探討糖尿病“痰熱致消”理論及其運用*

許成群，李中南，徐 添

(1.淮北市中醫醫院，安徽 淮北 235000； 2.安徽中醫學院第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

·學術探討·

探討糖尿病“痰熱致消”理論及其運用*

許成群1，李中南2，徐 添1

(1.淮北市中醫醫院，安徽 淮北 235000； 2.安徽中醫學院第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

糖尿病“痰熱致消”與患者體質、后天飲食嗜好、不當治療(熱化)等關系密切。該病由飲食不節、嗜食油膩、久坐少動等而生，痰熱傷津、痰瘀阻絡是影響糖尿病病情進展的重要因素。清熱化痰方藥具有改善胰島素抵抗、調節糖脂代謝、抗自由基、抑制氧化應激、消除炎癥反應和保護胰島β細胞功能等作用，辨證選用清熱化痰方藥對改善糖尿病患者臨床癥狀、降低實驗室指標和提高其臨床療效具有重要意義。

痰熱致消；糖尿病；理論內涵；證候分析；方藥研究

糖尿病是一種慢性進行性內分泌代謝性疾病，根據2010年發表于新英格蘭雜志的中國糖尿病大規模流行病學調查數據顯示：我國糖尿病的患病人數已達9 240萬，糖尿病前期也達到1.482億人[1]。糖尿病已成為嚴重威脅人們身體健康的非傳染性疾病。由于人們飲食結構多偏嗜高脂肪、高蛋白等高熱量飲食，因此，伴發的中心性肥胖、血脂紊亂、2型糖尿病(T2糖尿病)等越來越多。近年來研究[2-4]顯示：“痰熱傷津”與糖尿病的發生有著密切的關系，因此，探討糖尿病“痰熱致消”的機制及其臨證思路有著重要的臨床意義。

1 糖尿病“痰熱致消”的理論內涵

《素問·經脈別論篇》曰：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行。”脾為后天之本，位居中焦，中焦具有“受氣取汁”“泌糟粕，蒸津液”的作用，脾主運化，為氣血生化之源，其氣主升，在人體氣血生化和水液代謝中起重要作用。飲食入胃，水谷精微的代謝有賴于脾胃的升降與轉輸，各種消化酶及胰島素是“脾”實現其運化功能的物質基礎。血糖是人體內的精微物質，對臟腑組織器官起著滋養濡潤等作用。病理情況下，當各種致病因素導致脾之運化功能失調時，即脾不能將水谷精微升清布津時，其運化功能障礙，正常的水谷精微在體內積聚滯留而變成痰濕、痰濁、痰熱、痰瘀等而成為胰島素抵抗(IR)的病理因素，從而使各臟腑失去其滋養，形成“水濕困遏”“脾滯痰聚”“痰熱傷津”“痰瘀閉阻”之困局。如明代繆希雍在《神農本草經疏》中云：“飲啖過度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以致脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為。”《素問·奇病論篇》云：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”T2糖尿病的發病主要與糖類、肉類及油脂類等高熱量食物攝入過多，膳食結構不合理有關。當今生活水平提高，人們過食肥甘厚味、煙酒無度、辦公電腦、久坐少動、喜嗜溫補等滯胃礙脾，中焦氣阻，致脾運失職，水谷精微不布，氣機升降失常，津液內聚，生濕化痰，日久不愈，蘊積化熱，致成痰熱互結，化燥傷津而成消渴。《丹溪心法》曰：“脾胃虛不能運化水谷而成者為虛痰；脾胃滯濕熱醞釀水谷而成者為實痰。”蓋痰濕蘊熱，日久化火，風火相煽，擾動腦府發為頭昏、耳鳴；或痰瘀阻于腦絡致腦絡不通，可發生中風偏枯、痿厥等；或痰熱蘊毒，毒損腦絡，迫血狂行，發為腦絡破溢而導致中風語蹇、半身不遂，甚至死亡；若痰濕蘊熱，阻于心竅，可致心脈不通而發為胸痹心痛、心悸、真心痛等；若痰瘀阻于經絡則出現周身刺痛、肢體麻木等；若痰瘀阻于腎絡，可致其開闔失司，精微滲漏而形成水腫、蛋白尿，甚至出現關格等危證；若痰瘀久羈不去，可見肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，舌質暗，有瘀斑，或舌下脈絡青紫紆曲，脈沉而澀等。由此可見，痰熱傷津、痰瘀閉阻不但是糖尿病的關鍵病機，同時也是糖尿病各種并發癥發生發展的重要病理因素。

