脊髓型頸椎病術后殘留神經癥狀的中醫藥治療研究進展

梁相強，蘭曉飛，王韶康，張作良，何 鎖

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

·綜述·

脊髓型頸椎病術后殘留神經癥狀的中醫藥治療研究進展

梁相強1，蘭曉飛2，王韶康1，張作良1，何 鎖1

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

脊髓型頸椎病是頸椎退行性病變中較為常見的臨床疾患，其起病緩、癥狀較重，手術多采用減壓融合術。術后療效顯著，但部分患者短期內仍存在神經癥狀。通過闡述引起術后神經癥狀的原因，總結了近年來針對該病術后殘留神經癥狀的中醫藥治療方法，強調了中醫藥對術后神經功能恢復的重要性，分析了中醫藥治療的發展潛力、優勢及其局限性，為今后的治療或研究提供新的思路。

脊髓型頸椎病；殘留神經癥狀；中醫藥；治療

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是臨床上脊柱外科常見病之一，主要因椎間盤突出、椎體失穩、椎管狹窄、椎體緣骨贅形成、韌帶肥厚或鈣化等因素，對脊髓、血管及其附屬結構造成壓迫或刺激，而出現肢體感覺、運動等功能異常的臨床綜合疾病[1]。該病常發生于40歲以上患者，占頸椎病變的10%～15%，近年來發病率逐年遞增，發病年齡也趨于年輕化[2]。該病起病隱逸且呈漸進性發展，早期容易誤診或漏診。CSM患者早期癥狀不明顯，往往治療時已經伴有神經癥狀，臨床多表現為上肢麻木、酸困，下肢踩棉感等，嚴重者出現明顯的神經癥狀，四肢功能活動障礙，對患者的生活造成嚴重影響，同時也給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。出現神經癥狀者應盡早施行手術，解除脊髓壓迫，恢復脊髓功能，雖然手術治療能明顯緩解癥狀，但由于各種原因使患者術后短期或較長時間仍伴隨著不同程度的局部疼痛、麻木及肌力減弱等神經癥狀。目前，臨床治療以抗炎鎮痛和營養神經為主，但療效欠佳。近年來，隨著中醫藥的研究深入和快速發展，許多學者逐漸運用中醫藥對脊髓型頸椎病術后殘留神經癥狀進行治療，取得了良好的臨床療效[3]。現將近年來中醫藥治療該病癥的主要方法和理論情況作以綜述。

1 CSM術后殘留神經癥狀的病因病機

CSM術后殘留神經癥狀多由術中對脊髓神經減壓不徹底或未能對出血部位進行有效止血，術后出現脊髓缺血再灌注損傷及C5神經根麻痹等因素引起[4]。中醫學認為：本病病變在脊髓，多與余邪未凈、氣血瘀滯、筋骨勞損、肝腎虧虛等因素有關。《素問·骨空論》曰：“督脈為病，脊強反折。”而外邪侵擾、素體虛耗日久均可導致督脈空虛不實，髓海枯竭不盈，頸項部氣血失和而發病。故根據其病因病機和臨床表現，本病癥當屬中醫學“痹癥”“痿癥”等范疇。《素問·逆調論》曰：“榮氣虛則不仁……榮衛俱虛則不仁且不用。”《素問·逆調論篇》曰：“腎不生，則髓不能滿。”因此，中醫辨證多從“瘀”“虛”等論治。

2 中醫內治法

2.1 中藥湯劑

中醫藥在治療脊髓型頸椎病方面有著豐富的臨床經驗，現代藥理研究發現：許多中藥具有促進血液循環、減輕炎癥反應、清除自由基、降低內皮素、抑制神經細胞壞死與凋亡、提高神經營養因子含量的作用[5]。CSM患者行頸椎減壓術后殘留的神經癥狀與CSM發病因素有著密切聯系，故針對CSM術后造成的神經功能障礙，在各醫家臨床或研究著作中有補腎活血、化瘀通絡、利水逐瘀等治法。

