間質性肺疾病合并吸入性肺炎患者的藥學監護

夏 青肖金寶王冬雪張新茹侯繼秋*

（1 吉林省公安廳安康醫院，吉林 公主嶺 136100；2 吉林大學第二醫院藥品管理部，吉林 長春 130041）

· 病例報告 ·

間質性肺疾病合并吸入性肺炎患者的藥學監護

夏 青1肖金寶2王冬雪2張新茹2侯繼秋2*

（1 吉林省公安廳安康醫院，吉林 公主嶺 136100；2 吉林大學第二醫院藥品管理部，吉林 長春 130041）

目的 對肺兼職纖維化合并吸入性肺炎患者開展藥學監護。方法 通過臨床實踐和查閱文獻，對患者的治療情況進行監護，并提出合理化建議。結果 臨床藥師在抗肺間質纖維化的治療、抗感染藥物的調整、抗凝藥物的應用等發面開展藥學監護，并取得了較好的效果。結論 臨床藥師對患者的治療過程進行了全程的藥學監護可使患者獲得明顯收益。

臨床藥師；藥學監護；藥學服務

間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一組主要累及肺間質、肺泡，導致肺泡－毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。臨床主要表現為進行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學上的雙肺彌漫性病變[1]。間質性肺病患者由于肺功能減弱，肺免疫力下降，并且在常規治療過程中大多應用糖皮質激素和免疫抑制劑等藥物，增加了肺部感染的發生率。本患者為老年人，患有彌漫性間質性肺疾病，且有癲癇病史，長期口服糖皮質激素，本次入院合用多種藥物，臨床藥師積極參與該患者的治療過程，通過制定藥學監護計劃、協同臨床制定優化治療方案，達到減少藥品不良反應及并發癥發生，保證患者用藥安全有效的目的。

1 病例簡介

患者男性，73歲，8個月前無明顯誘因出現干咳，無痰，1個月前患者于抽搐后出現上述癥狀加重，偶有白色黏痰，不易咳出，伴有呼吸困難，活動后加重，吸氣相明顯，就診于當地醫院給予“抗感染（哌拉西林舒巴坦）”等治療3 d后患者病情未見明顯改善，來我科住院治療。既往有高血壓病病史4年，血壓最高達180/90 mm Hg，口服珍菊降壓片，血壓控制尚可，“腦出血”病史10余年，無明顯后遺癥；“癲癇”病史5年，近期多次出現抽搐，服用卡馬西平（1片/次，1次/天）1周；四肢關節疼痛8個月，服用“雙醋瑞因”半個月。查體：體溫：36.8 ℃，脈搏：77次/分，呼吸：19次/分，血壓：117/85 mm Hg，雙肺呼吸音對稱、呈清音，雙下肺可聞及細濕啰音，未聞及明顯的干啰音及胸膜摩擦音。輔助檢查：肺部 CT：雙下肺間質性改變，病可見多發斑片狀高密度影；動脈血氣分析：pH 7.43，PaO255.2 mm Hg，PaCO239.7 mm Hg；血常規：白細胞總數15.4×109/L，中性粒細胞百分比87.2%，淋巴細胞百分比7.5%，嗜酸性粒細胞百分比0.1%；凝血常規（病房）（2015-04-11）：纖維蛋白原測定5.27 g/L，D-二聚體23.49 μg/mL，纖維蛋白（原）降解產物13.0 μg/mL；ANA譜52 kDa蛋白抗體陽性（+++），JO-1抗體陽性（+++）；類風濕組合：抗角蛋白抗體弱陽性；肝腎功能正常。入院診斷：彌漫性間質性肺疾病疾、吸入性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、癲癇大發作。

2 治療經過

①入院后給予美羅培南抗感染8 d后，停美羅培南，改為頭孢哌酮舒巴坦；②入院后靜脈使用糖皮質激素（甲潑尼龍注射劑），7 d后改為口服潑尼松片；③同時加用泮托拉唑、枸櫞酸鉀顆粒、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉及維D鈣咀嚼片；④氨溴索和乙酰半胱氨酸使用14 d；④先后使用參麥注射液和喜炎平注射液2種中藥注射劑；⑤入院后給予低分子肝素鈣。

3 藥學監護

患者入院后，臨床藥師通過與患者及家屬溝通，掌握患者的病史、藥物過敏史和用藥史，結合檢查結果和臨床診斷，參與患者藥物治療方案的討論，并制定初步藥學監護計劃。重點監護抗菌藥物、糖皮質激素、祛痰藥等品種的選擇、劑量、給藥途徑、給藥間隔、潛在的藥物相互作用、可能的藥物不良反應及藥物治療的依從性等。

