經間期出血的中醫藥臨床研究進展?*

張紫薇，梁尚華

(上海中醫藥大學中醫文獻研究所，上海 201203)

【綜述】

經間期出血的中醫藥臨床研究進展?*

張紫薇，梁尚華△

(上海中醫藥大學中醫文獻研究所，上海 201203)

經間期出血是臨床常見的婦科疾病，影響女性身體健康甚至造成不孕。其發病機制未明，西醫治療以補充雌激素為主但副作用大且易復發，中醫學認為經間期出血主要責之于腎，以腎陰虛為主兼夾肝郁、濕熱、瘀血等，其診斷明確，療效顯著。故對近10年來中醫藥臨床研究相關文獻進行探討和展望，以期了解其研究進展，提高臨床療效。

經間期出血；圍排卵期出血

一般在2次月經中間即氤氳之期出現周期性的少量陰道出血或者帶下夾血，有別于崩漏及月經先期量多等病癥稱為經間期出血。1986年南京中醫藥大學夏桂成教授在高等中醫院校教材《中醫婦科學》的編寫工作中提出“經間期”的概念，獲得主編羅元愷教授的支持，將“經間期出血”一節編入五版教材，首次對本病的病因病機、診斷、治療進行了系統論述[1]。2009年《江蘇中醫藥》雜志連載了夏桂成教授“論經間排卵期的生理、病理及治療特點”的系列文章，對經間排卵期的生理病理及治療特點作了系統論述。

經間期出血在中醫古籍中未見記載，但可散見于中醫學“赤白帶下”“月經先期”“漏下”等范疇。《傅青主女科·帶下》云：“婦人有帶下而色紅者，似血非血”，是指女性白帶中夾雜血一樣的物質，故稱為“赤白帶下”?！吨窳峙啤酚小耙辉陆浽傩小钡挠涊d。經間期出血影響女性身體健康甚至造成不孕，中醫藥治療該病具有療效明顯、復發率低、標本兼顧的優勢，現對近10年來經間期出血的中醫藥臨床研究進展作如下綜述。

1 病因病機

從中醫傳統理論探討本病的病因病機是研究熱點之一。夏桂成[2]認為，本病病因病機主要是由于氤氳期元精充實、陽氣內動，加以腎陰不足、濕熱內蘊、肝郁化火或瘀血內留等因素動血引致陰道出血；婦科名家哈荔田[3]認為，經間期出血多以血海不寧、沖任氣盛為主要關鍵，發病具體原因或因陰虛火伏，或因肝經濕熱，或因濕熱蘊積困擾血海，加以月經中期沖任二脈之氣逐漸旺盛、激動脈絡，以致血不循經而出,正所謂“陰絡上血內溢”。

本病相當于西醫學圍排卵期出血，屬于功能失調性子宮出血范疇[1]。其出血原因尚未闡明，多認為是排卵前血內雌激素水平下降過多，或子宮內膜對雌激素的波動過度敏感，或內膜局部因素的異常。王樹鶴等[4]收集平素月經周期、月經血量、持續時間均正常，僅因圍排卵期陰道出血癥狀就診的236例患者，給予月經干凈后3～7 d進行宮腔鏡檢查，所有患者宮腔鏡檢查前均行陰道超聲檢查(TVS)。檢查結果顯示，TVS異常的43例患者中宮腔鏡檢查示子宮內膜息肉27例，未見異常16例;TVS正常的193例患者中宮腔鏡檢查示子宮內膜息肉85例，未見異常108例。以上研究證實，子宮內膜息肉是圍排卵期陰道出血癥狀的主要原因，但其機制尚有待于進一步研究，所以在臨床治療圍排卵期出血時應注意排除子宮內膜息肉等器質性病變。

經間期出血的病因病機，從中醫角度基本與夏桂成的理論保持一致。班艷紅等認為肝血不足、疏泄太過；張馳等認為熱毒熾盛可致經間期出血是在原有基礎上的理論創新；從西醫角度，西醫所稱圍排卵期出血屬于排卵型功能失調性子宮出血范疇，其發病原因未明，可能與排卵前后激素水平波動有關，子宮內膜息肉等器質性病變亦可引起經間期出血。

2 中藥治療

2.1 經典方化裁辨證施治

2.1.1 腎陰虛型 高云[5]認為，該病的主要病因病機為腎陰虛，治療應調理臟腑機能、滋陰養陰，根據異病同治的原則使用定經湯治療173例，總有效率96.6%；朱文燕等[6]認為，重陰不足、轉化不利、陽氣內動為其主要病機，用加味固陰煎治療47例，總有效率93.6%；蔚方燕[7]認為，腎陰虧虛、虛火內擾是本病的主要發病機制，治療多從腎入手，以養陰清熱為主，選用六味地黃丸合二至丸加減，總有效率93.3%；楊聲等[8]認為，該病由于腎陰較虛，一方面轉化欠暢，子宮血海失養；另一方面固藏不利，治以六味地黃丸合二至丸加味，總有效率96.2%；陳慧[9]認為經間期為腎陰腎陽交替之際，若體內陰陽生化功能失調、陽動陰血外泄，可見陰道出血，選用平補脾腎、清熱固澀的安沖湯治療31例，總有效率96.7%。

