痛瀉要方治療腸易激綜合征藥量分析?

馮文林，伍海濤

(1. 南方醫科大學中醫藥學院,廣州 510515； 2. 廣州中醫藥大學臨床藥理研究所,廣州 510405)

【方藥研究】

痛瀉要方治療腸易激綜合征藥量分析?

馮文林1，伍海濤2△

(1. 南方醫科大學中醫藥學院,廣州 510515； 2. 廣州中醫藥大學臨床藥理研究所,廣州 510405)

痛瀉要方載于多部醫學古籍中用于治療痛瀉，現今在眾多治療腹瀉型腸易激綜合征的方藥中應用頻率最高。故歷數古籍中該方用量的記載，在換算成現代用藥劑量的同時指出不同記載的差異，結合近5年間名老中醫運用痛瀉要方(加減)治療腹瀉型腸易激綜合征的文獻，對比分析古今運用痛瀉要方治療腹瀉的用藥劑量因其所治疾病的病機略有差異以及方中藥物不同的炮制而有所變動。對痛瀉要方用藥劑量的研究，有助于為臨床醫師用藥提供借鑒。

痛瀉要方；腸易激綜合征；用藥劑量

痛瀉要方載于多部醫學古籍中，首見于元·朱丹溪《丹溪心法·卷二·泄瀉十》[1]，用于治療痛瀉。現代，在癥狀上與之類似的疾病是腸易激綜合征，為肝郁脾虛證的首選方劑[2]。痛瀉要方的臨床用藥劑量沒有固定的標準。據楚更五研究認為，在古籍中該方用藥劑量比例有4次變化，即術、芍、陳、防為3、2∶1.5∶1(《丹溪心法·卷二》《醫方考·卷二》《醫方集解》《竹林女科證治·卷二》)，術、芍、陳、防為2∶2∶1.5∶1(《醫學正傳·卷二》《古今醫統大全·卷三十五》，減少了白術用量)，術、芍、陳、防為3∶2∶1.5∶2(《景岳全書·卷五十四》，增加了防風用量，術、芍、陳、防為2∶1.5∶1∶1(《不知醫必要·卷三》，減少了白術、白芍、陳皮用量，尤其是白芍的用量，突出了防風的用量，不僅如此各版《方劑學》教材也出現了各不相同的用藥劑量記載[1]。由于古今計量單位的差異，以及臨床用藥時因人、因證、因病勢的差異，所以目前臨床對于痛瀉要方中白術、白芍、防風、陳皮的臨床用量也有很大的不同。為便于臨床醫生合理用藥，本文歷數古籍中對痛瀉要方不同用藥劑量的記載，結合近5年間名老中醫運用痛瀉要方加味治療腹瀉型腸易激綜合征的文獻予以分析其用藥劑量的特點。

1 古籍中痛瀉要方的用藥劑量

元·朱丹溪《丹溪心法·卷二·泄瀉十》：“治痛泄。炒白術三兩，炒芍藥二兩，炒陳皮兩半，防風一兩。久瀉，加升麻六錢。上銼，分八貼，水煎或丸服。[3]”元代的度量衡，宋金一斤約640 g為元代一斤之厘定值[4]。按照古代“十六兩為一斤”[5]，而且原文中載有“分八貼”，所以此處的痛瀉要方換算為現代用藥劑量，即炒白術15 g，炒芍藥10 g，炒陳皮7.5 g，防風5 g。

明代對該方的記載很多，如虞摶《醫學正傳·卷二·泄瀉》：“治痛泄要方(劉草窗)：白術二兩(炒)，白芍藥二兩(炒)，陳皮一兩五錢(炒)，防風一兩。上細切，分作八服，水煎或丸服。久瀉，加升麻六錢。[6]”徐春甫《古今醫統大全·卷之三十五·泄瀉門》“(草窗)白術芍藥散，治痛瀉要方。白術(炒)、芍藥(炒)各二兩，陳皮兩半、防風一兩。右咀，或煎或散或丸，皆可服。久瀉者加升麻六錢。[7]”吳昆《醫方考·卷二·泄瀉門第十二》：“劉草窗痛瀉要方：炒白術三兩，炒芍藥二兩，防風一兩，炒陳皮一兩半。痛瀉不止者，此方主治之。[8]”張景岳《景岳全書·卷之五十四·和陣》：“《草窗》白術芍藥散三十五，治痛瀉要方。白術(炒)三兩，芍藥(炒)二兩，陳皮(炒)兩半，防風二兩。上或煎或丸或散皆可用。久瀉者加炒升麻六錢。[9]”明代度量衡以596.8 g為1斤的厘定值[4]。按照古代“十六兩為一斤”[5]，除虞摶外其他人記載的痛瀉要方換算為現代用藥劑量，即炒白術為74.6～111.9 g，炒芍藥為74.6 g，炒陳皮為55.95 g，防風為37.3～74.6 g。僅虞摶指出“分作八服”，所以虞摶記載的痛瀉要方換算為現代用藥劑量，即炒白術9.3 g,炒芍藥9.3 g,炒陳皮6.99 g，防風4.66 g。

