岑鶴齡溫病思想對現代衛氣營血辨證理論之完善?

王進忠，鐘世杰，楊榮源，馮維斌

(1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣州 510120; 2.香港東華醫院，香港)

【臨證驗案】

岑鶴齡溫病思想對現代衛氣營血辨證理論之完善?

王進忠1，鐘世杰1，楊榮源1，馮維斌2△

(1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣州 510120; 2.香港東華醫院，香港)

衛氣營血辨證揭示了溫病發展的一般規律和治療原則。但長期以來諸多醫師將衛、氣、營、血理解為病位的固定更易，且忽視溫病發展過程中的正邪相爭，對疾病后期的正氣虛衰缺乏足夠重視。嶺南名醫岑鶴齡結合現代溫病臨床實踐，參考溫病發展過程中的正邪相爭及疾病后期正氣虛衰的普遍現象，提出“犯衛”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽”的現代溫病辨證綱領，其中入血傷陰是熱病證候的分水嶺。針對其在衛者創立青柴靈口服液，為扭轉和預防傷陰、亡陽危候，創立岑氏涼血救陰方。故結合現代研究進展，認為岑鶴齡溫病思想較為符合當前溫病的發展規律，其理法兼備，是對衛氣營血辨證理論在新時代背景下的完善，有益于指導現代溫病診治，值得進一步深入研究。

衛氣營血辨證；現代；岑氏涼血救陰湯；岑鶴齡

岑鶴齡(1920- 1995)是廣東省中醫院已故廣東省名老中醫，其學貫中西，勤奮好思，在嶺南溫病、肝病以及中醫養生方面皆有獨到心得。我院2014年建立嶺南岑氏雜病流派工作室，以系統整理其學術思想。

在溫病方面，結合現代溫熱病臨床診治實踐，從營血病機相同以及正邪相爭兩個方面，對傳統衛氣營血辨證理論提出了新見解，確定了“犯衛”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽”的現代溫病辨證綱領，其中入血傷陰是熱病證候的分水嶺，也是扭轉和預防傷陰、亡陽危候出現的治療重點。并針對熱邪犯衛創立青柴靈口服液，針對入血傷陰創立岑氏涼血救陰方。岑鶴齡溫病思想理論與臨床應用兼備，結合近年來SARS、登革熱、禽流感以及流行性出血熱等傳染病的疾病演變規律和現代溫熱病研究進展，發現其溫病思想貼近當前臨床實際，是對傳統衛氣營血辨證的有益補充，有較高的學術價值，特進行整理報道供同行批評指正。

1 “犯衛”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽”現代溫病辨證綱領提出之背景

衛氣營血辨證是清代溫病大家葉天士提出的溫病辨證綱領。他在《外感溫熱》提出：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。”后世將此歸納為衛氣營血辨證，由吳鞠通進行詳細論述，并配備相應方藥指導臨床應用。

衛氣營血辨證揭示了溫病傳變過程中的病機變化規律，對溫病診治起到指導作用，成為葉天士溫病思想的核心內容和學術精華。長期以來，諸多醫師認為“衛氣營血”反映溫熱病發展的固定規律，代表邪氣侵入機體時病位的孤立變化，入氣則與衛無關，入血則與營各異，將衛氣營血看作代表固定不變的病位，各自為營。然而臨證中我們不難發現，現代溫熱病發展過程并非如此呆板，往往各個階段共同出現，如衛氣同病或營血同見的病例不在少數。此外衛氣營血辨證綱領強調邪氣肆虐過程，而忽略疾病背后存在的正邪相爭，尤其在疾病后期患者也會出現傷陰、亡陽或正虛邪戀的臨床表現，如此單純以衛氣營血辨證難以囊括疾病全程。筆者在整理岑鶴齡溫病學術思想中發現，他從現代溫熱病臨床表現和正邪相爭角度入手，創立“犯衛”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽”的溫病辨證綱領，并制定不同方藥進行治療，對現代衛氣營血辨證理論進行了完善。

