綠色通道模式下阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的臨床護理

劉艷紅

(山西省汾陽醫院，山西 呂梁 032200)

綠色通道模式下阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的臨床護理

劉艷紅

(山西省汾陽醫院，山西 呂梁 032200)

腦梗死；綠色通道；阿替普酶溶栓；護理；卒中單元

急性腦梗死被稱為急性缺血性腦卒中，指多種原因引起的腦動脈血流中斷、局部組織缺血缺氧甚至壞死，占全部卒中的60%～80%。該病有較高的致殘率與死亡率，對患者的健康有很大威脅。早期恢復腦部缺血阻滯和血管供血狀況、挽救半暗帶、縮小梗死面積是腦梗死急性期治療的關鍵。循證醫學表明，早期溶栓能有效避免或減少腦組織壞死、改善預后[1]。山西省汾陽醫院以卒中單元為基礎建立綠色通道模式，將急救、治療、康復等多學科有機融合，有效提高了阿替普酶溶栓的成功率，現報道如下。

一般資料

選取山西省汾陽醫院2015年6月—2016年6月住院應用阿替普酶溶栓治療的急性腦梗死患者54例，男36例，女18例；年齡53～76歲，平均 (62.5±7.90)歲；發病均在4.5 h內；意識清醒或輕度嗜睡，頭顱CT或MIR排除顱內出血，符合阿替普酶溶栓標準；患者或家屬知情同意。

治療方法

1.成立應急小組。以急診科、神經內科、檢驗科、影像科、藥劑科及康復科、護理科等多學科無縫連接的方式合作。急診科、神經內科成立溶栓小組，接受溶栓治療與配合的培訓；在急診科建立急性腦卒中溶栓綠色通道登記本，詳細記錄進入綠色通道的患者資料、首診醫生、護士、?？茣\醫生、搶救時間等；設計卒中綠色通道專用公章，檢驗科和影像科等輔助科室對加蓋公章者第一時間完成相關檢查并口頭報告結果；藥劑科開通阿替普酶“先取藥后交錢”綠色通道。此快速診療、檢查、取藥、用藥綠色通道免去了交費、檢查等各種排隊時間，有效縮短了溶栓治療院內的延遲時間，通過醫、護、技三方的無縫隙合作確?；颊呒皶r、盡早地進行溶栓治療。

2.綠色通道工作流程。流程包括預檢分診、快速評估、快速轉運和卒中單元4個部分。急診科護士接診后，溶栓小組快速采集病史和體格檢查，初步確定是否為腦卒中，開通綠色通道，通知相關科室做好會診及接收患者的準備，給予心電監護、吸氧、建立靜脈通道等配合。同時快速完成血常規、凝血功能、血生化、心功能及頭顱CT或MRI等項目檢查，護送患者至卒中單元。卒中單元醫生根據患者發病時間、癥狀、影像學檢查結果等評估患者病情嚴重程度，確定溶栓后，家屬簽署知情同意書及阿替普酶溶栓治療協議書。

3.阿替普酶溶栓。將患者體重作為基本依據，用藥劑量為0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，用注射用水溶解，稀釋后終濃度為1 mg/mL，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余90%在1 h內勻速靜脈泵入。溶栓后進行保護腦細胞、改善微循環、降顱內壓等治療。

4.護理要點

(1)溶栓前護理。卒中單元護士接到接收溶栓患者的通知后，即準備搶救室床位并備齊搶救物品，安置患者后，給予心電監護，嚴密觀察生命體征；吸氧，保持呼吸道通暢；選擇粗、直、彈性好的上肢血管予靜脈留置針建立靜脈通路；血壓高者，及時消除引起血壓升高的原因，如緊張焦慮、惡心嘔吐、顱內壓增高等情況，控制血壓在<180/100 mmHg；意識清楚者協助其排空大小便，意識喪失或尿潴留者給予留置導尿管引流尿液，嘔吐者插胃管行胃腸減壓，防止吸入胃內容物導致窒息；同時對患者進行心理疏導，告知患者疾病及溶栓治療的相關知識，消除患者的陌生感，增加患者的治療信心。

