腕關節鏡TFCC修整并解剖學重建治療下尺橈關節慢性不穩的臨床療效探討

邵宇飛

作者單位：114000 遼寧 鞍山，鞍山市雙山醫院骨科

腕關節鏡TFCC修整并解剖學重建治療下尺橈關節慢性不穩的臨床療效探討

邵宇飛

作者單位：114000 遼寧 鞍山，鞍山市雙山醫院骨科

目的探討腕關節鏡下三角纖維軟骨復合體(TFCC)修整并解剖學重建治療下尺橈關節(DRUJ)慢性不穩的臨床效果與可行性分析。方法選擇2014年3月—2015年5月期間鞍山市雙山醫院骨科收治的DRUJ慢性不穩患者58例，均行腕關節鏡TFCC修整并解剖學重建治療，術后隨訪時間＞6個月，采用改良Mayo腕關節評分系統評價腕關節功能恢復情況。結果58例患者均得到隨訪，隨訪時間中位數(15.39±4.27)個月，術前改良Mayo腕關節評分(68.70±1.39)分，優良率為22.41%；術后改良Mayo腕關節評分(92.31±2.08)分，優良率為100.0%，術后Mayo評分與優良率均高于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論腕關節鏡下TFCC修整并解剖學重建，治療DRUJ慢性不穩療效確切，可有效改善腕關節功能，值得臨床推廣。

下尺橈關節；慢性不穩；三角纖維軟骨復合體；解剖學重建；關節鏡

下尺橈關節(DRUJ)慢性不穩是臨床常見的一種腕關節疾病，同時也是引起腕關節疼痛與功能障礙的重要原因之一。DRUJ解剖結構復雜，腕關節的穩定性對三角纖維軟骨復合體(TFCC)結構的完整性具有較強依賴性。目前，有關本病的臨床治療尚存在較大爭議[1]，重建DRUJ的穩定結構，緩解臨床癥狀，最大限度地恢復DRUJ功能與腕部旋轉功能是治療的首要目標，但是臨床嘗試多種方法，試圖恢復DRUJ的穩定性但都收效甚微[2]。我院骨科于2014年3月—2015年5月期間對收治的DRUJ慢性不穩患者58例，采用腕關節鏡TFCC修整并解剖學重建治療，取得了滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月—2015年5月期間我院骨科收治的DRUJ慢性不穩患者58例作為研究對象，所有患者經入院檢查均發現尺腕部疼痛癥狀，旋轉功能受限嚴重，有腕部外傷史，活動受限時間＞6個月，入院前經＞3個月保守治療無效，臨床癥狀未有改善，臨床檢查已排除尺橈遠端骨折畸形愈合和感染患者。其中，男30例、女28例；年齡20～49歲，平均(33.41±2.56)歲；陳舊性橈骨遠端骨折34例、非陳舊性尺橈骨遠端骨折15例、手腕突然撐地所致損傷(未發生骨折)9例；Palmer分型顯示，ⅠA型17例、ⅠB型23例、ⅠD型18例。

1.2 方法患者取仰臥位，協助肩外展，臂叢麻醉后將手肘彎曲固定，以3/4入口為檢查入路置入關節鏡，4/5入口為操作入路，詳細檢查DRUJ不穩情況并確認損傷程度，先行清理修整TFCC，在關節鏡直視下定位尺骨莖突隱窩，在尺骨頸部鉆孔定位，在定位出口處作縱行切口，牽拉肌腱暴露尺骨頸側，由近及遠鉆一直徑約為3.5 mm的骨隧道。暴露橈骨遠端尺背側鉆一直徑約3.5 mm的骨隧道，掌側做縱行切口，將取自自體的半腱肌肌腱一端由隧道穿出至掌側并經尺骨隧道至尺骨頸處，纏繞一圈后縫合固定肌腱，采用石膏固定長臂，檢查DRUJ穩定性恢復情況，如恢復滿意可逐層縫合手術切口。腕部加壓包扎并進行冷敷，術后12 d可拆線，術后長臂需石膏固定4周，4周后換為前臂制動4周，之后拆除石膏，指導患者進行康復鍛煉。

