甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏發(fā)生的原因及有效的防治措施分析

許海濤

（葫蘆島楊家杖子經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125022）

甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏發(fā)生的原因及有效的防治措施分析

許海濤

（葫蘆島楊家杖子經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125022）

目的探討甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏發(fā)生的原因及有效的防治措施。方法回顧分析2012年3月至2015年3月期間收治于我院的80例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)患者的臨床資料，分析其術(shù)后發(fā)生乳糜漏的原因，并觀察其采取有效防治措施后，乳糜漏的發(fā)生率、治療措施及治療效果。結(jié)果甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)患者術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為6.25%，術(shù)后3例患者采用保守治療，均治愈，2例患者再次進行手術(shù)治療后，全部治愈，且所有患者均未出現(xiàn)皮瓣壞死及切口感染等并發(fā)癥。結(jié)論通過對甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏發(fā)生的原因進行分析，并采取及時有效的措施進行治療，可有效提高治愈率，值得推廣及借鑒。

甲狀腺癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后；乳糜漏；原因；防治措施

甲狀腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，以乳頭狀癌較多，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)是甲狀腺癌患者最有效的治療方法[1]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)在切斷淋巴結(jié)的同時也將淋巴管切斷，由于淋巴管較細(xì)，肉眼難以辨認(rèn)，導(dǎo)致其遺漏而未結(jié)扎，出現(xiàn)乳糜漏，乳糜漏是甲狀腺癌患者術(shù)后較為少見的并發(fā)癥，但若不采取及時有效的措施進行處理，會導(dǎo)致機體出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、血容量減少、低蛋白血癥等癥狀，嚴(yán)重時可致死亡[2]。為對甲狀腺癌患者術(shù)后乳糜漏進行防治，本文特選取我院收治的80例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)患者的臨床資料進行回顧分析，探討乳糜漏發(fā)生的原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 資料：回顧分析2012年3月至2015年3月期間收治于我院的80例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)患者的臨床資料，所有患者經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查均證實為甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大年齡和最小年齡患者分別為70歲和30歲，平均為（52.54±0.34）歲，男性患者和女性患者所占百分比為57.50%(46/80)和42.50%（34/80）。

1.2 方法：所有患者均于全麻插管下進行手術(shù)，對于確診為甲狀腺癌并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，均行同側(cè)淋巴結(jié)清掃；對于腫瘤浸潤嚴(yán)重的患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余患者行功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均將二腹平面以下、鎖骨上緣氣管側(cè)壁范圍內(nèi)的淋巴脂肪組織清除。術(shù)后在患者胸骨切跡上另開口置“24號T管”進行負(fù)壓引流，若在3 d后，負(fù)壓引流量＞300 mL的患者或拔出引流管后有大量清亮淡白色液體流出的患者，均可確診為乳糜漏。對于術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏的患者，均行胸部寬繃帶適度力量加壓包扎，腋窩及鎖骨下墊紗布，并調(diào)整患者的飲食，給予患者食用高熱量、高蛋白及低脂肪及低鈉食物。使用負(fù)張，回心血量受到抑制，心排出量降低，直接導(dǎo)致患者的心率和血壓異常[3]。局部麻醉的過程是將麻醉藥物注入到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，同時在手術(shù)切入口處作局部浸潤麻醉，麻醉的范圍比較小，藥效保留時間一般為2 h，能夠符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對麻醉時間的要求。

在我院的研究中，采用脊椎麻醉和局部麻醉的患者均成功完成了手術(shù)，兩組患者的手術(shù)時間無較大差異，在術(shù)后初次排尿時間的比較上，研究組的時間大大縮短。采用局部麻醉的方式，患者能夠在手術(shù)后較快的蘇醒，不需要禁飲水，對膀胱神經(jīng)的損傷小，所以在排尿時間上不會延后。研究組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的病例數(shù)為6例，相較于對照組15例，其局部麻醉給患者帶來的不良反應(yīng)更小，在這一點上二者是有可比性的。

綜上所述，采用局部麻醉和脊椎麻醉對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉效果均十分顯著，患者滿意度提高，其中局部麻醉的術(shù)后不良反應(yīng)較少，患者生存質(zhì)量提高，值得用于臨床借鑒。

[1] Maldini B,Miskulin M,Antolic S,et al.Local or spinal anesthesia in acute knee surge[J].Coil Antropol,2010,34(Suppl l):247-254.

[2] White BJ,Walsh M,Egol KA,et al.Intra-articular block compared with conscious sedation for closed reduction of ankle fracturedislocations. A prospective randomized trial[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(4):731-734.

