《金匱要略》論治月經病的學術特色

尚玉潔，盧 蘇

(1. 南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029； 2. 江蘇省中醫院，南京 210029)

張仲景所著《金匱要略》是古代雜病治療學的典范，他在婦人病3篇中，系統地論述了婦產科疾病，其理法方藥具備，形成了對婦女經、帶、胎、產、雜病的證治體系，奠定了中醫婦產科辨證論治的基礎，現將張仲景辨治療月經病的學術特色歸納如下。

1 瘀血為致病關鍵

“婦人之病，因虛、積冷、結氣……至有歷年血寒，積結胞門，寒傷經絡，凝堅”[1](《婦人雜病脈證并治》第8條。本文所引《金匱要略》原文均出自上?？茖W技術出版社1985年版《金匱要略講義》)，此條總論婦人雜病之成因。虛指氣血虧虛，積冷指寒邪久積不散，結氣是氣機郁結。氣血旺盛，血海充盈，臟腑藏瀉得宜，經水按期而至。反之氣血虧虛、沖任不足、血海空虛必致月經不調；陽虛生之內寒以及客于胞宮之外寒，凝結日久，久積不散，均可導致經絡氣血運行不利、瘀血積結而成諸多月經??；婦人之體，氣機貴乎調達，氣調則血調，氣郁則血瘀。氣機郁滯則成“結氣”，而發為閉經、崩漏、痛經等。任何原因引起沖任氣血不暢、臟腑功能失調，皆可致血不歸經，或壅聚成癥，胞宮血脈瘀阻，變生婦科諸疾。

2 以氣血為總綱尤重治血

氣血之間的關系十分密切，兩者相互資生、相互依存。氣為血之帥，血為氣之母，往往氣病及血、血病及血，或氣血同病、虛實錯雜。故《素問·調經論》指出：“血氣不和，百病乃變化而生。”陳自明在《婦人大全良方》中有言：“婦人以血為基本，氣血宜行，其神自清。[1]”婦人之經、帶、胎、產、乳均以血為用，血盛氣和臟腑功能正常，沖任和平以維持正常之生理?！鹅`樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。[2]”揭示了婦人由于月經來潮，或孕后血聚胎，或生產及產后失血，使機體相對處于血分不足、氣偏有余的狀況。在《金匱要略》婦人病3篇中因血而致病者，因氣而致病者，或氣血同時致病的病證比比皆是?；诖耍瑥堉倬爸螊D人病組方多以治血為主，活血、補血、祛瘀各類治法具備，同時十分重視血與氣的辨證關系。

2.1 活血化瘀法

如用治療因血瘀內阻、經水不利之土瓜根散：“帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之”(《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第10條)。因瘀血滯留，氣血不暢，故少腹疼痛、經行不暢或經亂出血，方用土瓜根散以活血調經、化瘀止痛。方中土瓜根、蟲活血化瘀，桂枝、芍藥調和營衛，加酒以行藥勢，瘀去則經血自調。

2.2 破血逐瘀法

瘀血結實，不下其瘀，必生異端。如治療經水不利屬于瘀結實證的抵擋湯：“婦人經水不利下，抵當湯主之”(《婦人雜病脈證并治》第14條)。瘀血內結成實，故婦人經水不利下。欲使經行通利，必先去其瘀結，故以抵當湯破血逐瘀，方中水蛭、虻蟲攻其瘀，大黃、桃仁下其血，瘀去新生，其經自行。

2.3 溫經化瘀法

寒為陰邪，血得寒則凝。無論陽虛內寒或外感寒邪，均可損傷陽氣，影響氣血運行，致血脈凝滯、瘀血內結，發為月經后期、痛經、閉經等。如張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第9條所言：“婦人年五十，所病下利，數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿……當以溫經湯主之?！贝藯l論述沖任虛寒、瘀血阻滯之崩漏證治，方用溫經湯溫經散寒、養血化瘀，使虛寒得以除，瘀血得以行，以達溫經行瘀之效。方中吳茱萸、桂枝溫經散寒、通利血脈；當歸、川芎活血祛瘀、養血調經；丹皮既助諸藥活血散瘀，又能清血分虛熱；阿膠、白芍、麥冬養血調肝、滋陰潤燥且清虛熱，并制吳茱萸、桂枝之溫燥；人參、甘草益氣健脾，以資生化之源，陽生陰長，氣旺血充；半夏、生姜辛開散結、通降胃氣，以助祛瘀調經。諸藥合用具有溫補沖任、養血行瘀、扶正祛邪之功。

2.4 行氣和血法

婦人之病多見氣血之變，主要在于肝郁氣滯、陰陽氣血不調。氣行不暢、血行瘀滯則沖任失司，發為月經紊亂、痛經、不孕諸疾?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》第11條：“寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛；寒虛相搏，此名曰革，婦人則半產漏下，旋覆花湯主之?！贝藯l即言用旋覆花湯治虛寒相搏、氣滯血瘀之半產、漏下。方中旋覆花通肝絡、行氣血，蔥白通陽散寒，新絳活血化瘀，全方通過行氣解郁化瘀而通陽氣，氣通郁解則寒凝散，氣血通調，漏下即止。

