應用品管圈活動降低電子刪除醫囑發生率的實踐

夏 瑩 李 東 熊淑杰

（北華大學附屬第二醫院護理部，吉林 吉林 132021）

應用品管圈活動降低電子刪除醫囑發生率的實踐

夏 瑩 李 東 熊淑杰

（北華大學附屬第二醫院護理部，吉林 吉林 132021）

目的 探討品管圈活動在降低電子刪除醫囑發生率中的應用效果。方法 成立品管圈活動小組，選取出院病歷中電子刪除醫囑記錄為對照組（活動前)；出院病歷中電子刪除醫囑記錄為觀察組（活動后）。對電子刪除醫囑現狀調查及要因分析，制訂對策，確立并落實5項改進措施。結果 品管圈活動前后，電子刪除醫囑發生率由1.37%降為0.34%，差異有統計學意義。結論 開展品管圈活動提高了職能部門的執行力，充分發揮醫療文書質控職能，規范臨床電子醫囑的全程管理，提高醫療質量與安全。

刪除醫囑；發生率；品管圏活動

醫囑是醫師根據患者病情的需要，為達到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫護人員共同執行[1]。隨著社會的發展，數字化醫院建設已成為醫院建設的重要組成部分，電子醫囑改變了原來由護士將醫師紙版醫囑輸入計算機的中間環節，提高了醫囑的準確性及工作效率。由于電子醫囑的執行過程中醫護之間的直接溝通機會減少，從而增加了潛在風險[2]。為了保證醫囑受控管理及提供連續完整的病案資料，我院參考相關文獻并結合臨床實際于2015年1～7月在醫務科、護理部共同努力，按照一定的活動程序，應用品管手法來降低電子刪除醫囑發生率的實踐中，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院于2008年實行HIS系統軟件運用，于2011年進行數字化醫院建設，電子病歷系統和HIS升級接口應用于臨床。每月平均約有210000條醫囑發生。選擇2015年1月1日～1月15日HIS系統377份出院病歷中長短期醫囑中刪除醫囑和修改醫囑共958條作為對照組建立查檢表。選擇2015年6月1日～6月15日HIS系統325份出院病歷長短期醫囑中刪除醫囑和修改醫囑共239條作為實驗組，對電子刪除醫囑發生率進行比較分析。

1.2 實施過程

1.2.1 由主管醫療副院長、醫務科長、護理部和醫務科其他成員、質控辦、醫學工程科工程師共9人組成“鐘鳴圈”，并設計圈徽。組員平均年齡42歲，工作年限18.6年，職稱：主任醫師2名，副主任醫師1名，主治醫師2名，副主任護師2名，主管護師1名，工程師1名。

1.2.2 召開品管圈圈會，運用腦力激蕩法針對我院日常電子醫囑管理工作中存在的迫切需要解決的問題，應用主題評價表將問題一一列出，采用評分法匯總選定“降低電子刪除醫囑發生率”為本次活動主題，擬定活動計劃書，確定7個月的活動周期。

1.2.3 設計查檢表，通過2周查檢共查377份病歷，70000條醫囑，其中存在刪除醫囑958條，發生率達1.37%。對刪除醫囑進行分類統計。依據查檢表，將發生刪除醫囑種類繪制成柏拉圖，確定改善重點為醫技檢查項目刪除、用藥醫囑刪除或更改、處置醫囑套餐子項目刪除。計算出目標值=現況值-（現況值×累計百分比×圈能力）=28.99%-（28.99% ×85.58% ×80%）=9.14%；改善幅度=目標值/現狀值× 100% =9.14/28.99 ×100% =32%。

1.2.4 針對改善重點，全體圈員參與要因分析，從人員、環境、物品、方法幾個方向［3］，繪制特性要因分析圖，通過圈員投票圈出要因。

1.2.5 根據5W1H原則，逐個設計PDCA循環進行對策實施［4］。制訂并落實改革措施，并分別由圈員負責培訓全院的醫護人員并督促實施。

加強培訓和考核。培訓內容包括：①2012版衛生部《病歷書寫規范》；②電子病歷書寫規范；③解讀《護士條例》核心條款；④根據所查電子醫囑缺陷類型制作的Excel表；⑤電子刪除醫囑審核表及電子刪除醫囑管理標準；⑥醫護人員電子秘鑰使用規定。

完善醫囑執行流程，加強關鍵環節管控，提倡使用臨床路徑管理，減少隨意行為，同時加強醫護人員的法律觀念。加強醫護溝通和配合意識。

制定電子刪除醫囑審核標準和審核表，由科室的主治醫師和護士長培訓并監督執行，簽收醫囑的護士提醒操作者執行，在交班前自查醫囑執行情況，對刪除醫囑實行醫師，護士，家屬，三方簽字確認。

包保患者的責任護士加強與管床醫師溝通，并針對常見的醫囑問題制作提示卡片，有利于降低電子刪除醫囑的發生。

加強與醫工科溝通，針對軟件原因和信號問題導致的電子刪除醫囑的發生，醫工科通過軟件升級，定期培訓，為醫囑全程管理提供保障。

形成長效機制，實施三級質控體系。并針對所查問題在院例會、質量與安全管理委員會、科室早會上予以反饋，及時整改。

1.2.6 成果。①無形成果：通過品管圈活動9名參與人員運用質控工具、責任心、溝通協調能力、解決問題的能力、積極性、自信心、團隊凝聚力、均有明顯程度提高。各項自評總分由活動前的1.4～2.2分提高至4.2～4.8分。②有形成果：電子刪除醫囑發生率顯著下降 對照組的電子刪除醫囑數量為239條和觀察組電子刪除醫囑數量為958條，實施前后比較差異有統計學意義。

1.2.7 提高了醫療文書的準確性，提高了醫護人員的法律意識，完善電子醫囑執行流程，規范電子刪除醫囑標準，建立電子刪除醫囑審核表和確認表，完善了電子病歷管理制度。

1.2.8 進一步對整個品管成果進行檢討和改進，為下一個PDCA循環的開始做好準備。

1.3 以電子刪除醫囑發生率為評價指標。①兩組電子刪除醫囑發生情況比較：觀察組例（1.37%）發生，對照組例（0.34%），差異有統計學意義。②目標達成及進步率：目標達成率為120.6%；進步率＝70%。

2 討 論

品管圈成員利用質控工具，查找HIS系統中電子刪除醫囑類型及存在原因，并制定相應措施，將電子刪除醫囑發生率由活動前1.37%降低至0.34%，效果顯著。臨床工作常常會因為管理不善，造成糾紛和差錯，醫囑執行差錯會造成患者的不良反應，甚至會造成不可逆轉的后果。所以規范醫囑執行流程，關鍵環節管控，是非常重要的。通過這次品質管理，我們制定了5項措施，這些措施已形成標準，應用于臨床，有效降低電子刪除醫囑的發生，保證了臨床醫療工作的安全性。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,2012,503.

[2] 陳淑萍,張小詠,邊旭娜,等.失效模式與效應分析在防范電子醫囑風險中的應用[J].護理學雜志,2013,28(17):64-65.

[3] 時麗萍,徐海艷,周端鵬,等.開展品管圈活動降低居家自我間歇導尿患者尿路感染率[J].護理學雜志,2013,28(1):18-19.

[4] 陳翠英,江琳,李黎,等.品管圈活動在降低“無菌包缺失率”管理中的應用[J].護理研究,2014,28(8):2905-2907.

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1671-8194（2017）18-0291-02