2 糖尿病“痰熱致消”的證候分析

正常情況下，人體內的水液在肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑經脈的作用下，布散周身，循環往復，水精四布，五經并行，維持其生理活動。痰是臟腑氣化功能障礙、水液代謝失常、水津凝滯而形成的病理產物。《存存齋醫話稿·卷一》曰：“痰屬濕，為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰。”水液停聚則為痰飲，其清澈者為飲，稠濁者為痰；遇陽化熱為痰熱，日久不除則為痰瘀。因此，痰飲→痰濁→痰熱→痰瘀是“痰邪”致病過程中的4個階段。臨床上，大部分T2糖尿病患者早期缺乏典型“三多一少”的臨床癥狀，但臨證時每能看到患者形體肥胖、肚腹碩大、神疲乏力、少動喜臥、動則出汗、氣短懶言、舌體胖大有齒痕等脾虛痰濕癥。《醫宗必讀》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰。”因此，治療痰疾時切不可忘記調脾。T2糖尿病患者中以肥胖者居多，究其原因，與現代生活方式改變有關，長期代謝紊亂產生的病理產物如高血脂、高血黏癥、高血糖等而成為痰濁之物，最終形成IR，進一步發展為T2糖尿病，促使糖尿病病情加重和并發癥發生發展。仝小林等[5-6]觀察了2 518例肥胖T2糖尿病患者，其中屬中滿內熱者1 871例，占74.3%，非中滿內熱者647例，占25.7%；統計了門診5 930例糖尿病患者的舌象，其中陰虛燥熱者少苔、無苔、舌瘦小所占比例不足10%，痰濕濁熱者厚腐膩苔占50%，表明現代糖尿病是以過食肥甘、中滿內熱而產生的痰濕濁熱為主要證型，較之古代消渴已發生了根本的變化。《糖尿病中醫診療標準》[7]中糖尿病痰熱互結證為：形體肥胖，腹部脹大，胸悶脘痞，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，心煩口苦，大便干結，小便色黃，舌質紅，舌體胖，苔黃膩，脈弦滑。

3 清熱化痰法治療糖尿病的方藥研究

3.1 清熱化痰方藥治療糖尿病的臨床研究

《素問·湯液醪醴論》曰：“去宛陳莝，微動四極……五陽已布，疏滌五臟。”清代尤在涇在《金匱翼·痰飲論》中曾提到：“故知飲之為病，在人最多。善治者，以宣通其氣脈為先，則飲無所凝滯。”此二者，概而言之，“去其形，通其氣”也。清代汪昂在《明醫指掌》中指出：“治痰者必降其火，治火者必順其氣。”蓋津液得熱而煉痰，故化痰者必除其熱源；氣機壅滯則化熱，故除熱者必通其滯。氣行則郁解，氣順則痰消。當代學者仝小林根據糖尿病的發病特點，提出“內熱中滿”“痰熱互結”為其發病機制[8-9]，以清熱化痰、理氣解郁為法，以《傷寒論》小陷胸湯為主，辛開苦降，化痰清熱，瓜蔞、半夏、黃連3藥合用則痰熱各自分消，而無結滯之虞。仝小林治療糖尿病痰熱互結證尤喜用黃連，人稱“仝黃連”，認為中滿內熱、壯火有余者，黃連為其克星[6]。仝小林曾對1 321例門診有效降糖病例處方中黃連劑量進行統計，結果顯示：黃連降糖的常用劑量范圍為15～45 g，對于血糖極高，甚至出現糖尿病酮癥者，亟需清瀉火毒，直折火勢，此時黃連用量達60～120 g方能迅速消解火勢，緩解危急[10]。馬艷紅等[11]觀察仝小林教授運用小陷胸湯治療T2糖尿病患者的療效，結果顯示：使用小陷胸湯后，50例T2糖尿病患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、癥狀評分較治療前均顯著下降(P<0.01)，治療后HbA1c達標率較治療前顯著增加(P<0.05)。李世杰[12]觀察小陷胸湯加減治療T2糖尿病痰熱互結證的臨床療效，結果：治療組患者2 h PG、FPG及HbA1C水平與治療前對比均降低，治療組有效率為91.2%，對照組有效率為75.4%，兩組對比，差別有統計學意義(P<0.05)。鄭紅等[13]采用小陷胸湯化裁治療糖尿病周圍神經病變(DPN)18例，對照組給予甲鈷胺片口服治療；治療組在對照組治療基礎上給予小陷胸湯化裁治療，結果：治療組能降低DPN患者的血糖、血脂水平，修復神經損傷，提高神經傳導速度。

