老年人對比劑腎病中醫辨治思路?

王振加，趙 凱，高 晟

(1. 天津中醫藥大學研究生院，天津 300193； 2. 天津市南開醫院，天津 300100)

老年人接受經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后CIN發病率明顯高于其他人群，且老年人對比劑腎病往往容易發展成為慢性腎功能不全，甚至增加病死率。水化治療是西醫預防CIN比較公認的方法，但西醫治療CIN往往乏術。臨床上中醫藥治療該病往往能收到較好的治療效果，現將中醫辨治體會總結如下。

1 中西醫關于老年人對比劑腎病病機認識

與其他人群相比，老年人腎臟發生腎小球硬化、系膜區擴張、基底膜變厚、腎血流速度減慢概率明顯升高。腎臟結構和功能改變使老年人在接受造影劑檢查及應急狀態下,腎臟代償、修復能力減弱。中醫認為“腎主水液”[2]，即人體水液代謝有賴于腎氣的氣化功能。氣化功能正常則水道開闔有度，下焦能分清沁濁，進而將體內多余水分、代謝廢物及外來毒邪排出體外。《素問遺篇·刺法論》：曰“正氣存內，邪不可干”。老年人腎氣往往漸虛或已虛，因此導致腎臟主水及排泄廢物的能力減低，即抗邪能力減低。此時若造影劑侵犯腎臟，人體勢必無力抗擊外來邪氣。邪氣亢盛而不減，在體內極易迅速壅聚而為毒邪，留滯而為血瘀。毒邪血瘀壅滯于三焦水道，在上焦引起頭暈，在中焦引起惡心嘔吐，在下焦引起水腫、小便少等臨床表現。現代研究發現，造影劑能引起腎血管持續性收縮，腎血流速度減慢，從而導致腎單位缺血缺氧，腎小球濾過功能降低，外來毒物不能被排出體外。壅聚的毒邪及腎臟缺血缺氧后產生的廢物對腎小管及集合管產生直接破壞力，從而導致腎單位濾過能力減低，造成人體水電解質平衡紊亂，出現少尿水腫等表現，最終發生急性腎損傷。外來及內生“毒邪”耗傷正氣，極易導致老年人諸臟虛極，加之老年人腎氣往往虧虛，使老年患者預后更差。

該病病因雖然為外來毒物侵襲機體，但與老年人腎氣虧虛的生理特性密切相關。三焦壅滯使水液代謝紊亂，進而產生水腫、少尿等表現。毒瘀耗損正氣造成諸臟虛極，使患者后期預后極差，因此治療過程中不容忽視補脾益腎的治則。

2 “泄實補虛”治療老年人對比劑腎病

CIN急性期治療應以“泄實”為主，常用的中藥有大黃、澤瀉、茯苓等。現代研究發現，大黃能減輕腎小球損傷后代償性增大及糾正腎衰竭時的脂質代謝紊亂，有保護腎功能的效能[3]。中醫認為，大黃可使瘀血熱毒下行，導毒瘀從大便出，從而降低肌酐及機體毒物。 《本經》言其能“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新。”澤瀉、茯苓能夠清解熱毒、利尿，導邪從小便出。疾病后期由于老年人脾胃功能較差，極易出現納差、食少等癥狀，此時又應注意顧護脾胃。治療方面常用冬蟲夏草、茯苓、砂仁、炒麥芽等藥味以補益脾腎、益氣和胃，達到脾腎共建的目的。冬蟲夏草能夠抑制過氧化酶的生成，起到還原、清除氧化物質，維持抗氧化相關酶的活力，降低氧化應激損傷[4]。若出現嘔吐、呃逆而舌苔厚膩較明顯者，可給予竹茹、生姜以降逆止嘔、舒利膽胃。經“泄實”治療后患者出現小便清長、體倦乏力等癥狀，提示病情由實轉虛則應以補虛為主。外邪之所以能夠導致老年人CIN的發生，其標在毒瘀壅盛，其本在脾腎虧虛，治療應遵循這一特點。

3 總結

隨著冠脈造影檢查在心臟科住院病人中的普及，發生急性腎功能損傷的患者越來越多，大多數患者呈一過性肌酐升高。但老年人發生CIN后往往容易發展為慢性腎功能不全，甚至增加死亡率[5]。現代醫學對于老年人對比劑腎病防治還存在局限性，此時利用中醫辨治該病往往能收到很好的療效。CIN發病早期以“毒瘀壅滯”證型為主，以大黃、澤瀉、茯苓等中藥導毒瘀從二便排出。治療后期，由于老年人正氣不耐攻伐，患者多出現納差、食少、小便清長、水腫等脾腎虧虛征象。此時治療應以冬蟲夏草、茯苓、炒麥芽等藥味“固本”，起到補脾益腎的作用。國內外很多研究證實， 冬蟲夏草對腎臟損傷有修復能力，我科室正進一步研究冬蟲夏草在腎臟修復中的分子機理。以上為筆者總結的我科室治療老年人對比劑腎病的一些經驗，臨床中參照時應當拓寬思路，靈活變通。

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