《金匱要略》論治小便異常方劑配伍探析

馬向梅，王均寧

(1. 山東中醫藥大學，濟南 250355； 2. 臨沂市中醫醫院，山東 臨沂 276003)

小便異常是臨床常見癥狀，指小便色、質、量、頻率及排尿感和伴隨癥狀的異常[1]。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”可見,小便的生成排泄依賴津液充盈及氣機的正常運化。《金匱要略》最早系統論述膀胱病[2]，并創多首方劑治療小便異常，其證候不同、治法各異，試就其組方配伍特點作一探討。

1 重視調理五臟功能

張仲景在《金匱要略》中論述“五臟水”是病及五臟而出現水氣內停的各種證候，多因臟腑功能失調、氣機郁結、水濕外溢則為腫，膀胱氣化失常則致小便不利，鑒于此其治小便方劑尤重調理五臟功能。

1.1 溫腎陽，滋腎陰，以復開闔之職

《金匱要略》中腎氣丸出現多次，用治小便不利或小便反多，究其病因乃腎病開闔失度引起。腎為水臟主臟腑氣化，對尿液的生成和排泄起重要作用。《景岳全書》言：“二便之開閉，皆腎臟之所主。”腎氣蒸騰促進尿液化生，尿液的排泄依賴于腎陰與腎陽抑制與推動作用的協調平衡。腎陰虧抑制作用減弱則尿頻尿數，腎陽虛失于推動溫煦、津液不化而致尿少水腫。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第36條：“青龍湯下已……因復下流陰股，小便難，時而復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯。”因腎陽虛不能化氣行水，致小便難，故用桂苓五味甘草湯伐腎邪，平腎逆，溫陽化飲，通利小便。

1.2 宣肅肺氣，通調水道

《金匱要略》中理肺以治小便的方劑較多，如甘草干姜湯、葛根湯、百合麥冬湯等。肺氣肅降，將各臟腑代謝產生的濁液下輸膀胱成為尿液生成之源。《血證論》言：“小便雖出于膀胱，而實則肺為水之上源，上源清則下源自清。”若肺失宣肅，致津液代謝障礙，影響尿液排泄則出現尿少、遺尿。朱丹溪曰：“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而下竅之水出焉。”張仲景尤重辨證論治，據因或溫肺助陽，或清肺熱或宣肅肺氣，以復津液正常運化。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》第5條甘草干姜湯用治“其人不渴，必遺尿，小便數”，證因肺氣虛，通調失職，氣化不利。百合地黃湯用治心肺陰虛內熱之小便赤，主以百合清肺經氣分之熱，養肺陰[3]。若外邪侵襲，肺氣閉塞，通調失職，致水阻氣滯小便不利者，宜辛散表邪，宣肅肺氣，復膀胱氣化，常配伍麻黃、杏仁、桔梗、桂枝等藥。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第12條葛根湯用治“太陽病，無汗而小便反少”，因寒邪犯表、太陽經氣不利影響膀胱氣化，以麻桂姜棗發散寒邪，葛根升津舒筋，芍藥甘草益陰以利小便。再如五苓散用桂枝發表利水，以利小便。

1.3 健運脾胃，利水化濕

《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”脾氣散精于周身，并將胃腸代謝的水液經三焦下輸膀胱，成為尿液生成之源。若脾失健運，輸布津液障礙，致水濕等病理產物積聚出現小便不利。《靈樞·本神》言：“脾氣虛……實則腹脹，涇溲不利。”治當溫陽健脾或滋養脾陰，復中焦運化，“以灌四傍”。張仲景常用白術、茯苓、干姜、杏仁、白芍等藥，苓桂術甘湯為治脾胃陽虛代表方。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第17條：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。”治以茯苓、白術健脾燥濕；甘草和中益氣，復脾胃健運，開發腠理，溫化水飲，小便得利則飲邪可去。再如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》第15條：“趺陽脈浮而澀…澀則小便數……麻子仁丸主之。”因脾弱傳輸津液障礙，滲于膀胱，小便反見頻數，故以麻仁、杏仁、白芍等滋潤太陰之津液以治“脾弱”，使脾能為胃行津，則小便頻數可治。

1.4 疏肝解郁，暢利水行

治小便異常，張仲景強調解郁調暢氣機，而肝主疏泄，暢達氣機，氣行則津布，且肝脈繞陰器，故有肝主小便之說[4]。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第7條：“妊娠小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之。”以當歸和血養肝潤燥；苦參瀉心熱、利竅逐水；貝母清肺熱、解肝郁，重在解郁散結行氣，水道通調則小便自利。

1.5 溫助心陽，調暢心神

心為陽臟，心火下行以溫腎水、助腎氣化，且“所以任物者謂之心”。心神能馭氣控精，調節津液運行和尿液排泄。凡心火亢盛、心神不安或心陽不足，皆可致小便異常。《丹溪心法》曰：“心腎不交，陰陽不調，故內外關格而水道澀，傳送失度而水道滑，熱則不通，冷則不禁。”張仲景審證求因，認為心陽不足者治則溫陽，心神不暢者調暢心神，陰虛內熱應清心熱養陰液，百合地黃湯心肺共治，用生地養心腎之陰，清心經營分之熱[3]；對于情志內傷所致百合病應注重心神調暢，合“各隨證治之”之意。

