基于“以通為用”理論探討功能性消化不良的中醫(yī)治療思路

王 龍

(會寧縣中醫(yī)醫(yī)院內科，甘肅 會寧 730799)

·學術探討·

基于“以通為用”理論探討功能性消化不良的中醫(yī)治療思路

王 龍

(會寧縣中醫(yī)醫(yī)院內科，甘肅 會寧 730799)

功能性消化不良是臨床上最常見的一種功能性胃腸病，其發(fā)病與上胃腸道動力障礙、內臟敏感性增加、幽門螺桿菌感染、胃腸激素、精神心理因素等多種因素有關。目前，西醫(yī)對功能性消化不良的治療尚無特異手段僅作對癥處理。中醫(yī)學“以通為用”的獨特理論在功能性消化不良的治療中有著特殊的優(yōu)勢。現(xiàn)將從“以通為用”理論探討功能性消化不良的中醫(yī)治療方法及思路。

以通為用；功能性消化不良；中醫(yī)治療

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是臨床常見病，其病因病機尚未闡明。現(xiàn)代醫(yī)學認為：該病與動力、內臟敏感性改變及幽門螺桿菌感染、胃腸激素、精神心理因素等關系密切。臨床上普遍認可的觀點是FD是多種發(fā)病機制共同參與和共同作用的結果，腦—腸軸以及其相關的胃腸激素備受關注[1]。有研究證明：疾病的發(fā)生與機體神經—內分泌—免疫(Neuro-endocrine-Immune，NEI)網絡激活有關[2]，F(xiàn)D發(fā)生也與NEI網絡激活密切相關[3]。FD在全世界范圍的發(fā)病率約11.5%～14.5%，我國高達18%～45%[4]。西醫(yī)學對FD的治療僅是對癥治療，療效尚不確切，且西藥毒副作用大。中醫(yī)學采用“以通為用”的理論治療FD有著明顯的優(yōu)勢。中醫(yī)學將FD根據臨床癥狀的不同，將其歸屬“痞滿”“胃脘痛”等范疇，根據六腑之特征，在治療FD方面強調“通”，重視疏通氣機，調節(jié)臟腑升降，消除郁滯，并承六腑通降之性推陳出新，通導食濁瘀滯下行，給邪以出路。

1 “以通為用”理論淵源

《說文解字》曰：“府，文書藏也。”《玉篇》曰：“府，本也，聚也，藏貨也。”《靈樞·腸胃》有“六腑傳谷”之說。《素問·五藏別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也……則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛……此不能久留，輸瀉者也。”《靈樞·本藏》曰：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”指出六腑的主要功能是傳化飲食物及水谷，使六腑所傳化的水谷精微物質轉輸入五臟，進而使五臟實；此外，六腑還具有將傳化水谷后的糟粕物質排出體外的功能，使其不能在體內貯留，故稱為“實而不滿”“瀉而不藏”。又如《素問·六節(jié)藏象論》曰：“脾、胃、大腸、小腸……倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也。”《素問·五藏別論》曰：“胃、大腸、小腸……其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府。此不能久留，輸瀉者也。”可見，六腑的特征性功能主要是傳化飲食水谷，排出剩余糟粕，歸納為“實而不滿”“藏而不瀉”。因此，在正常生理情況下，六腑不論在形態(tài)還是在功能上都應保持通暢無阻，這既有益于及時將飲水谷傳化，也有益于將傳化后的糟粕按時排泄。所以說，“六腑以通為用”“六腑以通為補”。正如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》所說：“臟宜藏，腑宜通，臟腑之用各殊也。”《類證治裁·內景綜要》也說道：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉。”指出六腑生理特征為“實”，病理狀態(tài)則是“滿”，這就要求在臨床診治過程中六腑須保持暢通無阻、通降正常，進而發(fā)揮其“傳化”之生理功能。

2 中醫(yī)學對FD病因病機的認識

《傷寒論》指出“不痛者，此為痞”，《證治匯補·痞滿》也指出“痞由陰伏陽蓄、氣血不運而成，處于心下，位于中央，填滿痞塞，皆濕上之為病”。FD病理基礎是脾虛，肝郁為其發(fā)病條件，臨床表現(xiàn)癥狀的關鍵原因是胃失和降[5]，該病病機關鍵為中焦虛弱，傳化失司，氣機升降不暢，滯而不行，尤以中虛不運多見，辨證多屬脾胃虛弱、肝郁脾虛、氣滯血瘀、脾虛食積、寒熱錯雜等證型。又因“肝為起病之源，胃為傳病之所”，可見FD病變部位在胃，與肝的生理功能有密切關系，此處胃即脾胃的功能。目前，臨床上導致FD的常見病因有飲食不節(jié)、情志失調、中氣虧虛、外感濕熱之邪等，而中焦氣機升降失常是FD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[6]。

3 “以通為用”在FD的臨床運用

FD臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適、腹脹、早飽、噯氣，甚至惡心、嘔吐、泛酸等。現(xiàn)如今，人們普遍面臨工作壓力大、超負荷的工作，部分患者伴有不同程度的抑郁癥狀。胃鏡檢查多為慢性淺表性胃炎，B超及實驗室檢查無明顯異常，消化道動力檢查多有異常。中醫(yī)學“以通為用”理論，在臨床診治FD具有重要的指導意義。腑病實證可用通腑法瀉之，臟病實證也可以腑為出路，通瀉相應之腑，即臟病治腑。

