保留乳房的乳腺癌根治術治療早期乳腺癌45例

席多宏 李青松 何立舂

（甘肅金塔縣人民醫院外科，甘肅 金塔 735000）

保留乳房的乳腺癌根治術治療早期乳腺癌45例

席多宏 李青松 何立舂

（甘肅金塔縣人民醫院外科，甘肅 金塔 735000）

目的 探討保留乳房乳腺癌根治術的適應證、手術和術后治療。方法 回顧性分析2008年5月至2015年12月，對45例早期乳腺癌患者行保留乳房改良式乳腺癌根治術的臨床資料。術后常規行輔助放療及化療。結果 42例乳房外形達到優秀或良好，平均36個月的隨訪，2例術后出現胸膜轉移，1例術后37個月死亡，病死率2.2%。結論 采用保留乳房的乳腺癌根治術綜合治療早期乳腺癌近期療效滿意。術后乳房外形正常，患者生存質量高。但術后應定期隨訪，以便及時發現和治療乳腺癌復發。

乳腺癌：保留乳房；改良根治術

乳腺癌的治療經歷了從根治術到保留乳房手術的巨大改變，體現了從最大耐受治療到最小有效治療的轉變。保乳手術已經成為乳腺癌手術治療的一種重要方式[1]。歐美國家中保乳手術比例較大，而在中國保乳患者所占比例較少。手術保留乳房的治療方法能夠達到與根治性手術相似的療效。我院自2008年起開展這項工作，通過嚴格掌握適應證，規范手術方式及術后輔助治療，使早期乳腺癌的保乳治療在生存率、局部控制及生活質量各方面均取得良好的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象：2008年5月至2015年12月，本院對45例早期乳腺癌患者實施保乳治療。本組病例中位年齡為39歲（27～66歲）；36例患者年齡35～49歲，占80%，27～35歲者有9例，占20%。有3例（6.7%）臨床體檢未發現腫塊，鉬靶片提示惡性病變，經活檢證實為導管內癌 （DCIS），術后病理診斷有8例為DCIS，占17.7%；其余37例（82%）均為I～Ⅱ期乳腺癌，腫瘤平均直徑2.4 cm，T1有17例（53.1%），T2有15例（46.8%），腫瘤位于乳房外側及外上有26例（40.7%），位于其他部位者19例（59.3%）。

1.2 手術方式：采用腫塊廣切，即將腫瘤連同周圍2 cm正常乳腺組織、表面覆蓋的皮膚及下方的脂肪、腺體、胸肌筋膜整塊切除，并于腔周邊取4～6個切緣點進行術中冰凍檢查，如發現腫瘤殘存則繼續擴大，直到切緣陰性切除[2]。同時行同側腋窩淋巴結清掃。當腫瘤位于乳房外上象限時，則將原發灶與同側腋窩淋巴行整塊切除；腫瘤位于其他部位者，則另作切口行腋窩清掃。17例（37.7%）無腋淋巴結轉移，20例（44%）淋巴結轉移1～3個，8例（17%）轉移2～7個，36例行同側腋淋巴結清掃。

1.3 冰凍病理檢查：對手術標本各個切緣在術中進行標記，術后對各切緣再進行石蠟切片檢查，了解有無腫瘤累及。

1.4 術后放射治療：術后4～6周在切口完全愈合、傷口內無積液的情況下，對患側乳房行輔助放療；以相對的切線野，運用直線加速器行全乳照射，劑量為50 Gy/4周完成；本組病例行象限切除術后全部接受輔助放療。

1.5 術后全身輔助治療：33例術后均接受6個療程的輔助化療，方案為ADM、紫衫醇，4例未完成6個療程；6例腋淋巴結轉移數＞5個的患者，給予ADM、紫衫醇6個療程。化療結束后，絕經后、雌激素受體陽性患者口服TAM。8例DCIS患者未行輔助化療，予口服TAM。

2 結 果

2.1 標本切緣情況：本組病例術后病理報告中，各切緣均未見腫瘤累及。28例患者腋淋巴結發現癌轉移，中位淋巴結轉移個數為3個（1～7）。

2.2 本組病例隨訪結果：本組病例經36個月的中位隨訪期（3～54個月），出現2例遠處轉移，轉移部位是胸膜，表現為胸腔積液，手術與轉移間期為26個月，腋窩淋巴結7/17見癌轉移。另1例手術后39個月發現手術切口痕跡下緣乳腺內占位，臨床診斷懷疑局部復發。

3 討 論

隨著對乳腺癌生物學行為的深入認識以及生活水平提高，患者對改善生活質量的迫切要求，保留乳房治療早期乳腺癌已為大家所接受。近些年，人們對乳腺癌的普查意義的認識及檢查手段的不斷改進，乳腺癌早期診斷率有明顯提高，對年輕患者的檢出率在臨床上逐漸增多，改善乳腺癌患者的生存質量成為該病治療中的重要問題，而不論改良根治術或傳統根治術均對患者造成不同程度的生理和心理上的殘缺感，為了消除乳房切除給患者帶來的不良影響，臨床采用保留乳房術式仍可取得不亞于傳統根治術的遠期療效，而且從外觀、功能和對患者心理影響均較根治術為佳。此術式必須在良好放療、病理診斷技術設備的前提下開展，保乳術后是否行放射治療對預防復發非常重要[3-4]。故保留乳房加腋淋巴結清掃加術后放射、化療是一個對乳腺癌治療比較理想的方法，目前已有多項臨床隨機對照試驗證明保乳手術與改良根治術療效相同。保乳手術主要是對早期乳腺癌采取的手術方式而言，所以保乳手術開展初期在腫瘤大小上有嚴格的限制，一般限定在3 cm以內，以保證手術后手術側的乳房有較好的美容效果。隨著該項技術的深入開展，人們發現腫瘤與乳房大小的比例是影響美容效果的重要因素，若比值小，手術后不影響乳房外形，且能獲得良好的乳房形體效果，盡管腫瘤＞3 cm，仍可行保乳手術。近年來，隨著新輔助化療在晚期乳腺癌的應用，使得許多的晚期較大腫瘤患者在腫瘤獲得滿意的降期后，進行保留乳房手術。手術切口的設計一般應以保持較好乳房外形為原則，同時考慮手術的操作方便。我們全部采用了NSABPB建議的兩切口法：即腋窩清掃與切除腫瘤各做單獨的切口，對切除腫瘤的切口以乳頭所在平面為基礎，當腫瘤位于該平面以上時做弧形切口，位于該平面或以下時做放射狀切口，結果表明術后乳房外形保持良好，同時有利于術后放療。

[1] 石松魁,郎義芳,傅西林,等.0-II期乳腺癌外科保守治療的療效觀察[J].中國腫瘤臨床,2002,29(1):46-48.

[2] 張保寧,張濤,胡偉國,等.乳腺癌保乳治療的臨床研究體會.腫瘤學雜志,2002,8(6):311.

[3] 朱立元,龍光輝,于志強等.保留乳房的改良式乳腺癌根治術21例報告[J].中國普通外科雜志,2003,12(5):332.

[4] 王斌梁,曾昭沖,陳君雪.乳腺癌患者保乳治療的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志,2006,11(11):846-848.

R737.9

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1671-8194（2017）18-0151-01