1.3 觀察指標術后隨訪時間＞6個月，記錄患者隨訪時間，計算平均隨訪時間，根據《臨床骨科診斷學》相關標準采用改良Mayo腕關節評分系統評價腕關節功能恢復情況[3]。評價指標包括疼痛程度、工作能力、握力及活動度四個方面。疼痛評分0～25分，0分表示疼痛劇烈不可忍受，25分表示無痛；工作能力評分0～25分，0分表示完全不能工作，25分表示完全恢復正常工作；握力評分0～25分，0分表示患側握力僅占健康一側握力的0～24%，25分表示患側握力與健康一側握力一致；活動度評分0～25分，0分表示患側活動度僅占健康一側的0～24%，25分表示患側活動度與健康一側活動度一致。個人評分為以上四項指標評分總和，優秀≥90分、良80～89分、可60～79分、差＜60分。

1.4 統計方法采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析；計量資料用均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療效果比較58例患者術前良13例，可27例、差18例；術后優秀21例、良37例；術后優良率100.0%(58/58)，高于術前的22.41%(13/58)，差異有統計學意義(χ2=9.572，P＜0.05)。

2.2 患者手術前、后Mayo評分比較58例患者均順利完成手術治療，隨訪時間6～24個月，平均(15.39±4.27)個月。經過初步評估患者術后疼痛明顯緩解，活動度得到改善。術前改良Mayo腕關節評分(68.70±1.39)分，術后改良Mayo腕關節評分(92.31±2.08)分，手術前后評分，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

DRUJ慢性不穩的誘發因素包括尺撓骨骨折、畸形愈合、韌帶損傷等，本癥在臨床上十分常見。有報道顯示，約22.4%的腕部骨折患者均伴有不同程度的DRUJ不穩，而臨床治療常重視骨折修復而忽略DRUJ損傷的診斷與治療。急性DRUJ不穩如不及時治療可逐漸發展為慢性不穩，導致治療難度增加[4]。因此，對慢性DRUJ不穩作出準確診斷是提高臨床檢出率，改善預后的關鍵。結合相關文獻報道及臨床經驗可從時間、查體及影像學檢查結果三個方面進行診斷。慢性DRUJ不穩一般發生在受傷3個月以后，查體可以明顯觀察到與健側相比有松弛現象，患者自訴疼痛或摩擦感，借助X線、CT或磁共振(MRI)檢查能夠明確診斷。X線片需要同時拍攝中立位、旋前位及旋后位，CT掃描能夠對DRUJ的穩定性進行定量評價，MRI則可以幫助臨床醫師明確損傷程度及類型。

TFCC對DRUJ的穩定性起了最主要的作用，它是尺腕部受力的重要結構，對于維持腕關節穩定及緩沖壓力具有重要作用，在腕部遠端骨折中約有78%的患者伴隨撕裂[5]。目前，治療DRUJ慢性不穩的方法也較多，最常采用的方法是腕關節鏡與軟組織重建術。腕關節鏡最初僅用于TFCC損傷的診斷，但是隨著微創外科技術的成熟和發展，人們開始探索使用腕關節鏡進行疾病治療，手術治療的目的在于減輕疼痛癥狀，重建DRUJ的穩定性與恢復旋轉范圍。有學者提出，采用腕關節鏡TFCC修整并韌帶解剖學重建治療DRUJ慢性不穩[6]。腕關節鏡自問世以來經過十幾年的發展已成為治療TFCC損傷的首選方式，與傳統手術相比創傷小，能夠更加直觀地觀察DRUJ不穩方向，在確診的同時進行快速、方便的治療。