2 治分虛實，尤重辨證論治

2.1 正虛為主，治宜滋陰助陽

2.1.1 溫陽化氣利水 張仲景立足《內經》學術思想，重視扶陽氣，存津液[5]，治小便異常尤重溫陽。小便乃津液代謝產物，人體津液依賴于陽氣蒸化、布達于周身。陽郁陽虛皆致氣化失常，津液停聚，或為水腫，或致小便異常，所謂“五臟陽以竭也，津液充郭”，治應使“五陽以布”，恢復膀胱氣化。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第24條：“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛……小便不利……甘草附子湯主之。”本條因表里陽氣皆虛致小便不利，以白術祛濕，桂枝辛散表邪、溫通陽氣，附子辛熱溫里陽，諸藥溫補陽氣，使表里陽氣振奮則津液自行，小便通利。苓桂術甘湯伍桂枝、腎氣丸伍桂附，皆寓溫陽以助氣化之意。

2.1.2 養陰利水 養陰保津的思想貫穿于《金匱要略》始終，百合地黃湯是其代表方。陰精濡養臟腑，并能化生臟腑之氣，推動氣化，調節水液輸布排泄。陰虛則陽無以生，氣化不利，或津液生成不足，小便生化乏源，可見陰虛亦致小便不利，張仲景多用阿膠、栝樓、百合、生地滋陰助小便化生。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第13條：“脈浮、發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”本條見郁熱傷陰，故以咸寒之阿膠滋陰潤燥，使津液復而氣有所化，利水而不傷陰。羅美在《古今名醫方論釋義》中言：“然其旨全在益陰，不專利水。”腎氣丸更以大劑滋陰壯水之品，于陰中求陽，少火生氣，助腎溫陽利水。再如百合地黃湯、栝樓瞿麥散皆有此意。

3 邪實盛者，應祛邪利水助氣化

3.1 利水行氣

小便異常病機有寒熱虛實之別，病位有五臟之異，但常有水濕停滯不化治當利水滲濕以助氣化，張仲景常用茯苓、滑石、豬苓、澤瀉等藥。如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第4條：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發汗，五苓散主之。”本條因水停致膀胱氣化失常故小便不利。以二苓、澤瀉利水以助氣化。豬苓湯亦用二苓甘淡滲利水濕，葵子茯苓散滑竅利水，使水濕去、氣化通，均強調利水行氣的重要性。

3.2 清熱利濕

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》提淋秘病機為“熱在下焦”，強調濕熱是淋證的重要病理因素，治當清熱利濕，恢復膀胱氣化以利小便。《金匱要略·黃疸病脈證并治》第19條：“黃疸腹滿，小便不利而赤……當下之，宜大黃硝石湯。”病因濕熱互結于里、下注膀胱，氣化不利則小便失常。里實治宜攻下，以黃柏、梔子利濕退黃、清瀉里熱；大黃、硝石攻下瘀熱，前后分消使瘀熱濕濁盡去，小便自利。再如茯苓戎鹽湯、梔子大黃湯等皆有清熱祛濕而利尿之意。

3.3 祛瘀利水

津血同源可相互轉化，《金匱要略·水氣病脈證并治》第20條提到瘀血閉阻影響津液運行，即血不利則為水。而水停又可影響血行終致血瘀。故治小便異常除利水滲濕外，張仲景尤擅配伍活血方藥。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》立蒲灰散、滑石白魚散治小便不利，蒲灰涼血消瘀，白魚去水氣、理血脈，亂發為血之余，止血消瘀以利小便。上兩方多用血分藥，活血亦能利水，提示從血分論治小便異常的另一種思路。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》用大黃甘遂湯治水血互結于血室，癥見小便微難，以大黃破血下瘀，甘遂逐水使水血并治。

3 結語

綜上，小便異常雖病因繁多，病機復雜，總不離氣化與津液，結合《金匱要略》常用方劑配伍規律，臨床當執簡馭繁，重視調理肺脾腎等臟腑功能，恢復膀胱氣化。宜辨寒熱虛實、審證求因、據因施治，配伍清熱、滋陰、活血、通陽等方藥標本兼治，以期獲得滿意療效。

[1] 白鴿.張張仲景“小便異常”方藥應用規律研究[D].北京：中國優秀碩士學位論文全文數據庫，2015.

[2] 秦建平.試析《金匱要略》中膀胱病的辨證論治[J].安徽中醫臨床雜志，2001,13(3)：229-230.

[3] 劉挺.百合地黃湯的臨床應用[J].內蒙古中醫藥，2014,33(22)：94-96.

[4] 吳天浪，張培海，常德貴，等.肝主小便理論淺析[J].四川中醫，2009,27(11)：29-30.

[5] 丁元慶.學《傷寒論》要注重方法[N].中國中醫藥報,2004-05-10.