2 衛氣臨床多易鑒別，而營血往往共存，其具體的分類方式需要重新梳理

岑鶴齡[1]認為溫病初期由表而入，起初邪入皮表，表現為外感癥狀視為衛分；及至病邪入里，濕熱交蒸，熱勢不退，肺、胃、腸腑、胸膈等多個部位均可受影響，甚至煩躁神昏譫語亦可出現，是為氣分。衛分與氣分以表里分類，臨床容易鑒別。而對于營分、血分，其病位關系歷來醫家沒有清晰描述，現代醫家[2-3]對此也多存在爭議，認為衛氣營血辨證在確定病位和病變臟腑上過于籠統，治療論述不詳盡。從古籍記載和臨床表現來看，多認為斑點隱隱病在營，而斑疹顯露則在血。但分析來看，營血之證實均為邪氣入血，一為血中之氣，一為血中之血，只是病情程度不同。如心神不安、煩躁難耐在營，而病情發展到神昏譫語則在血，實際均是病情的輕重有別。葉天士治療營血證大法“入營尤可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”。 “透熱轉氣”之犀角、玄參、羚羊角等與“涼血散血”之生地、丹皮、阿膠、赤芍等均具有清熱涼血的功效。如此可見，入營入血的治則均需要清熱涼血，而反證營分血分之病機與邪氣入血均有一定關系。總體來看，營分血分其臨床表現、病機特點與治療原則具有相似性，因此岑鶴齡認為二者可同歸為“入血”。

當代部分醫家對營血兩證的病機關系研究反映二者均屬溫病傷陰、血分受損、病機相同，而病情程度有別。如楊進[4]結合溫熱病臨床特點認為，營血階段較多出現熱瘀表現，其實質在于溫邪傷陰，根據傷陰程度不同，表現為不同的斑疹及出血現象。概括而論，營血可分為“瘀血傾向”與“瘀血形成”2個階段。此外正如葉天士所說“肺主氣屬衛，心主血屬營”。有學者[4-6]認為，葉天士此言實則指衛氣為陽，營血為陰，病及營血對應的應是實質臟器的損害，而營分為入血之初，表現為入血的輕淺階段。同樣郭海[7]認為，衛分證與氣分證是人體功能障礙病變，而營分與血分則以臟器實質損害為主。

臨床發現，目前傳染病的演變與既往溫熱病的衛氣營血進展規律有所不同，其顯著特點即為營血病機的同一性更為明顯。如在SARS的治療方面，曹洪欣[8]等認為，SARS的初期、極期及恢復期的病因病機和證候要素分別對應衛分、氣分及(營)血分3個階段，提示營血辨證作為同一階段出現。韓凡[9]對當代12位名老中醫治療登革熱的辨證經驗進行總結，其中確定的4種常見辨證中將營血歸為同一病機進行分析，反映當代名老中醫對營血證之分并不完全明晰，營血證病機存在一致性。

案1：患者黃某某，男，25歲，住院號6049839，于2014年10月7日以“發熱3天”為主訴急診就診。患者10月4日開始出現發熱，熱峰39.7 ℃，頭痛惡寒，周身酸痛，口干口苦，咳嗽，舌紅苔黃膩，脈數。考慮外感濕熱、衛氣同病，選方銀翹散加減。2 d后患者高熱不退，煩躁，全身皮膚散見針尖樣出血點，部分融合成片，口干口苦，遂急診復診。登革熱抗原檢查陽性，明確登革熱診斷，胸片提示肺部感染，收入院進一步診治。入院舌紅、苔黃膩、脈弦滑數，考慮熱毒內盛、熱入血分、營分血分二證共見，治以犀角地黃湯加味清熱涼血。2 d后患者熱退，皮膚出血點逐漸消退，后痊愈出院。

本病屬于登革熱輕癥，初起外感癥狀明顯，考慮外感濕熱，衛氣同病，以銀翹散加減清熱祛濕解表。后迅速出現皮疹及皮下出血，臨床營分、血分表現同在，均以邪入血分論治。

綜上分析，現代溫病衛氣營血辨證中，衛分證、氣分證臨床表現分明，而營分血分往往共同存在，當前傳染性疾病臨床表現以及部分動物實驗均可提供例證。營血病機均為病入血分，臟器器質性損害，只是入血之淺深、病情之輕重不同，但二者可同歸為“入血”。