2.1.2 陰虛火旺型 李麗[10]認為經間期人體處于由陰轉陽的轉化中，若由于平素腎水虧虛肝郁化火或濕邪內蘊化火迫血妄行，則出現經間期出血，遂給予丹梔逍遙二至四妙散加減治療60例，總有效率91.67%；王桂萍[11]認為其主要病機為腎虛肝郁、腎陰虛、陰精不足，不能涵養子宮沖任或肝郁日久化火，火傷陰絡而致氤氳期出血，故以二至丸合加味逍遙散為基本方隨癥加減治療36例，總有效率91.6%；趙萍[12]認為，其主要病機為肝郁，治宜養血健脾、疏肝清熱、化瘀止血，故以丹梔逍遙散為基本方隨癥加減，總有效率97.0%；折利娜等[13]認為，素體陽盛血熱為經期延長的病因，用清經散合二至丸清熱養陰、涼血止血，在臨床獲得良效；孫萃等[14]認為，經間期出血主要原因在于肝腎陰虛、陰虛血熱、迫血妄行，或肝木失調、肝經積郁、血不得歸經，使用兩地湯合一貫煎加減治療96例，總有效率93.75%；秦擊[15]認為，素體腎陰虧虛不能涵木，肝旺氣逆灼傷陰絡而血溢，則會出現少量陰道出血，治療使用調肝湯以滋水涵木、調和沖任，總有效率90.74%。

2.1.3 兼夾證型 高迎巧等認為，該病多屬于腎陰不足，陽氣內動兼夾濕熱內蘊或瘀血內留等因素動血，治療用保陰二至失笑散加減，總有效率92.8%；林雯認為經間期出血主要由濕熱蘊結于下焦、損傷血絡所致，治以清利濕熱、活血止血，運用二至八正散治療56例，總有效率91.07%。

從經間期出血的辨證分型來看，腎陰虛型、陰虛火旺型較為常見，治療多以滋腎陰為主，輔以疏肝清熱活血，滋陰藥中常佐以少量補陽藥，正所謂“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。腎陰虛型的治療多以六味地黃丸為基礎方化裁，陰虛火旺型的治療多以二至丸、丹梔逍遙散為基礎方化裁。

2.2 自擬方劑辨證施治

高翠霞等[16]認為本病的病因病機為腎陰不足，胞宮、沖任失養，胞宮血海固藏不密，治療重在調整恢復腎中陰陽平衡和促進順利排卵，運用滋腎促卵湯治療36例，總有效率94.44%；趙姝[17]認為腎陰不足，受陽氣之沖擊，陰絡易傷而血溢，治宜滋養肝腎、固經養血止血，自擬滋腎養血湯治療36例，總有效率97.2%；王艷云[18]運用補腎涼血調經方治療腎陰虛血熱型經間期出血，總有效率98.5%；朱惠蓮[19]認為該病是由于陰陽失衡、轉化不利所致，治療應補腎扶脾、調和陰陽，采用婦寧湯治療80例，總有效率93.75%；肖艷菊[20]認為腎陰不足、水虧火旺、沖任受損、血室妄動是本病的主要發病機理，治療應以滋補肝腎、養陰清熱止血為主，自擬四草知柏方治療39例，總有效率94.9%；李瑞環等運用清肝利濕湯治療濕熱蘊積、傷及沖任導致經間期出血的患者30例，總有效率90%；張馳等使用清熱解毒湯治療熱毒熾盛型經間期出血49例，總有效率92%。

自擬方劑中，大多數針對腎陰虛型經間期出血，治以滋補肝腎、養陰清熱，用藥多以女貞子、旱墨蓮滋補肝腎、涼血止血；生地黃、熟地黃、山茱萸、枸杞、山藥滋腎補陰、填精益髓；菟絲子、淫羊霍補肝腎、固澀助陽；丹皮、地骨皮清熱涼血；當歸、白芍補血活血，諸藥合用調整恢復腎之陰陽平衡，促進順利排卵。

2.3 人工周期療法

吳海蘭[21]認為該病以腎陰虛為主要病因，治療以滋陰清熱、固經止血為基礎，采用中藥人工周期療法隨證化裁，經后期(卵泡期)給予歸芍地黃丸合二至丸，經間期(排卵期)給予固經丸，經前期給予右歸丸，月經期給予調經湯，治療35例，總有效率94.3%。姜彥[22]采用人工周期療法，經后期用左歸丸合二至丸，經間期用自擬補腎促排湯，經前期用二仙湯加減，行經期用血府逐瘀湯加減，總有效率92.5%。杜娟等[23]給予觀察組周期療法治療，月經后開始服用益真Ⅱ號膠囊，月經周期第12天開始加服益真Ⅰ號膠囊，2種膠囊交替口服，直至下次月經來潮；對照組口服戊酸雌二醇片(補佳樂)，月經第12天開始口服共5 d，3個月后評定療效。治療后觀察組月經間期出血量、出血時間評分均低于對照組，伴隨癥狀改善情況優于對照組，總有效率高于對照組。