[3] 舒娟,韓菲菲,涂立剛.局部麻醉和脊椎麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].河南外科學(xué)雜志,2014,20(3):59-62.壓引流，保持患者腋窩引流通暢等保守治療。

2 結(jié) 果

在本次研究80例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)患者中，出現(xiàn)乳糜漏患者有5例，占6.25%。其中，3例患者引流量較少（<100 mL/24 h），主要采用保守治療，主要包括控制患者脂類食物的攝入量，進行負(fù)壓引流，術(shù)后3例患者均治愈，患者的平均住院時間為（9.32±0.65）d；其余2例患者，且引流量較多的患者，再次進行手術(shù)治療，將其切口打開，尋找漏口，其中有1例患者進行縫扎治療，另1例患者因漏口較大且周圍組織較小，未進行結(jié)扎處理，將其肩胛舌骨肌的肩胛端切除，進行肩胛舌骨肌填塞，隨后將其與周圍組織縫合，術(shù)后采用生物蛋白膠噴灑在漏口的周圍，關(guān)閉切口，術(shù)后行單管引流，加壓包扎，患者痊愈，平均住院時間為（11.24±0.43）d。所有患者均未出現(xiàn)皮瓣壞死及切口感染等并發(fā)癥。

3 討 論

出現(xiàn)乳糜漏的原因主要包括：①胸導(dǎo)管被脂肪疏松結(jié)締組織所包繞，其管壁較薄、韌性較差，且其又與小淋巴管伴行，在對頸內(nèi)動脈下端進行操作時，若分離不細(xì)，且忽視對分離切斷組織的結(jié)扎，會導(dǎo)致乳糜漏的發(fā)生[3]。②甲狀腺癌患者頸部解剖會因感染、放療及癌腫所改變，增加手術(shù)的困難。在分離及切斷肩胛舌骨肌時，較易切斷胸導(dǎo)管，且由于胸導(dǎo)管位于斜角肌筋膜前，在清除頸下部組織時，較易導(dǎo)致其破裂，進一步增加乳糜漏的發(fā)生。③在注入頸內(nèi)靜脈前，由于其拱形部位高低相差較大，術(shù)中不能將其全部暴露，且由于管壁的顏色與脂肪顏色相近，術(shù)中不易辨別，在切斷頸內(nèi)靜脈下端時，會損傷胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜漏的發(fā)生[4]。

甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)患者術(shù)后乳糜漏的關(guān)鍵在于預(yù)防，因此，在手術(shù)過程中，手術(shù)操作要仔細(xì)，要求術(shù)者熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時進行處理[5]。在分離胸導(dǎo)管、淋巴導(dǎo)管時，可采用鈍性分離，可清楚的將胸導(dǎo)管及淋巴導(dǎo)管顯露出來，減少對周圍組織造成損傷，從而降低乳糜漏的發(fā)生率[6]。在手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)觀察胸導(dǎo)管的損傷部位，由于管壁較薄，在損傷后難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)者應(yīng)觀察引流液有無清亮液體出現(xiàn)，若有，可對胸導(dǎo)管的損傷部位采用可吸收線進行縫合[7]。而對于術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏的患者，可首先采用保守治療，且應(yīng)禁食，在禁食期間，給予患者充分的胃腸外營養(yǎng)支持治療，同時還應(yīng)保持環(huán)境的衛(wèi)生，保證患者機體內(nèi)電解質(zhì)平衡；同時還應(yīng)進行持續(xù)負(fù)壓吸氧，使引流液保持通暢，能夠使創(chuàng)面緊貼，加速創(chuàng)面的愈合，同時還可使用負(fù)壓沖吸器治療乳糜漏；在術(shù)后，可采用局部加壓包扎，可有效的加速創(chuàng)面的愈合，但術(shù)者應(yīng)注意壓力不宜過大，以免對患者的呼吸及局部的血運造成影響，一般術(shù)者應(yīng)采用紗布在患者患側(cè)鎖骨上窩進行填壓，再使用寬膠布向健側(cè)胸壁固定；而對于引流量較大且持續(xù)時間較長的患者，應(yīng)再次采用手術(shù)進行治療，可有效促進創(chuàng)面的愈合，提高乳糜漏的治愈率，縮短患者的住院時間[8]。

在本次研究中，將80例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)患者作為本次研究對象，分析其術(shù)后發(fā)生乳糜漏的原因、治療措施及效果后可知，甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)患者術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為6.25%，術(shù)后3例患者采用保守治療，均治愈，2例患者再次進行手術(shù)治療后，全部治愈，且所有患者均未出現(xiàn)皮瓣壞死及切口感染等并發(fā)癥。

總而言之，通過對甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏發(fā)生的原因進行分析，并采取及時有效的措施進行治療，可有效提高治愈率，值得推廣及借鑒。

參考文獻

[1] 吳干勛,蔡麗,胡俊蘭,等.分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃術(shù)后乳糜漏病例分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50(3):248-249.

[2] 孫宇,趙裕新,徐光明,等.甲狀腺癌128例診治體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2013,16(2):159-160.

[3] 魏伯俊,申虹,戈烽等.甲狀腺癌上縱隔和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(9):708-711.

[4] 金岳偉,田華.全甲狀腺切除術(shù)在治療雙側(cè)甲狀腺癌中的應(yīng)用體會[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(5):678-679.

[5] 徐東良.甲狀腺癌150例臨床手術(shù)治療分析[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊, 2015,28(6):1727-1728.

[6] 鄭魯明,賀青卿,莊大勇,等.分化型甲狀腺癌再次手術(shù)57例臨床分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,17(8):598-601.

[7] 鄒賢,朱國華,胡本順,等.102例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴清除術(shù)中甲狀旁腺保護體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2013,16(7):550-553.

[8] 劉連仲.選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌治療中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥,2013,20(17):2581-2583.

R736.1

B

1671-8194（2017）05-0127-02