3 正邪相爭貫穿溫病發展全過程，溫病演變不能忽略后期虛證

岑鶴齡認為，正邪相爭是疾病發生發展的關鍵影響因素，傳統衛氣營血辨證關注到溫邪發展過程的邪氣肆虐，而對正邪相爭尤其是陽氣受損的情況未能詳細述及。長期以來，諸多醫家以溫邪傷陰的致病特點，總結出溫病發展過程中陰津耗傷的臨床表現，形成“傷寒傷陽，溫病傷陰”的觀念。然而除傷陰之外，溫病后期傷陽之證同樣廣泛存在，并且往往成為疾病的主要矛盾。究其原因，一則溫病治療過程中過用寒涼之品導致陽氣受傷，二則汗出過多或者疾病后期陰損及陽、陰液耗損、孤陽上越，均可導致亡陽之證。此外，隨著現代醫療水平的提高，溫熱病危重患者生存周期延長，較之以往更易發現疾病后期的正氣虛損現象。

溫熱病后期虛證多見的現象在現代病毒性疾病發展過程中有突出表現，其病機特點也為部分醫家所重視。劉亞敏[3]在探討衛氣營血辨證不足時，也提出其對溫病后期認識不夠全面，沒有概括和反映溫病后期肺胃陰虛、肝腎陰虛以及正虛邪戀的證候特點。2003年非典期間，顏德馨指導SRAS診治，提出“濕、熱、瘀、虛、毒”五大關鍵病機特征，其中虛證在SRAS后期病人中廣泛存在。陳俊、凃晉文[10]在中醫藥辨證治療流行性乙型腦炎的臨床觀察中同樣發現，疾病恢復期出現正虛邪戀辨證特點，這種臨床表現一定程度上與岑鶴齡的溫病思想相契合。

案2：患者黃某某，女，51歲，住院號6045783，于2016年2月27日因“高熱3天，加重伴氣促1天”入院。患者2月25日出現惡寒發熱，熱峰39.6 ℃，頭痛、周身酸痛、咽痛、咳嗽少痰，次日于我院急診就診。血常規示白細胞減少，癥見舌暗紅、苔黃膩、脈浮滑，考慮風熱外襲給予銀翹散加減。西醫考慮病毒性發熱給予對癥治療，當時熱退返家。26日患者仍有高熱且出現氣促，急診復診血常規血小板減少，胸片提示肺部感染遂收住院。入院后明確診斷流行性出血熱。入院4 d后患者仍有發熱，大便未解，血小板進行性下降，陰道出血，咯血痰，氣促加劇，出現呼吸衰竭，給予輸血、呼吸機輔助通氣治療，查其舌淡暗、苔黃厚膩、脈滑數而邪在氣血，以承氣湯加減清熱通腑瀉濁降氣。治療2 d后患者熱退，其舌暗紅、苔薄黃、脈細、正虛邪戀、肺脾兩虛，以竹葉石膏湯加減益氣生津合胃，經治療患者好轉出院。

以上患者為流行性出血熱重癥，起病邪在衛，而后入氣血，疾病后期出現正虛邪戀、肺脾兩虛的表現，須以益氣生津，促進機體恢復，這與岑鶴齡主張關注正邪相爭在溫病演變過程中的作用、疾病后期需養陰益氣的觀點相符合。此外本文雖未舉例，但溫熱病重癥患者病情惡化，出現傷陰、亡陽以致死亡的案例廣泛存在，同樣需要引起足夠重視。

4 溫病辨證綱領用藥經驗

岑鶴齡提出溫病辨證綱領，并針對不同階段制定治法方藥。其中針對“犯衛”出現的惡寒發熱、疲乏骨痛、口苦咽痛等癥狀，創立了廣東省中醫院院內制劑青柴口服液(青蒿、牛蒡子、柴胡、威靈仙、黃芩)，其中威靈仙的應用最具特色。威靈仙祛風濕、通經絡、止痛、消骨鯁，現代研究[11]認為其具有鎮痛、降低痛閾的作用，可改善頭痛、周身骨痛癥狀。此外威靈仙松弛平滑肌[12]，可緩解氣道平滑肌痙攣，減輕咽痛、咳嗽等不適。

