從氣虛痰瘀論治老年性胸痹心痛經驗總結

薛真真 安頌歌 魏 方

(安徽省宿州市第一人民醫院，安徽 宿州 234000)

從氣虛痰瘀論治老年性胸痹心痛經驗總結

薛真真 安頌歌 魏 方

(安徽省宿州市第一人民醫院，安徽 宿州 234000)

氣虛痰瘀；胸痹心痛；經驗；冠心病心絞痛

胸痹心痛相當于西醫學的“冠心病心絞痛”，臨床以膻中或左胸部發作性胸悶、疼痛為主要表現，是中老年人群的常見病及多發病，嚴重危害中老年患者的健康及生存質量。宿州市第一人民醫院中醫老年病科在長期的中醫藥臨床實踐中總結歸納了中老年胸痹心痛患者的發病特點、診療思路、用藥特點，現總結如下。

病因病機

胸痹心痛，簡稱心痛，又稱“卒心痛”“厥心痛”等，是指因胸陽不振，陰寒、痰濁留居胸廓，或心氣不足，鼓動乏力，使氣血痹阻，心失所養致病，是以發作性或持續性心胸悶痛為主要表現的內臟痹證類疾病[1]。病位在心，涉及肺、脾、肝、腎等臟。最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》，但其明確描述見于《黃帝內經》，《素問·標本病傳論》有“心病先心痛”之謂，而《靈樞·厥論》把病情嚴重，并能迅速造成死亡者稱之為“真心痛”，并指出本病因“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”而致。漢代張仲景首先明確提出“胸痹”這個病名，并在《金匱要略》一書中以“胸痹心痛短氣病脈論治”進行了專門的論述，此論述比《黃帝內經》具體明確，且把病因病機歸納為“陽微陰弦”。“陽微”是上焦陽氣不足、胸陽不振之象，“陰弦”是陰寒太盛、水飲內停之征，“陽微”與“陰弦”同時并見，說明胸痹心痛的病機是上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏而成[2]。

后世醫家在此基礎上，對胸痹心痛的病因病機多有發展。隋朝《諸病源候論》認為心痛有虛實兩大類，多為“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則胸痹”，并指出胸痹心痛者可有“不得俯仰”的表現，觀察頗為細致。宋元時期有關其病因病機論述更多，例如《圣濟總錄》指出本病的發病“從于外風，中臟既虛”，認為本病先有外風侵襲，中臟至虛所致。《太平圣惠方》根據治療本證的眾多方劑把病因歸為臟腑虛弱，風邪冷熱之氣所客。楊士瀛則認為心痛也可由“氣血痰水所犯”而起，而陳無擇則重視情志因素在本病病因中的重要作用，認為“皆臟氣不平，喜怒憂郁所致”。至明清時期，對心痛的辨證更為細致，在前人的因于寒、氣、血、痰、水之論的基礎上增加了“污血沖心”(即瘀血)、“火邪犯心”等病因，豐富了本病的病因學，并且首次把心痛與胃脘痛區分。至近代醫家，多認為胸痹心痛為虛實夾雜之證，臟腑氣血陰陽為本病致病之本，水飲、痰濁等邪氣壅滯則為發病之標[3]。

本科室在診治老年性胸痹心痛的過程中，根據《素問·陰陽應象大論》“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”的理論，發現老年人正氣漸衰，心氣不足，無力鼓動血行，血運遲滯而成瘀，瘀血阻滯心脈，心失所養，絡脈絀急，則產生胸痹心痛。此外胸痹一證多遷延日久，久病則正氣必虛。因此其主要病機在于氣虛血瘀。隨著生活水平及方式的改變，多數胸痹心痛老年患者因嗜食肥甘厚膩，傷及脾胃，而使脾胃運化無力，濕邪內停積聚；肺失宣降則輸布津液障礙；日久腎陽衰微，不能主水液氣化調節津液代謝；膀胱及三焦化氣不利，水濕不化，生成水飲痰濁，痹阻于心脈，故使心陽不展，氣機不暢，遂發為本病。正如《景岳全書·脅痛》中指出“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”因此氣虛是老年性胸痹心痛的根本病機，血瘀、痰濁是附帶的病理產物，益氣活血祛痰是治療本病的基本法則。

