當歸六黃湯主治病機探微?

邱 敏，鄒文娟，陶 勁，曾定倫

(重慶市中醫院腫瘤科,重慶 400021)

當歸六黃湯載于《蘭室秘藏》，李東垣稱本方為“治盜汗之圣藥”，全方由當歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連各等份、黃芪倍量組成，后世醫家對本方推崇備至，皆稱本方功能滋陰瀉火、固表止汗，為治療陰虛盜汗之效方。《醫方集解》[1]中的論述最具代表性：“盜汗由于陰虛，當歸、二地所以滋陰；汗由火擾，黃芩、連、柏所以瀉火；汗由腠理不固，倍用黃芪，所以固表。”對于本方的主治病機，歷代醫家幾乎眾口一詞，認為主治“陰虛有火，令人盜汗者”(明·吳昆《醫方考》[2])。從全國中醫本科院校《中醫方劑學》五版到七版教材也將其列為清熱劑中清虛熱篇中。筆者初習此方時，曾將這首由苦寒之黃芩、黃連、黃柏倍量甘溫益氣固表的黃芪與生熟地組成的方劑,與秦艽鱉甲散、青蒿鱉甲湯、清骨散等養陰清熱、退熱除蒸的方劑相列，似乎有格格不入之感，但當時中醫水平有限，未能推其理致。直到拜師于曾定倫老師門下，看到老師將本方廣泛應用于自汗、盜汗的治療，并在其指導下重讀李東垣著述，對此方所治病機始有領悟，現論述如下。

1 自汗、盜汗病機探微

出汗是人體正常生理現象。《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”，汗是陽氣蒸化津液經玄府達于體表的過程，有調和營衛、滋潤皮膚、調節體溫的作用。《靈樞·五癃津液別》說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出。”正常人在氣候炎熱、衣被過厚、體力活動、進食辛辣、情緒激動等情況下出汗，屬于生理現象。若當汗出而無汗、不當汗出而多汗，或僅見身體的某一局部出汗，均屬于病理現象，皆屬于中醫“汗證”范疇。臨床上最常見的是病理性出汗為自汗和盜汗。自汗、盜汗是指由于陰陽失調、腠理不固而致汗液外泄失常的病癥。其中不因外界環境因素的影響，而白晝時時汗出、動輒益甚者稱為自汗；寐中汗出、醒來自止者稱為盜汗，亦稱為寢汗。《明醫指掌·自汗盜汗心汗證》[3]對自汗、盜汗的名稱作了恰當的說明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盜汗者，睡而出，覺而收，如寇盜然，故以名之。”

對于自汗、盜汗的病機，自古醫家有“自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛”的論述。吳昆《醫方考》[2]對陰虛盜汗病機闡釋為：“陰虛所以盜汗者，陽虛之人睡去，則衛外之陽乘虛陷入于陰中，表液失其固衛，故令濈然而汗出。人覺則陽用事，衛氣復出于表，表實而汗即止矣。”但自汗、盜汗的中醫病機并不僅僅為陽虛、陰虛，朱丹溪對自汗、盜汗的病機屬性作了概括，指出自汗有氣虛、血虛、濕、陽虛、痰等病機，盜汗由血虛、陰虛等所致。張景岳在《景岳全書·汗證》[4]中對汗證作了系統整理，認為“自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛”，提出“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。王清任在《醫林改錯》中補充了針對血瘀所致自汗、盜汗的治療方藥，進一步豐富了自汗、盜汗的中醫病機和診療方法。

2 當歸六黃湯主治汗癥求真

《蘭室秘藏》中，李東垣稱本方為“治盜汗之圣藥”[5]，當歸六黃湯是否僅用于盜汗治療？張景岳云[6]：“汗證有陰陽”“陽證自汗或盜汗者，但察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽盛陰虛也，宜當歸六黃湯為第一”。他認為不論自汗或盜汗，只要其病機為火熱內熱所致者，皆可使用當歸六黃湯治療，這一觀點充分體現了異病同治的特點，實為發李東垣之未述。

3 當歸六黃湯病機釋疑

《蘭室秘藏》當歸六黃湯條下，李東垣未詳述其主治病機，僅列“治盜汗之圣藥”一句，故而導致后世醫家據方測證，稱其為“治療陰虛有火，發熱盜汗”之癥的方劑。所據之“陰虛”也僅是本方中“生地黃、熟地黃”的應用，而“黃芩、黃連、黃柏”的應用則被解釋為“陰虛者陽必湊之”“虛火”。對此論述后世醫家有持異議者。清·程國彭在《醫學心悟》[7]中云:“其盜汗癥，傷寒邪客少陽則有之，外此悉屬陰虛。古方用當歸六黃湯，藥味過涼，不宜于陰虛之人，陰已虛而更傷其陽，豈能無損？”那么當歸六黃湯所治汗證病機為何，筆者認為當從原著入手，探析立方者李東垣的醫緒，方能明析本方所治病機。