2.1.1 補益肝腎法

肝主筋，腎主骨，腎精不足、筋骨失養，則束骨無力，四肢不用。楊家祥等[6]自擬通經揉筋驗方，藥物組成：補骨脂15 g，黃芪10 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天12 g，仙茅12 g，雞血藤12 g，川芎12 g，威靈仙12 g，白芍12 g，熟附子10 g，炮穿山甲10 g，熟地黃10 g，當歸15 g，丹參15 g，萆薢15 g。諸藥相配，共奏益元固腎、活血通髓之效。腎精生則髓滿，可有效促進神經功能恢復。梁平等[7]臨床觀察通督活血湯對改善脊髓受壓，血脈不暢有較顯著療效，全方具有補益肝腎、活血通絡、填髓壯督之效，且配伍精當，組方簡單，隨處可取。現代藥理學研究證實：補益肝腎的藥物大多可以降低血液黏稠度，增強免疫力，并調控椎間盤細胞內ColⅡ的表達水平[8]，對脊髓和損傷的神經元進行保護和修復。

2.1.2 益氣活血法

CSM患者術后最基本的表現均為氣滯血瘀，只有使氣血調達通暢則脊髓受養才能充盈。李俊杰等[3]法宗經典，辟古方為今用，運用補陽還五湯(黃芪60 g、當歸尾10 g、赤芍10 g、地龍15 g、紅花6 g、桃仁12 g)緩解CSM術后癥狀，認為益氣活血法可以改善患處微循環，有利于水腫消退，促進神經細胞功能恢復。唐曉棟等[9]運用黃芪桂枝五物湯在改善CSM脊髓損傷后功能恢復方面療效顯著，取全方之活血化瘀、通絡祛痰功效。現代藥理學研究[10]表明：活血藥具有抗凝抗血栓，改善微循環的作用，從而減輕術后疼痛，改善術后脊髓神經受損狀態，加速神經功能修復。

2.1.3 化瘀止痛法

《素問·脈要精微論》曰：“脈者，血之府也。”血瘀則經脈不通，不通則痛，疼痛后局部滲出物刺激或損害神經組織，產生神經功能萎用性丟失。韓海[4]臨床運用活血止痛湯加減配合頸椎手術治療CSM患者，證實了該方對術后患者具有很好的活血止痛效果，同時也有助于增加脊髓神經的血液供應，起到積極促進脊髓神經修復的作用。方中黃芪、當歸、黨參、赤芍四藥相伍為君藥，有益氣補血之效；川芎、紅花、乳香、沒藥為臣藥，有活血化瘀止痛之效；以地鱉蟲、地龍為佐藥行續筋通絡之效，使以陳皮通滯理氣。蘇小強等[11]臨床研究發現：紅花、當歸、乳香、沒藥、延胡索配伍運用可擴張處于病理狀態的微血管，加快血流循環，降低血液黏稠度，有效緩解CSM患者神經水腫，促進局部炎性物質吸收，改善脊髓神經血供。現代藥理學研究[12-13]證實：川芎、延胡索等化瘀通絡的藥物不但可以解除血管平滑肌痙攣，還可以改善神經供血供氧，減少神經刺激，從而調節神經系統。

2.2 中成藥

中成藥多由中草藥特殊加工濃縮而成，具有取用方便、存儲方便、攜帶便利等優點。樊金輝等[14]臨床證實愈癱膠囊中黃芪提取物可促進膠質源性神經營養因子的釋放，發揮保護神經的作用，同時促進脊髓損傷后的修復。另外，丹參中有效成分丹參ⅡA磺酸鈉能明顯降低脊髓缺血再灌注損傷中脊髓IL-1β活性ICAM-I的表達，減少炎癥反應，為脊髓神經恢復提供有利條件。趙樹軍等[15]臨床論證了壯骨益髓顆粒對脊髓型頸椎病(肝腎不足型)造成的脊髓周圍微循環血量不足有較好的療效，諸藥共奏舒經活絡、益精填髓之效，減輕脊髓受壓狀況。潘婭嵐[16]證實了由補陽還五湯、小承氣湯、血府逐瘀湯等化裁而來的脊髓康顆粒治療脊髓損傷，能有效促進運動神經功能的恢復，并阻斷繼發損害。基礎研究[17-18]表明：脊髓康具有活血化瘀、通絡理氣、復髓止痛等功效，可以明顯促進局部組織及周圍血管血液供應，改善患者微循環，緩解病變引起的脊髓神經組織因缺血引起的神經功能障礙。張攀[19]的實驗論證中發現：桂枝加葛根湯粒劑可促進造模頸椎病家兔血漿中降鈣素基因相關肽(CGRP)的釋放來拮抗內皮素(ET)，進而調節因病理因素引起的血管收縮，緩解頸椎病術后血管收縮，肌肉痙攣及神經恢復障礙。