3.1 調氣和中，消導化滯

《黃帝內經》言：“因而和之，是謂圣度。”《溫病條辨》曰：“治中焦如衡，非平不安。”FD在臨床上以慢性過程較為常見，遷延日久不愈，病機常錯綜復雜。久病暗耗機體正氣，使機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，由實轉虛，虛實夾雜；陰陽偏盛偏虛變化，久寒郁而化熱，寒熱錯雜；氣和血病理相互影響，由病而郁，因郁致病，故FD臨床上常表現(xiàn)為寒熱錯雜，虛實夾雜，痰濕夾雜，運健失常，升降不調，心身不和等中焦失和狀態(tài)。所以，因中焦失和、積滯不通引起的FD時，重在平衡，“執(zhí)中致和”[7]。通過平衡中焦納運、氣機、陰陽、氣血等，以達到中焦脾胃運納相助、升降相因、燥濕相宜的功能協(xié)調，如半夏瀉心湯治療FD時，根據患者癥狀加減，痞滿明顯者可去人參、大棗、甘草，加枳實、厚樸；食積明顯或便秘者加萊菔子。

3.2 順氣降逆，以通為補

《類證治裁·內景綜要》云：“六腑傳化而不藏，實而不能滿，故以通為補焉。”FD治療時遵循“胃主降濁”“六府以通為用”之古訓，即補為相益之意，六腑功能重在“通”，故在治療六腑疾病時運用通下之法，這也是順應了六腑的生理特點，即為補，故“六腑以通為補”。經過進一步的發(fā)展，“以通為補”的“通”也可為“祛邪”之法，如“攻下”“祛瘀”“降濁”等，而“補”則認為是通過上述之法，使正氣回復、臟腑功能恢復，最終使機體達到陰平陽秘的狀態(tài)[8]。因FD表現(xiàn)是脾虛、胃氣不降，所以，“以通為補”法治療FD時表現(xiàn)在處方用藥中在通降劑中加入理氣行血、醒脾和胃等“動”藥，使之在通降腑實的同時而不至于過伐脾胃，并且還能抑制部分“通降”藥的功用，以防通之太過，從而起到“順氣降逆，以通為補”之效，如丁香柿蒂湯和旋覆代赭湯加減，佐以黃芪、黨參、砂仁、陳皮等。

3.3 理氣通降，舒肝解郁

《景岳全書》中指出“若怒氣暴傷，肝氣未平而痞者”，即因情志抑郁、思慮過度而致肝氣不暢、肝脾失和，而使脾胃功能受到影響，中焦氣機升降失司，傳化不利則可引起FD。在當今社會—心理—生理模式扭曲的背景下，因“郁”而引起的FD更為常見。研究[9]發(fā)現(xiàn)：精神神經功能紊亂明顯影響胃腸功能，并與中醫(yī)學“肝郁”證高度相關。FD肝郁型病機為久郁或暴怒傷肝，肝氣犯胃，或憂思傷脾，土壅木郁，以致肝胃不和、脾胃運化障礙而成痞滿。臨床診治FD時在理氣、舒肝、健脾和胃之上，隨證加減療效滿意，如在理氣通降基礎方中加入柴胡、薄荷、積實、木香、香附、石菖蒲等解郁醒神之品療效肯定。

3.4 調理氣血、活血通絡

葉天士指出“久病入絡”，概括了FD的慢性化過程，氣滯血瘀、胃失通降，臟腑之氣長時間不入經，氣血運行受阻，久病入絡以致絡脈受阻，則絡傷出血，F(xiàn)D患病日久即可有血瘀的病理改變。因此，調理臟腑氣血，恢復六腑通降是治療FD的根本，并運用活血通降法治療本病[10]。董氏在治療中醫(yī)辨證為氣滯血瘀、胃失通降之痞滿時，在通降的基礎方中加入三七、香附等調理氣血之品，取得了較好的療效[11]。

4 小 結

“以通為用”之法的根本在于恢復六腑的通降功能，但“通”法亦有所異，正如《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础费裕骸巴ㄖǎ饔胁煌{氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣。”FD病癥有虛實、寒熱、氣血等不同，有痰、瘀等病理產物，所以在治療時應多方面綜合把握病機，進行施治，恢復六腑的通降功能。“通”是六腑正常的生理狀態(tài)，也是其在動態(tài)功能上的直接體現(xiàn)，而“以通為用”之法非以單純通降為目的，而是以在整體上恢復六腑的通降之性為要求。“以通為用”理論是包括脾胃(胃腸道)生理、病理、治療在內的有機體系，而不是單純的理氣通降法。“以通為用”理論在宏觀上圍繞恢復胃腸道動力的目標，將虛實、寒熱、動態(tài)、氣血、病理產物等有機統(tǒng)一起來，形成一個完整的體系。

西醫(yī)治療FD主要采用對癥治療，重視對病變局部進行保護胃黏膜，促進胃腸動力的調節(jié)，目前為止，尚未得到滿意的療效，且長期使用西藥有一定不良反應。中醫(yī)學采用“以通為用”“以通為補”理論在治療FD方面著重整體研究，既要調補臟腑功能、行氣除滿，又要辛開苦降、互調陰陽、安神定志，多方位、多途徑、多靶位著眼，以提高臨床療效。

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2017-06-27；

2017-07-24

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.03