當歸六黃湯載于《蘭室秘藏·自汗門》，本文開篇有一段文字[8]可視為李東垣對自汗(盜汗)病機的認識和分析，此論又載于其另一部代表著作《脾胃論·陽明病勝》[9]中，以“陽明病濕勝自汗論”為題，題目雖異但內容及其后方藥均同。在《脾胃論5陽明病自汗論》中李東垣根據《素問·陰陽應象大論》：“地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”“陽之汗，以天地之雨名之”，提出“西南坤土也，在人則為脾胃也”“陰滋其濕，則為霧露為雨也。陰濕寒，下行之地氣也，汗多則亡陽，陽去則陰勝也”，論述了“濕與(異常的)汗”均為陰邪，脾胃為濕困則易傷(衛)陽，表虛不任風寒、衛外不固則自汗出的道理，并制益氣固衛、祛風除濕、活血養陰的“調衛湯”以治之。而正如《素問·陰陽應象大論》所云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”論述了濕困脾陽、自汗傷陽、傳為寒中的寒濕陰癥的治療，就當有陽癥濕熱所致疾病的方劑。之后，李東垣列“清燥湯”于后，并詳述此方的主治病機：“六七月間，濕令大行，子能令母實而熱旺，濕熱相合之”“燥金受濕之邪，絕寒水生化之源”。六七月大暑之際，脾土所主之濕令大行，濕濁內盛郁而化熱，為五行生克之“子令母實”的表現。濕熱內蘊日久，刑大腸、傷肺金而絕寒水而致“腰以下痿軟，癱瘓不能動，行走不正，兩足旖側”之痿厥證。仔細分析“清燥湯”的組成，黃連、黃柏清熱燥濕，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕，蒼術、白術健脾化濕，升麻、柴胡、橘皮、神曲理升降而和脾胃，助運化以消內濕之源，黃芪、炙甘草補中益氣而固衛氣；濕熱久蘊，耗傷大腸津液，損傷肺金，令腎水生化之源絕，加人參、麥冬、五味子益氣養陰斂汗，當歸、生地黃養血而補肝腎，使濕熱除、陰液復、宗筋潤而痿厥自除。研讀至此，筆者將“清燥湯”與緊隨其后而列的“當歸六黃湯”相較則豁然開朗：“清燥湯”去掉淡滲利濕之茯苓、豬苓、澤瀉，健脾化濕之蒼術、白術，理脾胃，復升降之升麻、柴胡、橘皮、神曲，再減去人參、麥冬、五味子、炙甘草，加上黃芩、熟地黃即得李東垣稱為“治盜汗之圣藥”的當歸六黃湯。根據方藥組成而測其主治疾病，相較于清燥湯所治之濕熱內蘊日久、傷腸液、損肺金、絕腎水而致痿厥，當歸六黃湯所治疾病病機當為濕熱內蘊三焦，熱更盛而濕不著，濕熱蘊蒸、傷陰津而未耗腎液之汗出異常癥。故本方用黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕，清三焦內蘊之濕熱。《靈樞·營衛生會》云：“奪血者無汗，奪汗者無血”，汗出過多必耗傷營血，當歸、生地黃、熟地黃養血滋陰。《脾胃論·陽明病濕勝自汗論》云：“汗多則亡陽，陽去則陰勝”“氣虛則外寒”，汗出過多，則亡失衛陽，致氣虛表不固，故倍用黃芪，為益氣固衛、實表以止汗。

古人云：將登泰岱，舍徑奚從，欲詣扶桑，非舟莫適。學問之道，必溯其流而窮其源，只有認真讀經典、學習原著，才能參會著者心緒，達其真知。

[1] 汪昂.醫方集解[M].北京：人民衛生出版社，2006:272.

[2] 吳昆.醫方考[M].北京：人民衛生出版社,1990:285.

[3] 皇甫中.明醫指掌(訂補本)[M].北京：中國中醫藥出版社，1997:207.

[4] 張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學技術出版社，2006:134.

[5] 李杲.蘭室秘藏[M].天津：天津科學技術出版社，2000:103.

[6] 景岳全書[M].太原：山西科學技術出版社，2006:135.

[7] 程國彭.醫學心悟[M].北京：人民衛生出版社，1963:161.

[8] 李杲.蘭室秘藏[M].天津：天津科學技術出版社，2000:102.

[9] 李杲.脾胃論[M].北京：人民衛生出版社，1976:377.