔鏡手術也有一定的局限性，需預防子宮穿孔、水中毒、電解質紊亂等并發癥，不同醫院成功率差異較大。考慮到切口憩室女性多伴有其他宮腔病變，故常聯合腹腔鏡手術，可充分發揮雙鏡聯合優勢，全面了解宮腔以及盆腹腔情況，可同期多病診治、多病聯治效果。但雙鏡聯合對操作技術、設備以及機械要求較高，無法普及。本組患者采用B超聲引導下宮腔鏡手術8例、宮腔鏡聯合宮腔鏡手術23例，行切除術或修補術，并發癥，出血少，住院時間10～15 d，1例患者成功妊娠，多數會患者月經恢復正常，2例患者缺損仍然存在癥狀無明顯改善。

綜上所述，宮腔鏡聯合B超及腹腔鏡診治剖宮產切口憩室療效較好，切除以及修補術技術水平仍有待提高。

[1] 王馬列,梁潤彩.剖宮產術后子宮切口憩室治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2013,29(5):390-392.

[2] 徐大寶,何亞瓊,劉慧.宮腔鏡手術治療剖宮產子宮切口瘢痕缺陷[J].南方醫科大學學報,2010,30(2):394-396.

[3] 王馬列,梁潤彩.陰式手術治療剖宮產術后子宮切口憩室53例療效觀察[J].暨南大學學報(醫學版),2013,34(4):417-420.

[4] 丁景新,陳建亮,張宏偉,等.宮腹腔鏡聯合修補剖宮產術后子宮切口憩室[J].復旦學報(醫學版),2012,39(5):506-510.

[5] 高梅.宮腹腔鏡聯合修補術治療剖宮產術后子宮切口憩室11例臨床觀察[J].中國臨床新醫學,2016,9(6):521-523.

[6] 章永平.經陰道與腹腔鏡治療重度剖宮產子宮切口憩室的比較研究[J].中國現代醫生,2016,54(6):49-51.

[7] 趙瑞娟.宮腔鏡聯合B超及腹腔鏡在剖宮產切口憩室診治中的應用[J].中外女性健康研究,2016(6):42.

[8] 王偉.宮腹腔鏡聯合手術在剖宮產術后子宮切口憩室中的應用體會[J].中醫臨床研究,2016,8(27):123-124.

R719.8

B

1671-8194（2017）01-0148-02

*通訊作者