人工周期療法是依據月經周期不同時期腎的陰陽變化規律分期用藥，在行經期-經后期-經間期-經前期的月經周期中，行經期重陽轉陰，經后期陰長至重，經間期重陰轉陽，經前期陽長至重，陰陽充盛則轉化順利，遂在行經期予以調經，經后期滋腎養血，經間期補腎活血行氣，因勢利導、促進排卵，經前期溫補腎陽，使整個月經周期陰陽轉化順利，則經間期出血自愈。

3 中西醫結合治療

屈小會[24]治療經間期出血西藥采用維生素C和維生素E膠丸口服，外用康婦消炎栓肛門放置，中藥應用熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、丹皮、黃芪、當歸、澤蘭、茯苓、百合、仙靈脾、女貞子、旱蓮草、炙甘草隨癥加減，每次月經凈后即服用，服用1周停藥，1個月為1個療程，連服3個療程總有效率91.6%。

宋鴻雁等[35]將66例經間期出血病例分為西醫組、中西醫結合組各33例進行治療觀察。西醫組于月經干凈后第5天開始口服安宮黃體酮片，連用18 d后停藥為1個療程；中西醫結合組在西醫組用藥的基礎上，同時開始服用自擬中藥煎劑滋腎止血湯，用藥3個療程后觀察結果，中西醫結合組總有效率93.9%，無復發，西醫組總有效率84.8%，復發4例；徐繼輝[26]將60例婦科門診患者隨機分為對照組和治療組，對照組于月經第7天開始口服乙烯雌酚，連服7～10 d，出血多時給予維生素K4；治療組于月經第5天開始口服乙烯雌酚連服5 d，同時自月經第7天開始服用中藥兩地湯加味，連服10劑,2組共服3個月經周期。對照組、治療組總有效率分別為66.33%、96.67%；許燕[27]將76例婦產科門診患者隨機分為2組,對照組月經干凈后第5天開始給予維生素K4、安絡血、乙烯雌酚口服，合并炎癥加抗生素治療，連用5～7 d后停藥；治療組在對照組的基礎上，陰虛型方選育陰止血湯，脾氣虛型方選安沖湯加減，陰虛血瘀型方選滋陰化瘀湯，陽虛血瘀型方選右歸丸加味，肝郁血瘀型方選活血調經湯，濕熱型方選清熱止血湯。月經干凈后第5天開始連用7～9 d后停藥，2組均治療3個月經周期。對照組、治療組治療總有效率分別為89.5%、97.4%，對照組復發率14.7%，治療組無復發。

中西醫在疾病的治療方面各有特色，經間期出血的中西醫結合治療，西醫一般采用補充雌激素治療并佐以止血藥，再結合中醫辨證用藥可取得良好的治療效果，且不易復發。

4 結語

自1981年徐榮齋教授在《浙江中醫學院學報》發表文章“排卵期出血治驗”后，有關經間期出血的研究成果陸續發表，在2011年達到高峰，隨后有所下降。在中國知網、萬方網、維普網以“經間期”“經間排卵期”“排卵期出血”“圍排卵期出血”為主題進行檢索，經過篩選得到2006至2015年10年間的相關文獻297篇，其中222篇是中醫藥及中西醫結合臨床研究，在臨床研究中主要是對經典方劑、個人驗方療效的驗證，而對不同藥量、不同用藥時間對于療效影響的研究較少；對于療效的判定，大多是以停藥后經間期出血癥狀的改善來判斷，缺乏實驗室指標的輔證；在隨機對照試驗的療效評價中，有些研究只是簡單的對顯效、有效、無效的實驗例數進行統計，并計算總有效率，并未采用統計學方法進行分析；研究中缺乏對中藥作用機制的實驗研究，在后期的研究中可以細化臨床研究、增加實驗研究，以期更好地指導臨床用藥。

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上海市衛生和計劃生育委員會科研項目(2016JP012)-基于數據挖掘的《千金方》婦科病證方藥研究；上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥三年行動計劃(ZY3- RCPY- 3- 1055)-以臨床文獻研究為特色的中醫文獻人才培養

張紫薇，女，醫學碩士，從事中醫婦科的臨床與文獻研究。

R711.52

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1006- 3250(2017)07- 1032- 03

2017- 02- 08

△通訊作者：梁尚華，男，副教授，從事中醫基礎理論與臨床文獻研究，Tel：021- 51322635，E- mail:shanghualiang@sina.com。