2.5 破血逐水法

血不利則為水，二者相互影響、交互為病。治療上，張仲景詳辨水血互結之輕重：對于婦人“先病水，后經水斷”之水分病(《金匱要略·水氣病脈證并治》第20條)因經斷為水液阻滯血道所致，故張仲景提出“去水，其經自下”，水利則經調。若為“少腹滿如敦狀，小便微難而不渴”(《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第13條)。此為瘀血阻滯水道之血分病，屬水血互結于血室，則應破血逐水、利水祛瘀，方用大黃甘遂湯。方中大黃瀉下逐瘀，甘遂利水逐飲，配阿膠養血扶正。對于水與血相結而成瘀時則應水血兼攻，只求其一則不效。張仲景用藥精煉，藥力精專，故能收效。

2.6 清熱活血法

用于熱灼血凝、瘀熱內結之證，如“婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷……小柴胡湯主之”(《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第1條)。婦人經期產后，經血下行，血?？仗?，血室大開，邪熱乘虛而入，熱與血結，脈道阻滯，經水郁而不行，癥見寒熱往來，發作有時，月經突然中斷，以小柴胡湯疏解郁熱、散血室之結，熱清結散則經調。“婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得七八日，熱除而脈遲，身涼和……當刺期門，隨其實而瀉之”(《婦人雜病脈證并治》第3條)。因血室與肝緊密相關[3]，此條張仲景用針刺期門之法治婦人熱入血室之證，同時應配合涼血化瘀、疏肝理氣之品，針藥并進清解內陷之熱，從而散血室之結。

3 多從肝論治重視顧護脾胃

肝既疏泄無形之氣，又貯藏有形之血，故為氣血調節之樞紐。婦人以血為本，以氣為用，故有“女子以肝為先天”之說。若肝氣郁結，疏泄失司，則易致沖任失暢，氣血失和，從而出現月經不調、不孕等，因此對于月經病張仲景多從肝論治?！督饏T要略》婦人病3篇方證之中，內寓清肝、疏肝、暖肝、養肝、柔肝諸法，有清肝瀉火法(即熱入血室之刺期門)、舒肝理血法(小柴胡湯證)、舒肝解郁法(半夏厚樸湯方證)和暖肝調經法(溫經湯方證)、柔肝養胎法(當歸芍藥散方證)、調肝和血法(枳實芍藥散方證)。

張仲景在治肝的同時非常重視“肝脾同調”，不忘顧護脾胃。《女科經論·月經門》有言：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生。[4]”脾與胃同為氣血生化之源，脾主統血，運化水濕，脾氣健旺則血循常道，胃中谷氣盛則血海滿盈，月事按時而下。如土瓜根散，土瓜根味苦、性寒，方中加辛甘之桂枝，既溫經通脈以助土瓜根、芍藥化瘀，又可溫陽化氣防其苦寒敗胃。再如大黃甘遂湯，方中大黃、甘遂亦為苦寒之品，且為瀉下峻劑，故方中佐以阿膠補血滋陰，既可助大黃、甘遂祛瘀生新，又收祛邪而不傷正之效。此外，在服藥方法上張仲景也多喜將藥物制成丸散以緩攻，或加蜜調服或藥后啜粥自養，處處滲透著以顧護脾胃為要的思想。

4 攻補兼施，靈活變通

婦人月經病總以調理沖任、調和氣血為主，張仲

景在理氣治血的同時辨證論治，結合婦人不同時期生理病理特點，補瀉分明，靈活變通。如治水血俱結于血室之大黃甘遂湯證，婦人少腹滿、小便不利以大黃甘遂湯破血逐水，但恐藥力峻猛，又因病在產后氣血虧虛，故佐以阿膠補血養陰；又如治婦人沖任虛寒兼有瘀血之崩漏，張仲景在溫經湯中除運用溫經散寒暖血之品，又臣以丹皮、芍藥養血和營化瘀，以兼顧婦人產后多瘀之特性，養血活血，補而不滯。

5 結語

縱觀張仲景論治月經病的學術特色，其以調理氣血為總綱，重視氣血的辨證關系，審證求因，辨證立法，理氣血、調肝脾，攻補兼施，靈活變通。深入研究張仲景治療月經病的特點，繼承與發展其內涵及精華，師古而不泥古，對于指導我們今后月經病的臨床辨證論治具有重要意義。

[1] 陳自明.婦人大全良方[M].天津:天津科學技術出版社,2003:9.

[2] 南京中醫學院中醫系.黃帝內經靈樞譯釋[M]上海:上?？茖W技術出版,1986：393.

[3] 陳非,潘濤.熱入血室臨床研究[J].現代中西醫結合雜志,2015,24(1):109-110.

[4] 蕭壎.女科經綸[M].北京:人民衛生出版社,2006:5.