3.1 糖皮質激素和免疫抑制劑/細胞毒性藥物的應用：該患者以呼吸困難為主要癥狀，肺CT檢查提示雙肺間質性改變，可以明確間質性肺疾病的診斷，自述有關節疼痛、小關節畸形等陽性癥，ANA譜：52kDa蛋白抗體陽性（+++），JO-1抗體陽性（+++）；類風濕組合：抗角蛋白抗體弱陽性，考慮間質性改變可能為風濕性疾病所致，但患者拒絕進一步行免疫學檢查。迄今，對間質性肺疾病尚無令人滿意的治療方法臨床常用的藥物包括糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒藥物和抗纖維化制劑。上述藥物可以單獨或聯合應用，療程一般為半年或1年以上，其使用劑量和療程應視患者的具體情況而定。糖皮質激素是經典的治療間質性肺疾病的主要藥物，具有抗炎作用，在抑制炎性反應的同時也降低了機體防御能力，同時還具有誘發癲癇的風險?？紤]患者入院時氣促嚴重，為緩解急性期癥狀，給予糖皮質激素甲潑尼龍40 mg每天1次，靜脈滴注，為盡可能避免不良反應的發生，應用足量有效的抗感染藥物，同時規律服用抗癲癇藥物卡馬西平。7 d后患者癥狀好轉，將靜脈用甲潑尼龍改為潑尼松片30 mg，口服?？紤]到人體內下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA軸）分泌生物節律，以每日早晨8點頓服給藥方式對HPA軸功能影響小，因此囑患者早晨8點頓服。

3.2 糖皮質激素不良反應的預防。糖皮質激素的不良反應包括兩個方面：撤藥綜合征和長期糖皮質激素治療的不良反應。長期大劑量糖皮質激素治療后的撤藥過程中，最常見的問題是原發疾病的復發和因HPA受抑制而表現出的腎上腺皮質功能減低，稱為撤藥綜合征。需囑患者切不可突然停藥，如果癥狀穩定或有所好轉，應遵醫囑逐漸減少服藥劑量。長期服用糖皮質激素可能出現的不良反應包括：①胃腸道反應：糖皮質激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，削弱黏液的保護作用，尤其對于有吸煙、飲酒習慣的患者，癥狀更加明顯。建議給予泮托拉唑注射液40 mg，每天2次、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉0.67 g，每天3次，保護胃黏膜，避免胃穿孔和出血。②物質代謝和水鹽代謝紊亂 給予枸櫞酸鉀顆粒，2 g，q8補鉀，囑咐患者需定期監測血壓、血糖及離子水平，日常飲食建議低鈉、低糖高蛋白飲食。③誘發精神癥狀 糖皮質激素可興奮中樞神經系統，所以在長期使用的情況下可致失眠、興奮甚至癲癇發作。因此對于有癲癇病史的該患者，需特別監護其有無相關精神癥狀表現。④骨質疏松 糖皮質激素可導致骨質形成障礙、脫鈣進而骨質疏松，嚴重者進展為病理性骨折[2]，故給予維D鈣咀嚼片0.6 g q12補鈣預防。

3.3 抗感染：患者1個月前患者于抽搐后咳嗽、咳痰癥狀加重，偶有白色黏痰，不易咳出，伴有呼吸困難，活動后加重，聽診雙下肺可聞及細濕啰音，未聞及明顯的干啰音及胸膜摩擦音。輔助檢查 血常規WBC 15.4×109/L，N% 87.2%，提示有感染指征。患者自述抽搐發作后呼吸困難加重，每次抽搐發作過程中意識喪失，持續10 min左右，故存在吸入性肺炎可能。老年人吸入性肺炎的常見的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯等革蘭陰性桿菌、厭氧菌及金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌腸球菌等革蘭陽性菌，建議選用具有抗厭氧菌活性的廣譜抗菌藥物。間質性疾病的患者多合并免疫力低下，加上長期缺氧所致多臟器功能受損且入院前經抗感染等治療未見好轉，考慮存在耐藥菌株，故建議使用碳青霉烯類抗菌藥物。亞胺培南/西司他丁可提高中樞神經系統的興奮性，易誘發中樞神經系統不良反應，導致抽搐、癲癇發作，因此不適合該患者，臨床藥師建議選用中樞神經系統影響較小的美羅培南，同時仍需密切關注患者有無相關的不良的反應，并密切監測患者的肝、腎功能。入院第4、5天痰培養結果示產酸肺炎克雷伯桿菌。入院第5日患者咳嗽、咳痰較前好轉，為白色黏痰，入院第8天復查血常規WBC 8.91×109/L，中性粒細胞百分比65.2%，雙肺聽診細濕啰音較前減少，考慮患者感染有所好轉，為避免長期應用碳青霉烯類藥物導致二重感染，根據藥敏結果換用頭孢哌酮舒巴坦3 g q8抗感染治療直至出院。