本研究觀察58例患者的治療效果，結果提示患者疼痛癥狀在術后得到明顯緩解，而且活動度及握力均有明顯改善。采用Mayo腕關節評分進行定量評價發現患者術后評分較術前得到提升，差異有統計學意義。這表明該手術方案的治療優勢突出，在腕關節鏡下進行TFCC修整具有創傷小、診斷明確的特點，可進一步了解不穩情況，操作更加方便快捷。在治療過程中需要重視慢性DRUJ不穩中陽性尺骨的處理，正常情況下腕關節正位片中橈骨長于尺骨或者相等，如果尺骨稍短則為陰性尺骨，反之則為陽性尺骨。陽性尺骨往往伴隨尺腕骨撞擊綜合征、TRCC撕裂損傷等，如果不及時處理將有可能誘發下尺橈關節炎。在關節鏡下采用磨鉆磨削法可將陽性尺骨改為陰性尺骨，與傳統尺骨短縮術相比手術創傷更小，而且術后功能恢復也更加理想。需要注意的是解剖學重建并不是適用于一切DRUJ慢性不穩，如果患者同時伴隨DRUJ關節畸形及炎癥則不推薦采用該術式[7]。

綜上所述，腕關節鏡TFCC修整并韌帶解剖學重建治療DRUJ慢性不穩，可有效恢復DRUJ穩定性與腕關節功能，治療效果理想，值得在臨床上推廣使用。

[1] 曾廣軒，劉駿，周建國．腕關節鏡輔助關節內韌帶解剖重建治療慢性下尺橈關節不穩定的臨床應用[J]．中國現代醫生，2016，54(18)：76-78．

[2] 劉會欣，王銘，楊學橋，等．腕關節鏡TFCC修整并解剖學重建治療下尺橈關節慢性不穩[J]．生物骨科材料與臨床研究，2016，13(2)：73-75．

[3] 鄭鑫，高偉陽，蔣良福，等．腕關節鏡對三角纖維軟骨復合體損傷的診斷和治療價值分析[J]．中華手外科雜志，2011，27(3)：141-144．

[4] 陳時益，高偉陽，李俊杰，等．MRI與關節鏡在診斷三角纖維軟骨復合體損傷中的差異及原因分析[J]．中華手外科雜志，2015，31(1)：34-37．

[5] 曹國永，鄧淼，楊渝勇，等．關節鏡下自體掌長肌腱移植治療7例慢性下尺橈關節不穩[J]．重慶醫學，2016，45(20)：2777-2779，

[6] 楊順，程亞博，徐文東，等．腕關節鏡下腕三角纖維軟骨復合體PalmerⅠB型損傷的診斷和治療[J]．中華手外科雜志，2016，32(4)：283-285．

[7] 楊順，張清，王冠，等．腕關節鏡下不同手術方式治療各型三角纖維軟骨復合體損傷療效觀察[J]．中國運動醫學雜志，2015，34(4)：366-369．

Clinical Effects on Chronic Distal Radioulnar Unstable Joint under Wrist Arthroscope TFCC Repair and Anatomic Reconstruction

Shao Yufei(Department of orthopedics, Shuangshan Hospital of Anshan, Anshan 114000, Liaoning Province, China)

ObjectiveThe aim of the study is to evaluate the clinical effects and feasibility on chronic distal radioulnar unstable joint (DRUJ) under wrist arthroscope TFCC repair and anatomic reconstruction.MethodsA total of 58 patients with DRUJ were collected from Department of orthopedics, Shuangshan Hospital of Anshan,between March, 2014 and May, 2015. All patients were treated with wrist arthroscope TFCC repair and anatomic reconstruction. The wrist joint functions were assessed using modif i ed Mayo wrist scoring system after 6 months.ResultsThe median time of follow-up was (15.39±4.27) months. The preoperative modified Mayo wrist score was (68.70±1.39) with excellent rates 22.41%, and the postoperative modif i ed Mayo wrist score was (92.31±2.08)with excellent rate 100.0%. There was a signif i cant difference between pre-operation and post-operation (P＜0.05).ConclusionTFCC repair and anatomic reconstruction under wrist arthroscope could effectively treat chronic DRUJ,and improve wrist function.

Distal radioulnar joint; Chronic distal; TFCC; Anatomic reconstruction; Wrist arthroscope

R687.4

A

1672-7185(2017)10-0065-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.024

2017-06-30)