用藥特點

本科室在治療老年性胸痹心痛的過程中發現氣虛痰盛血瘀為本病的基本特點，因此在治療上多以經典方瓜蔞薤白半夏湯為基本方加減應用。本方首見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》。文中言：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”闡明本方有寬胸理氣、蕩滌痰濁之效。方中瓜蔞可清肺胃之熱而化痰，理氣散結以寬胸。清代王璞莊曰：“瓜蔞最清胸中之熱，平人服之，能使心氣內洞。”足可見瓜蔞開胸動心之神效。薤白味辛苦，辛能行滯，苦可泄濁，能散陰寒而通陽，另薤白質厚味雄，不可大量使用，少少既可見效。現代藥理研究亦證明，瓜蔞與薤白同用可明顯擴張冠脈，抗心肌缺氧，抑制血小板凝集，降低血液黏稠度，從而改善心肌供血[4]。半夏辛散消痞，化痰散結，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥。《玉機微義·心痛》：“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛者。”遂加重黃芪以“補胸中之大氣”，助心氣充裕。黃芪味甘，歸脾經，張錫純謂其“補氣之功最優”“小便不利而腫脹者，可用之以利小便”，因此本品有益氣之功而無壅閉之憂，健脾且有利水濕的作用，為治療氣虛胸痹首選藥物。丹參味苦，性微寒，歸肝經，可活血化瘀，養心安神，有“一味丹參飲，功同四物湯”之稱，補血而不壅塞，活血而不傷正。現代藥理研究發現，丹參具有抗血栓、改善微循環等作用。二藥合用，大補中焦之氣，氣為血之帥，氣足則血運通暢。《薛氏醫案》認為肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，因此方中加少量柴胡、郁金疏肝解郁。桂枝入心經走營血而溫經通陽。以上為本科室治療老年性胸痹心痛的主要用藥，但在臨床實踐中應辨證論治，隨癥加減。痰濁氣滯較重者，可加天竺黃、竹茹、枳殼清泄痰熱；痰火為患者，可加海浮石、海蛤殼化痰火之膠結；心煩不寐者，可加柏子仁、龍骨等安神；血瘀疼痛較重者，可加九香蟲、水蛭等破血行氣止痛；胸前不適、食欲欠佳者，可加甘松少量“醒脾如神”；大便秘結者，可加少量大黃通便泄熱。

典型病例

患者，男，54歲，2014年1月5日就診。主訴：間斷心前區疼痛4年，加重伴心慌2 d。就診時癥見：心前區疼痛，痛有定處，心慌，頭暈，氣短，倦怠乏力，納呆，眠差，小便尚可，大便黏膩，每日1次。查體：形體肥胖，血壓：135/80 mmHg，脈搏74次/min，舌體胖大，舌質暗紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑，心肺聽診未見異常。輔助檢查：心電圖(ECG)示ST-T改變；動態心電圖示偶發室性期前收縮；心肌酶學、心肌標志物無異常。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫診斷：胸痹(痰瘀交阻)。治則：祛痰通絡，益氣活血。處方：瓜蔞薤白半夏湯(《金匱要略》)加減。組成：瓜蔞30 g，薤白9 g，半夏9 g，枳實9 g，丹參20 g，黃芪30 g，柴胡15 g，赤芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，九香蟲6 g，甘松6 g，甘草3 g。上方7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服，囑患者避免過勞，低鹽低脂飲食。2014年1月15日復診，患者自訴心前區疼痛明顯減輕，仍有乏力，睡眠差，大便調，每日1次。方中去九香蟲，加黃連10 g，桂枝6 g，柏子仁20 g，龍骨30 g，共7劑，煎服法同上。2014年1月25日三診，諸癥悉除，效不更方，繼服7劑。后隨訪，至今未發。

按語：《證因脈治》謂“心痹之因……痰凝血滯”。方中瓜蔞滌痰導滯，寬中下氣，開胸散結；薤白辛散苦降，溫通滑利，散陰濁，通胸陽；半夏燥濕化痰，和胃消痞降逆；枳實有破氣行痰、散結消痞之功，為治胸痹之要藥；川芎為血中氣藥，可助心行血；赤芍入血分，活血化瘀；柴胡疏肝解郁，升達清陽；胸痹心痛為本虛標實之證，故用黃芪補心氣，氣旺則血行，血行則痰瘀自消，實為補氣化瘀的代表藥物；甘草調和諸藥，溫補心陽，溫通血脈；九香蟲破血通瘀，止心痛。二診患者心痛已止，故去九香蟲以防破血不養之虞；加少量桂枝溫通心陽，與黃連合用交通心腎，去心中浮火；柏子仁養心安神，龍骨重鎮安神。諸藥合用，可使血流瘀散，氣行郁解，經脈調達，共奏活血化瘀、通絡止痛、通陽行氣、豁痰開結之功，使痰濁可祛，瘀血可散，氣機舒暢，則胸痹心痛諸癥可愈。

結語

本科室在長期中醫藥臨床實踐中，認為氣虛是老年性胸痹心痛的根本病因，而痰濁、血瘀為其主要病理產物，并常相兼出現。痰瘀同源，痰可致瘀，瘀亦可致痰，痰瘀互相影響，交結難化，故痰瘀必須同治，即治痰必治瘀，瘀去則痰易化，治瘀必治痰，痰化則瘀易除，痰瘀同治則二者均易清除，有利于疾病康復。與此同時，兼顧氣虛之根本，往往可取得事半功倍的功效。老年性胸痹心痛病程較長，本虛往往貫穿整個病程，在用藥的過程中切忌重劑活血化瘀，以防傷正，應中病即止。心脈位于上焦，為陽中之陽之臟腑，而藥“非輕不舉”，因此在藥量上宜輕量取效為要。

[1]王永炎,嚴世蕓.實用中醫內科學[M].2版.上海:上海科學技術出版社,2009:227.

[2]馬曉妍,張明雪.淺探《金匱要略》之胸痹[J].河南中醫,2009,29(12):1145-1147.

[3]溫嘉瑋,宮麗鴻.胸痹心痛病因病機[J].實用中醫內科雜志,2013,27(1):61-62,64.

[4]張建堂，李國秀.瓜蔞薤白白酒湯的方藥藥理及臨床治驗[J].中國醫藥指南,2007(s1):42-44.

2016-10-08)