顱內腫瘤開顱后再出血的原因及防治

薛偉可

（鞍山市長大醫院神經外科，遼寧 鞍山 114001）

顱內腫瘤開顱后再出血的原因及防治

薛偉可

（鞍山市長大醫院神經外科，遼寧 鞍山 114001）

目的 探討顱內腫瘤患者手術開顱后再出血的原因及防治對策。方法 選取2013年1月至2015年1月來我院就診的20例顱內腫瘤開顱后再出血患者病例資料為研究樣本，分析其手術情況和出血情況，總結出血的原因以及防治對策。結果 在本次研究20例患者中，15例患者血腫位于手術區，5例患者血腫位于非手術區。所有患者發現血腫后都再次實施手術清除顱內血腫。手術區血腫中，硬膜外血腫7例，硬膜內血腫4例，腦內血腫4例。非手術區血腫中，硬膜外血腫2例，硬膜內血腫2例，腦內血腫1例。結論 在顱內腫瘤開顱手術中，顱內壓的突然降低，止血不徹底，存在隱性出血癥狀，操作不當導致的醫源性損傷等原因是顱內腫瘤患者開顱手術后再出血的主要原因。對此，應當采取更加完備的術前準備，加強醫護人員專業素養，提高手術監護程度和早期診斷，爭取將再出血風險降至最低，全力保障患者的生命安全和生活質量。

顱內腫瘤；開顱手術；顱內出血

顱內腫瘤是常見的腫瘤之一，其發病急，變化快，常規治療往往效果不佳，臨床上多采用手術切除等外科治療方式進行腫瘤根治[1]。隨著社會的發展，人們生活節奏的加快，在精神壓力過大，飲食習慣較差，睡眠質量不佳和環境污染嚴重等負面因素的影響下，顱內腫瘤的發病率仍在逐年提升，發病患者年齡也有年輕化的趨勢[2]。由于顱內腫瘤患者需要長期的治療和康復過程，消耗了大量的人力物力等社會資源進行看護，在帶給患者痛苦之外，也給患者家庭帶來了嚴重的負擔。在醫學技術高速發展的今天，人們對于顱內腫瘤的治療進行了大量的摸索和實踐，積累了大量的經驗，但是顱內腫瘤切除后的并發癥仍然常常威脅患者的生存和預后。顱內出血是常見的顱內腫瘤術后并發癥之一，顱內出血不僅會影響手術效果，降低對腫瘤的治療作用，還會引起嚴重的顱內病變，嚴重威脅患者生命安全和生存質量。本文就以患者資料橫斷面式回顧研究結合實際行醫經歷，分析顱內腫瘤術后再出血的手術情況和出血情況，總結出血的原因以及防治對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在本次研究中，選取2013年1月至2015年1月來我院就診的20例顱內腫瘤開顱后再出血患者病例資料為研究樣本，收集整理其病例資料和就診記錄，統計其術后顱內出血情況，分析其手術情況和出血情況，總結出血的原因以及防治對策。在本次研究的患者群體中，年齡為47～69歲，平均年齡（61±4.9）歲。其中男性10例，女性10例。患者的其他背景資料經統計學驗證，均無顯著性統計差別（P＞0.05）。參與研究的患者及其家屬均被提前告知且自愿參與。

1.2 影像學診斷：通過電子計算機X線斷層成像技術（CT）對顱腔內進行診斷，診斷結果發現顱骨內板與腦部表層之間有雙凸起或弓形密度增高陰影，則可以懷疑為血腫區。少數也可呈現出高密度、等密度或混合密度陰影。其出現于顱腔內凝血機制和腫瘤發展分期有關[3]。在腦腫瘤原發灶附近或腦深部白質內，若探查到圓形或不規則高密度血腫影像，也應當懷疑為腦內血腫。如CT檢查后發現腦室有擴大跡象，腦室內有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影像，也應懷疑為腦室內出血和血腫可能[4]。

1.3 臨床診斷：患者術后24～72 h內出現意識障礙，可能是由于血腫引起腦疝導致。由于還會受到原發性腦損傷的影響，意識障礙會有以下幾種，若原發性腦損傷比較輕微，昏迷時間少于12 h，則患者可能有段時間的清醒，這段時間通常發生在原發性昏迷和腦疝昏迷之間[5]；若腦損傷較為嚴重，血腫形成迅速，臨床可見持續性加重的意識昏迷；在少數情況下，顱內血腫的發生并未引起嚴重的早期意識障礙，患者意識較為清醒，直到顱內血腫壓迫腦部神經，導致腦疝時，患者才會突然昏迷，并出現尿失禁，吐白沫等臨床癥狀。

除了明顯的昏迷狀況外，顱內出血患者可見瞳孔改變。因動眼神經受到牽扯而接收到異常神經信號，患者瞳孔可能會出現異常縮小，導致患者本人對光反應遲鈍。隨著病程發展，動眼神經和中腦受到血腫壓迫，瞳孔又可能擴大，出現眼瞼下垂，瞳孔散大等癥狀。