3 中醫外治法

3.1 中藥貼敷治療

中藥貼敷是以中醫基礎理論中的經絡學說為理論依據，把藥物研成細末，調成糊狀或將中藥湯劑熬成膏，或將藥末散于膏藥上貼于患處，用來治療疾病的一種療法。局部藥物長期留置，可使藥力通過皮膚滲透到病變部位，不但可奏溫通肌膚筋骨、松解皮膚筋肉痙攣之效，還可刺激相應經絡通暢。現代醫學研究[20]表明：中藥貼敷能促使局部血液流動，淋巴回流加速，加強淋巴細胞的活動性，從而促進水腫和滲出液的吸收。CSM術后行中藥貼敷治療可減輕椎間盤壓力及神經根充血水腫情況，改善腦脊液循環和脊髓神經血供障礙，達到促進術后神經功能恢復的目的。林秋芳等[21]運用桃仁、紅花、川芎等行氣活血，通經活絡中藥制貼劑，于相應穴位貼敷的方法，明顯改善局部微循環，減少了組織肌肉粘連，松解了神經壓迫，從而達到改善神經功能的效果。于長志等[22]采用消痛貼膏外敷來改善頸椎病患者局部酸、痛、脹等主要體征，同樣取得了顯著的臨床療效。

3.2 中藥熱敷或熏蒸療法

中藥熱敷是熱療和藥療相結合，熱敷不但可以擴張血管、改善微循環、促進炎性滲出物吸收，還可以將藥物快速、高濃度滲入病灶，緩解軟組織粘連、緊張，從而緩解疼痛[23]。石山峰[24]運用礦物質外用熱療包熱敷頸部，可明顯改善肌肉痙攣，消除頸肩部疼痛及四肢麻木等神經癥狀。劉勇[25]臨床運用中藥濕熱敷治療頸椎病，證實了中藥濕熱敷可增加局部毛細血管通透性，促進血液和淋巴液的循環，改善局部微循環，增強炎性滲出物和水腫的吸收，從而緩解神經癥狀。熏蒸療法是與熱敷作用機制相似的中醫外治法，是以中醫理論為指導，將配方中草藥煮沸后，利用產生的氣霧熏蒸患處，從而達到治療效果。頸椎術后行藥物熏蒸療法可使藥力借熱力直達患處，緩解局部血液循環，松解肌肉痙攣，改善脊髓神經局部環境。倪慧英等[26]同樣論證補陽還五湯薰蒸治療可明顯改善脊髓型頸椎病術后造成的四肢感覺、運動障礙等神經癥狀。

3.3 針灸治療

針灸療法是中醫藥治療的一大特色，具有操作便捷、經濟安全、療效確切的優點。督脈為人體陽經之海，脊柱相關疾病多于督脈氣血不暢有關，因此，治療當以督脈兩旁的夾脊穴為主，配以病變局部經絡辨證穴，通過針刺可使督脈氣血充盈、振奮陽氣，以達行氣活血之效。夏炳江等[27]對CSM術后殘留神經癥狀的患者采用電針夾脊穴治療，取得滿意的臨床效果。劉旭等[28]對脊髓型頸椎病術后軸性癥狀施用針刺夾脊穴治療，降低了肌肉組織損傷疲勞，促使中樞內源性嗎啡釋放，進而達到消腫抗炎鎮痛的作用，緩解神經受壓。路銀芝[29]研究表明：電針穴位刺激有助于神經元的再生，降低Ca2+含量，抑制細胞凋亡和保護損傷神經的作用。可見電針夾脊穴能緩解CSM患者術后神經癥狀且有療效顯著、安全易操作，值得臨床運用和推廣。