3.4 抗纖維化治療：抗纖維化治療是防治肺纖維化新的方向。目前常用抗纖維化藥物主要有干擾素-2r、甲苯吡啶酮、秋水仙堿、抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸等[3]。《特發性肺（間質）纖維化診斷和治療指南（草案）》推薦“大劑量（1.8 g/d）口服”；且研究表明，長期大劑量口服NAC對IPF有一定治療作用，其主要通過抗氧化作用保護肺組織免受氧化損傷、抗炎作用和抑制成纖維細胞向肌成纖維細胞轉化、抑制纖維化過程幾個方面發揮抗纖維化作用。本該者給予乙酰半胱氨酸泡騰片0.6 g，每天3次，口服，同時藥師交待患者：此藥需溶于半杯溫開水中，用湯匙攪拌后溶解后一次性服完，切忌用開水沖服，以免影響療效。

3.5 機體凝血狀態評估和抗凝藥物選擇：根據2012年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》[4]及《亞洲靜脈血栓指南：靜脈血栓預防》[5]，該患者具有多項DVT形成的危險因素（年齡〉60歲、嚴重肺部感染、長期臥床、吸煙），動脈血氣分析示：PaO255.2 mm Hg，提示低氧血癥，且纖維蛋白原定量 4.81 g/L，D-二聚體高（6.88 μg/mL），提示有凝血傾向。綜合上述情況，極易導致血栓形成，除采用運動和機械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態外，常規藥物預防也是必要的，首選低分子肝素，其起效快、作用穩定、不良反應少（出血和血小板減少并發癥發生率低于普通肝素）、使用時大多數患者無需監測凝血功能。

該患者入院時即給予低分子肝素鈣注射劑4100AxaIU，每天2次，皮下注射，在治療期間D-二聚體逐漸降低，同時臨床藥師告知患者存在下肢深靜脈栓塞甚至肺栓塞的風險，囑其適當下床活動，同時密切觀察患者是否出現出血情況，定期檢查血小板計數，每日變換肌注部位以防止血腫和壞死。

3.6 中藥注射劑的用藥指導：患者的藥物治療方案中涉及參麥注射劑和喜炎平注射劑2種中藥注射劑，前者主要用于調節免疫功能，后者用于抗病毒、抗炎性反應?？紤]到中藥注射劑成分復雜，采用靜脈給藥途徑，其不良反應存在不可預知性，近年來有參麥注射劑引起過敏反應、呼吸困難、心動過速等不良反應的報道[6]；喜炎平注射劑導致皮疹、寒戰、腹瀉等不良反應的報道[7]；藥師在用藥前仔細詢問患者藥物過敏史，囑護士禁止將中藥注射劑與其他注射劑配伍使用，囑患者及家屬治療過程中出現任何不適及時告知醫護人員或藥師，同時嚴密觀察，警惕藥物不良反應的發生。

4 討 論

臨床藥師對患者的治療過程進行了全程的藥學監護可使患者獲得明顯收益。對老年間質性肺疾病合并吸入性肺炎的患者，初始治療時輔助臨床醫師選擇抗活性強、能有效殺滅致病菌的抗菌藥物，可明顯縮短住院時間；后期根據藥敏結果盡快進行目標治療可使患者獲得有效轉歸。針對長期使用糖皮質激素的患者，應關注激素對機體的影響及可能出現的ADR，充分利用臨床藥師的專業特長，為臨床安全、合理用藥保駕護航。

[1] 葛均波,徐永健.內科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:87-91.

[2] 蘇新民,楊金有.糖皮質激素的合理應用[J].中國實用醫藥,2010,10(8):142.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會.特發性肺(間質)纖維化診斷和治療指南(草案)[J].中華內科雜志,2006,45(10):498-500.

[4] 中華醫學會外科學會血管外科組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[J].中華外科雜志,2012,50(7):611-614.

[5] Liew NC,Chang YH,Choi G,et al.Asian venous thromboembolism guidelines: prevention of venous thromboembolism[J].Int Angiol,2012,31(6):501-516.

[6] 黎穎然,潘泰先.170例參麥注射液不良反應文獻分析[J].中國藥物警戒,2010,7(10):623-625.

[7] 林強,張紓.270例喜炎平注射液不良反應/事件病例報告的分析[J].中國藥物警戒,2012,9(12):751-754.

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1671-8194（2017）26-0198-02

*通訊作者:E-mail: autumn0207@163.com