除此之外，顱內出血患者的生命體征也表現出異常癥狀。通常情況下，血腫形成后，患者會發生進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高等癥狀。這可能是由于顳區的血腫大都先經歷小腦疝，然后合并枕骨大孔疝所致[6]。一旦血腫破裂，顱腔內大量出血，則隨時可能導致患者呼吸驟停，需要立刻搶救。

2 結 果

在本次研究20例患者中，15例患者血腫位于手術區，占比75%，5例患者血腫位于非手術區，占比25%。所有患者發現血腫后都再次實施手術清除顱內血腫。手術區血腫中，硬膜外血腫7例，硬膜內血腫4例，腦內血腫4例。非手術區血腫中，硬膜外血腫2例，硬膜內血腫2例，腦內血腫1例。

3 討 論

顱內腫瘤是常見的腫瘤之一，臨床上多采用手術切除等外科治療方式進行治療。人們對于顱內腫瘤的治療進行了大量的摸索和實踐，積累了大量的經驗，但是顱內腫瘤切除后的并發癥仍然常常威脅患者的生存和預后。顱內出血是常見的顱內腫瘤術后并發癥之一，顱內出血不僅會影響手術效果，降低對腫瘤的治療作用，還會引起嚴重的顱內病變，急性大出血往往會導致患者昏厥，如不及時治療，則會嚴重威脅患者生命安全。顱內出血是指腦中的血管破裂引起出血，顱內血管遭到破壞的同時，出血壓迫周圍的腦部神經組織而引起神經功能障礙。在臨床表現上回導致患者失去意識和生命跡象驟停，是十分危急的急性事件。

本次研究分析了20例顱內腫瘤開顱后再出血患者的病例資料，在本次研究中，15例患者血腫位于手術區，占比75%。分析發現，出血部位位于手術區的為顱內出血的主要部位，而硬膜外血腫又是出血的主要類型。顱內血腫的形成機制與顱內壓的突然降低，止血不徹底，存在隱性出血癥狀，操作不當導致的醫源性損傷等原因有關。顱內壓驟降多見于幕下腫瘤、蛛網膜囊腫和腫瘤切除后。尤其在顱內腫瘤切除手術中，脫水劑的使用失當，過度換氣等原因導致顱內壓驟降，腦組織受壓迫而塌陷，硬膜下間隙擴大，橋靜脈爆發式斷裂，形成血腫隱患。在切除術中若止血不徹底或形成隱性出血域，使得腦部微小動脈痙攣，痙攣緩解后再通血造成局部血流不暢，從而形成二次血腫。醫源性腦部血腫多是由于顱內腫瘤原發灶位置較深，切除時由于操作難度較大或操作不慎，導致手術中對于腦壓板牽拉和腦部血管壓迫太重，持續時間過長，導致腦組織發生顯性或隱性的損傷和出血，形成腦部點片狀出血，出血灶漸漸融合導致腦部血腫的形成。

為此，對于供血較為豐富的顱內腫瘤，術前檢查一定要仔細，為了了解腫瘤的供血主動脈和引流靜脈分布情況，可以采取術前的栓塞治療。在圍手術期術前護理中，也應當注意患者B族維生素和維生素C的補充，以預防血液功能不暢等狀況的發生。對于顱內壓太高的患者，可在術前術中進行腦室外引流。此外，合理使用脫水劑，適度換氣，術后保持引流管通暢都是預防顱內血腫形成的重要手段。

顱內腫瘤患者術后顱內再出血是腫瘤切除手術的常見并發癥，會嚴重影響手術效果和患者預后，絕不能掉以輕心。對此，應當采取更加完備的術前準備，加強醫護人員專業素養，提高手術監護程度和早期診斷，爭取將再出血風險降至最低，全力保障患者的生命安全和生活質量。

[1] 蘭松,馬建榮.顱內腫瘤開顱術后再出血的原因及其防治[J].中國現代醫學雜志,2015,25(2):281-282.

[2] 嚴琪,劉文春,龔會軍,等.顱內腫瘤開顱術后再出血的原因及其防治[J].昆明醫科大學學報,2014,35(2):141-142.

[3] 溫良.開顱術后顱內出血的臨床特征和術后早期頭顱CT檢查對發現顱內出血的價值和策略研究[D].杭州:浙江大學,2015.

[4] 麥麥提力·米吉提.動脈瘤性蛛網膜下腔出血臨床流行病學特征分析及其出血后腦血管痙攣影響因素研究[D].烏魯木齊:新疆醫科大學,2015.

[5] 王越.顱內幕上大型腦膜瘤術后瘤腔置入水囊臨床效果觀察[D].石家莊:河北醫科大學,2014.

[6] 石小峰.鎖孔與微創手術入路的解剖學和臨床研究[D].廣州:南方醫科大學,2012.

R739.41

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1671-8194（2017）26-0031-02