3.4 穴位注射

穴位注射是依據中醫學針灸學理念，將藥物注射入選取的相應穴位的一種治療手段。辨證取穴為要，藥物直達穴位促進或刺激相應經絡，通過經絡作用調整氣血，達到陰平陽秘，從而治療疾病。于健[30]對脊髓型頸椎病患者采用針刺夾脊穴治療，證實了該方法能有效解除肌肉痙攣，改善局部微循環障，促進神經炎癥水腫吸收，對神經功能恢復有顯著作用。張文雄等[31]研究表明：運用頸夾脊穴注射燈盞細辛液有填補腎精，補氣養血，化瘀通絡的功效，可緩解脊髓神經缺血缺氧狀態，緩解神經水腫，從而改善神經系統功能障礙。

3.5 康復訓練

患者術后早期主動的功能訓練有利于加強頸項部肌肉力量，從而加強頸椎的穩定性，并且促進吸收神經肌肉組織水腫，防止神經根粘連。王廷玲[32]通過大量臨床頸椎病術后患者，觀察規范的功能訓練可明顯改善術后患者的神經功能。張一龍[33]研究證實：CSM患者術后早期的功能康復治療，可明顯改善頸部神經—肌肉功能，有利于術后神經癥狀的恢復。因患者術后椎體及周圍軟組織需要一定時間恢復，在功能鍛煉時應遵循必要的訓練原則：功能訓練在醫師指導下進行，運動量以患者耐受為度，不可盲目追求效果，以患者主動運動為主，輔以被動運動，循序漸進，并囑咐患者糾正日常生活和工作姿勢。

4 綜合療法

中醫綜合療法是結合中藥內服外用、針灸、穴位注射、艾灸等多種治療手段的綜合運用，可突破單一治療手段的局限性，最大限度的提高臨床療效。鄭士立[34]通過排刺頸部雙側足太陽膀胱經和督脈穴位，同時聯合在病變相應節段夾脊穴注入1 mL彌可保注射液的綜合療法，治療脊髓壓迫導致的神經功能障礙取得了明顯的療效。張亮等[35]在CSM術后采用電針夾脊穴配合熏蒸療法，選穴以手術階段及相鄰節段的夾脊穴為主，針刺得氣后選用50～100 Hz疏密波，留針20 min，另配合補陽還五湯熏蒸30 min/次，可有效緩解椎間盤減壓融合術后出現的頸部疼痛，麻木及活動障礙等神經癥狀。劉練[36]在治療脊髓型頸椎病的過程中采用丹參酮注射液與熏蒸理療的聯合治療方案，明顯緩解脊髓神經壓迫癥狀與主要體征，有效率達95.2%。可見中醫綜合治療對于治療疾病是一種多維的治療方案，同樣可借鑒于他病的臨床治療中。

5 小 結

CSM患者雖然治療首選保守治療，但基于其特殊的發病機制，患者臨床接受治療時已經有相應的神經癥狀，對于伴有神經癥狀的CSM患者應遵循早發現早手術的治療原則，手術可以直接或間接解除脊髓和神經根受壓狀況，但術后局部仍存在炎癥、缺血，以及術中對脊髓神經的刺激，均會在術后出現神經癥狀。湯宏[37]通過大量臨床研究證實：中醫藥介入治療可明顯提高頸椎病術后脊髓功能狀態，相較于單純西醫治療有較好的恢復效果，說明中醫治療強調整體觀念，注重氣血經絡運行，在術后康復治療方面有得天獨厚的優勢。中醫藥治療疾病遵循辨證論治的法則，在脊髓型頸椎病術后殘留神經癥狀上可重復性差，尚未形成統一的規范和體系，阻滯了中醫藥在這方面的科研認同性，在一定程度上浪費了科研資源，故如何制定相應的手術治療，配合中醫藥康復的中西醫結合系統治療方案顯得任重而道遠。雖然目前對于CSM患者最佳的治療無疑是手術治療，但大量的臨床研究證實，中醫藥治療不應拘泥于術后康復，在早期的頸椎病治療中也有明顯的療效，應倡導加大研究，進一步統一中醫藥診療方案，給患者帶來更多的福音。

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1001-6910(2017)09-0077-04

R681.5+5

:B

2017-05-17；

2017-07-19

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.32