岑鶴齡在溫病“入血”“傷陰”階段救治過程中，遵循“留得一分津液，便有一分生機”“陰液得補，脈復于常”的觀點，認為危重病人一旦熱入血分，即熱灼耗陰而導致亡陽的危候。故在多種感染性疾病的急救中，時刻注意護陰、養陰這一提高溫病療效的重要環節。他結合臨床心得，提出入血傷陰是熱病證候的分水嶺，清營湯、犀角地黃湯是熱入血分的主要方劑，生脈散、加減復脈湯、大定風珠丸是常用治療傷陰主證的方劑。在臨床觀察中，發現傷胃陰加重后出現腎陰損耗。護胃陰更是搶救的關鍵，一旦出現腎陰之大損則病情難以逆轉。岑鶴齡在繼承諸方的基礎上，總結創立岑氏涼血救陰湯：生牡蠣30 g，生鱉甲30 g，生龜板20 g，熟地黃20 g，石斛30 g，白芍15 g，麥冬15 g，丹皮15 g，阿膠10 g。該方3種動物貝甲并用，其滋陰潛陽之功能增強；阿膠補血助陰，重用石斛、麥冬護衛養陰；熟地、丹皮、白芍雖曰清火而實滋陰，雖曰止血而實去瘀，瘀去新生，陰滋火息，可謂探本窮源之法。他常以該方參與廣州知名西醫醫院熱病危證搶救，極具療效。

綜上所述，當前溫熱病的臨床表現、演變規律及辨證分型與歷史記載并不完全相符，考慮與激素、抗生素、血液制品以及呼吸機、血液透析等藥物與技術應用有一定關系。分析目前溫熱病演變規律，需要重新認識衛氣營血辨證，不可呆板地認為其僅僅反映了病邪侵入人體的病位變化，其主要矛盾也并非僅在邪氣肆虐，更要認識到其背后存在的正邪相爭以及疾病后期的正氣虛損，盡早預防實證轉虛。岑鶴齡提出的“犯衛”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽”溫熱辨證綱領，并針對性地制定青柴口服液和岑氏涼血救陰湯，是對現代衛氣營血辨證理論的完善，具有一定臨床指導意義，值得進一步的深入研究。

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Discussion of the Improvement of Wei Qi Ying Xue Syndrome Differentiation by CEN He-ling Warmed Disease Thought

WANG Jin- zhong1, ZHONG Shi- jie1, YANG Rong- yuan1, FENG Wei-bin2△

(1.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120, China;2.Tung Wab Hospital Hongkong)

Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation reveals the general development rule and treatment principle of warmed disease. But for a long time many doctors view this as disease- bit shift，while ingnoring the struggle between vital energy and pathogenic factor during the disease development, and have lack sufficient attention on deficiency of the vital- qi at late disease. Lingnan famous doctor CEN He-ling combined clinical practice and referred to the struggle between vital energy and pathogenic factor during the disease development and the deficiency of the vital- qi at late disease, then proposed “invasive Wei” “in the Qi““Into the Xue““damage Yin” “Yang’s death” as modern warmed disease syndrome differentiation guiding principle. Which pathogenic factor into blood and damage Yin is the watershed in warmed disease. Also,CEN He-ling created Qingchailing oral solution for Wei stage and Cen’s Liangxuejiuyin formula in order to reserve and prevent damaging Yin even Yang depletion. Combined with modern experimental research and clinical survey，we found the syndrome differentiation is more in line with the current law of warmed disease development. It has theory and method and perfects the traditional Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation in modern time. It is useful to guide the diagnosis and treatment of modern warmed disease, and is worth further study.

CEN He-ling; Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation; Modern time; Cen′s liangxuejiuyin formula

廣東省中醫院青年中醫人才項目(E45212);廣東省中醫院嶺南岑氏雜病流派傳承工作室項目(E43602)

王進忠(1982-)，男，山東人，主治醫師，醫學博士，從事中西醫結合急診及嶺南中醫名家經驗傳承研究。

R254.2

A

1006- 3250(2017)07- 1020- 03

2017- 01- 23

△指導老師