清代記載該方的文獻有梁子材《不知醫必要·卷三·泄瀉》：“防風芍藥湯(和)，治瀉而腹痛者。白術(土炒)二錢，芍藥(酒炒)一錢五分，防風、陳皮各一錢。[10]”汪昂《醫方集解·卷一·和解之劑第六》：“痛瀉要方(痛瀉劉草窗)：治痛瀉不止……白術(土炒)三兩，白芍(炒)二兩，陳皮(炒)兩半，防風一兩，或煎或丸，久瀉加升麻。[11]”竹林寺僧撰《竹林女科證治·卷二·妊娠泄瀉》治妊娠泄瀉：“若水谷不化，瀉痛不止者，宜白術防風湯。”下列：“白術防風湯：白術(蜜炙)三錢，白芍(炒)二錢，陳皮(炒)一錢五分，防風一錢。水煎，食前服。如久瀉加升麻三分”[12]。清代的度量衡以596.8 g為一斤[4]。按照古代“十六兩為一斤”[5]，如果將一兩等于六錢[4]抑或是十錢的話，清代的痛瀉要方用藥劑量的記載在3本書中差別太大。我們推測恐是傳抄的失誤，因為《不知醫必要·卷三·泄瀉》和《竹林女科證治·卷二·妊娠泄瀉》載有“錢”的單位，而《醫方集解·卷一·和解之劑第六》載有“兩”的單位，此時的痛瀉要方換算為現代用藥劑量，即炒白術74.6～111.9 g，炒芍藥55.95～74.6 g，炒陳皮37.3～55.95 g，防風37.3 g。然而倘若考慮《竹林女科證治·卷二·妊娠泄瀉》記載的是“妊娠泄瀉”的話，懷孕的婦人用藥劑量應該小些，那么其記載“錢”的單位應該是“兩”的1/3或1/10，此處記載的痛瀉要方換算為現代用藥劑量，即炒白術11.19～18.65 g，炒芍藥7.46～12.43 g，炒陳皮5.995～9.33 g，防風3.73～6.22 g，與朱丹溪方接近。

圖1 不同古籍記載的痛瀉要方用藥劑量堆積圖

2 近代名老中醫運用痛瀉要方加味治療腸易激綜合征的用藥劑量

中醫無腸易激綜合征對應的病名，按其癥狀屬于中醫“泄瀉”“便秘”“腹痛”“痛瀉”等范疇。我們對近5年間CNKI所收錄的期刊雜志，查找出使用痛瀉要方治療腹瀉型腸易激綜合征及其類似病證，包括印會河、馮五金、田耀洲、劉沈林等名老中醫醫案記錄整理并統計發現，在34個醫案中，炒白術12～30 g(或白術10～45 g)，炒白芍10～20 g(或白芍10～30 g)，陳皮6～28 g，防風6～15 g。4味組成藥物的用量均值分別為15.5、15.5、11.5、10.2 g(原方分別為15、10、7.5、5 g)，其中白芍、陳皮、防風用量均有增加，同時還有眾多的合并用藥，其療程長短也不盡相同。

圖2 現代名老中醫痛瀉要方加減方中主要藥物劑量散點圖(橫線處為平均值)

3 古今運用痛瀉要方治療腸易激綜合征的用藥劑量分析

對比不同時期古籍中痛瀉要方的用藥劑量，我們發現《醫方集解·卷一·和解之劑第六》《景岳全書·卷之五十四·和陣》《醫方考·卷二·泄瀉門第十二》《古今醫統大全·卷之三十五·泄瀉門》4處記載的用藥劑量較大，其中《景岳全書·卷之五十四·和陣》《古今醫統大全·卷之三十五·泄瀉門》中記載的升麻換算為現代用量均達到22.4 g(常用量為3～6 g)，遠超過安全使用范圍。考慮到實際使用劑量，我們認為原方立法平和，方中各味藥量較小，且可做煎劑、丸劑、散劑，表明其作用平緩，不是峻猛的用藥風格。故古籍中較大用量的用法可能是未注意到原出處中“分八貼”“分作八服”的用法，極大可能是在傳抄的過程中出現的失誤。《不知醫必要·卷三·泄瀉》《竹林女科證治·卷二·妊娠泄瀉》直接用“錢”作每服的計量單位則避免了這一誤差。