(2)溶栓中護理。嚴密觀察病情變化。觀察患者意識，進行卒中量表(NIHSS)評分等；觀察患者的皮膚狀況及各器官組織是否出血，當出現瘀斑及出血點時，嚴密監測并記錄瘀斑及出血點的大小、范圍等，做到早發現、早治療；觀察患者是否出現皮疹、瘙癢、喉頭水腫，以及突發面色蒼白、意識淡漠、血壓下降等過敏性休克征象，一旦出現過敏反應，立即遵醫囑停止溶栓，并對癥處理；嚴密監測血壓：溶栓最初2 h每15 min測量1次，隨后6 h每30 min測量1次，以后每小時測量1次，直至24 h，如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥105 mmHg，應增加血壓監測次數，并遵醫囑給予降壓藥物。

(3)溶栓后護理。①觀察溶栓效果：溶栓后患者絕對臥床休息24 h，床頭抬高20°～45°，保持環境安靜、舒適。避免或及時處理引起顱內壓增高的因素，如頭部過度扭曲、發熱、呼吸道不通暢、便秘等。持續給予心電監護，通過NIHSS評分及時了解療效。②觀察有無出血及出血的預防：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓后容易導致出血，嚴重出血者臨床預后差，病死率高[2]。溶栓后出血比溶栓過程中出血癥狀嚴重且部位廣泛，因此溶栓結束后密切觀察患者有無發生出血癥狀尤為重要。溶栓后嚴密觀察患者皮膚黏膜、牙齦、鼻腔有無出血傾向，查看大小便顏色，了解有無出現血尿、黑便等。另外，溶栓后避免反復穿刺操作;靜脈抽血或肌內注射等操作后，延長局部按壓時間；24 h內避免留置胃管、尿管等有創操作；避免進食過熱、粗糙、過硬的食物。③再灌注損傷的觀察：當缺血腦組織重新得到灌注時會引起再灌注損傷，導致腦組織腫脹和顱內壓增高，甚至引起腦疝而死亡[3]。當患者出現懶言、精神萎靡、困倦、頭痛、嘔吐、凝視麻痹等顱內壓增高表現時應立即通知醫生并配合救治。④營養支持：以高熱量、高維生素、易消化飲食為主，少量多餐；多食水果，預防便秘；不能經口進食者可鼻飼流質飲食；對進食時有輕微嗆咳者，進食糊狀食物，適當搖高床頭，喂食速度宜慢。⑤加強基礎護理：伴有肢體功能障礙者，協助其每2 h翻身1次，保持患者皮膚清潔、干燥；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；插胃管或生活不能自理者給予口腔護理，每日2次；留置尿管者尿道口護理，每日2次，必要時膀胱沖洗。⑥康復指導：溶栓24 h后可在床上進行早期功能鍛煉，病情穩定后逐漸增加活動量，適當下床活動，以利于肌力恢復，必要時請康復師制訂康復訓練計劃，促進患者早日康復。

治療結果

用NIHSS進行溶栓前后評分。30例患者基本痊愈，患者的病殘程度為0級，NIHSS評分較治療前減少≥91%；15例顯效，患者的病殘程度為1～3級，46%≤NIHSS評分較治療前減少<91%；6例有效，18%≤NIHSS評分較治療前減少<46%；2例無效，NIHSS評分較治療前減少<18%；1例病情惡化，NIHSS評分增加18%以上，轉ICU治療。

小結

急性腦梗死溶栓治療護理是一個多因素、多環節的有機整體，其中任一環節運轉不暢都將影響整體干預的安全性和有效性。由于多數腦梗死患者就診時間晚等院外延遲因素以及從就診、獲得檢查到最終確定治療方案時間過長等院內延遲因素，常常錯過溶栓治療最佳時間窗，嚴重影響治療效果和預后。腦卒中綠色通道的建立、醫療診治程序的優化及精細的護理在各個環節的得力配合，可有效縮短阿替普酶靜脈溶栓最佳時間窗內院內延遲時間，使患者盡早、盡快地接受最有效的治療和護理干預。急性腦卒中溶栓綠色通道模式對減輕患者病殘程度，提高患者的生存生活質量有著重要作用。

[1]Marti C,John G,Konstantinides S,et al.Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism:a systematic review and meta-analysis[J].European heart journal,2015，36(10)：605-614.

[2]常紅，王曉娟.阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中出血并發癥發生時間的觀察[J].中華護理雜志，2014，49(10)：1191-1193.

[3]史麗圓，莊妍，孫遠貞.阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理[J].全科護理，2014，12(8)：713-714.

2016-11-04)