此外應該指出的是，不論是古籍記載還是名老中醫臨床運用痛瀉要方加味治療腹瀉型腸易激綜合征，其用藥劑量與現行《中國藥典》規定的用量(白術6～12 g，白芍6～15 g，陳皮3～10 g，防風5～10 g[13])相比有一定的差別。

4 小結

劑量是中醫的不傳之秘，制方如排兵布陣，臨證加減則因人而異。古籍中載有的大劑量運用痛瀉要方，除了古今劑量單位差別較大及在文獻傳播過程中出現傳抄失誤的原因外，一方面說明該方的安全性很好，即使是大劑量(8～10倍)用藥也無不妥。

桂枝湯的組成不變，其中桂枝/芍藥的比例在0.5～1.6間變化即衍生出數個方劑，臨證主治皆不同。痛瀉要方中君藥白術與臣藥白芍比例在古方中波動于1.0～1.5之間，在現代名老中醫使用時波動于0.3～3之間，均未導致主治的變化。這與白術性平和、痛瀉要方組方用藥穩健有關。痛瀉最常見的病因是肝郁脾虛，兩者互為因果，細究為木旺乘土和土虛木賊兩類，是疾病在不同時期的表現。醫家在給藥時各有偏重，但其治則均是健脾疏肝，故白術/白芍比例大小在一定范圍內的波動不會導致整體療效的明顯改變，后人也不必拘泥于其變化。

古人除用升麻增加痛瀉要方療效外，未加其他藥物。現今臨床痛瀉要方4味藥的用量除白術外均較古代增加，且加用了多味藥物增強療效。可能這些知名專家治療的患者病情較嚴重，均需加大劑量用藥；另古今炮制方法的差異也可能導致藥效的出入，如陳皮在現代多用蒸陳皮，其揮發油成分大量丟失，這些物質對于胃腸道均有一定的作用，故其療效有差別，全方用藥劑量也隨之變化。

[1] 楚更五.痛瀉要方考釋[J].中醫藥學刊，2006，24(11)：103- 104.

[2] 王曉鷗，唐旭東，王鳳云.痛瀉要方治療腸易激綜合征相關研究的文獻計量學分析[J].世界中醫藥，2015，10(7)：982- 985.

[3] 朱震亨. 丹溪心法[M].彭建中,點校. 沈陽：遼寧科學技術出版社, 1997：21.

[4] 丘光明.中國古代度量衡[M].北京：中國國際廣播出版社，2011：156.

[5] 仝小林.方藥量效學[M].2版.北京：科學出版社，2015： 415-416.

[6] 虞摶. 醫學正傳[M]. 郭瑞華,等點校.北京：中醫古籍出版社, 2002：130.

[7] 徐春甫. 古今醫統大全(上冊)[M].崔仲平，王耀廷,主校. 北京：人民衛生出版社, 1991：1077.

[8] 吳昆. 醫方考[M]. 李飛,校注.南京：江蘇科學技術出版社, 1985：111.

[9] 張介賓. 張景岳醫學全書[M]. 李志庸,主編.北京：中國中醫藥出版社, 1999：1627.

[10] 梁廉夫. 不知醫必要[M]. 南寧：廣西民族出版社, 1990：120.

[11] 汪昂. 醫方集解[M]. 張莉莎,點校.沈陽：遼寧科學技術出版社, 1997：38.

[12] 精選中醫婦科名著[M]. 盛維忠,等選校. 北京：中國中醫藥出版社, 1996：706- 707.

[13] 郝近大.中華人民共和國藥典輔助說明(2010年版):藥材及飲片[M].北京：中國中醫藥出版社，2011：162-165.

國家自然科學基金資助項目(81303121)-肝郁脾虛型腸易激綜合征腸道菌群代謝及痛瀉要方的干預

馮文林(1975-)，女，山東青島人，副教授，醫學博士，從事中醫藥胃腸疾病的臨床與研究。

△通訊作者：伍海濤，男，醫學博士，從事藥物分析研究,E-mail：znwht@sina.com。

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