3.2 清熱化痰方藥治療糖尿病實驗研究

近年來，針對糖尿病“痰熱傷陰”“痰瘀阻絡”的機制，當代學者從不同的角度進行了探討和研究，積累了一定的經驗。呂俊海等[2]采用基因芯片技術，考察痰熱互結和熱盛傷津T2糖尿病患者單個核細胞基因表達差異，結果發現：痰(濕)熱互結T2糖尿病患者外周血單個核細胞表達較對照組有其特征性改變；此證型患者基因表達差別也很明顯，涉及細胞代謝與信號轉導、細胞凋亡、離子通道與運輸蛋白、轉錄和轉錄因子等多條通路基因。糖尿病慢性并發癥的形成源于動脈粥樣硬化。周芳等[14]研究認為：具有清熱化痰作用的小陷胸湯及小陷胸湯加味，通過調控脂質代謝、抗炎、保護血管內皮細胞及穩定斑塊等而起到抗動脈粥樣硬化的作用。T2糖尿病早期，患者較健康肥胖者第一分泌時相峰值變低，第一時相分泌總量也下降，而胰島素敏感性逐漸下降，血糖升高。趙昱等[15]研究發現：具有清熱化痰化瘀降脂作用的糖脂靈(黃連6 g、瓜蔞15 g、半夏6 g、地龍6 g、決明子15 g)對糖尿病前期患者第一時相胰島素分泌總量及峰值均增加，表明糖脂靈具有通過減肥降脂、改善IR、恢復胰島β細胞功能的作用。氧化應激是IR、糖尿病和心血管疾病發生發展的“共同土壤”。藍元隆等[16]研究表明：具有清熱化痰、化瘀通絡作用的丹瓜方(丹參、瓜蔞、川芎、郁金、薤白、赤芍、白僵蠶等)不僅能減少熱量攝人和貯存，降低體質量，調節糖脂代謝并顯著防治肝臟脂肪變，減輕肝臟脂肪沉積和纖維化；同時，丹瓜方還能抗自由基，抑制氧化應激，消除代謝性炎癥以降低部分炎性細胞因子，無疑對IR和胰島功能有利。研究[6]證實：該方通過改善血管內皮細胞功能，抑制多種動脈粥樣硬化斑塊形成機制，并降低尿微量蛋白尿等多種心血管風險預測因子，可從復雜的中間環節帶來血管獲益，有助于防治糖尿病血管病變。

4 小 結

糖尿病是一組以血中葡萄糖水平增高為特征的內分泌代謝性疾病，其基本病理變化為IR和胰島β細胞功能減退，發病原因尚不十分清晰，與基因缺陷和環境因素相互作用等有關。中醫學理論認為：“痰熱傷津”在糖尿病的發病機制中起重要作用。臨床和實驗研究[6，12-16]顯示：清熱化痰方藥對糖尿病“痰熱致消”癥狀有明顯的治療作用，同時還有不同程度的改善IR、調節糖脂代謝、抗自由基、抑制氧化應激、減輕炎癥反應和保護胰島β細胞功能等作用，為臨床運用清熱化痰法治療糖尿病提供了客觀依據。筆者認為：在診治糖尿病“痰熱致消”過程中，觀察患者形體、舌象及實驗室檢查等特別重要，中醫學認為：肥人、膏人多濕多痰；同時，舌是唯一用肉眼觀察的內部器官，它真實地反映出體內溫度和濕度，是人體內的“晴雨表”和“溫度計”[17]。雖然部分糖尿病患者沒有典型的痰熱或痰瘀之象，只要查看其具有肥胖，特別是中心性肥胖，實驗室檢查發現患者血脂高、血液黏稠度增高、脂肪肝等，均可從痰濁、痰熱、痰瘀等方面論治。

[1]母義明，陸菊明，潘長玉.臨床內分泌代謝病學[M].北京：人民軍醫出版社，2015：509.

[2]呂俊海，李敏，劉紅，等.痰熱互結和熱盛傷津型2型糖尿病患者單個核細胞基因表達譜差異研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2011，17(1)：92-93，98.

[3]孫軍，張兆元，耿栓柱.自制清熱化痰顆粒劑配合西藥治療2型糖尿病臨床觀察[J].北京中醫，2006,25(4):197-199.

[4]王凡，姜梅玲，朱虹.清熱化痰方治療早中期糖尿病腎病30例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012,10(14)：14-15.

[5]仝小林，畢桂芝，甄仲，等.2518例肥胖2型糖尿病中醫證型分類研究[J].世界中西醫結合雜志，2008，3(1)：26-28.

[6]仝小林，沈仕偉，劉文科，等.維新醫集：仝小林中醫新論[M].2版.上海：上海科學技術出版社，2016：79.

[7]中華中醫藥學會糖尿病分會.糖尿病中醫診療標準[J].世界中西醫結合雜志，2011，6(6)：542.

[8]仝小林，姬航宇，李敏，等.脾癉新論[J].中華中醫藥雜志，2009，24(8)：988-991.

[9]王涵，周強.仝小林教授運用小陷胸湯治療2型糖尿病經驗[J].中國臨床醫生，2013，41(6)：68-70.

[10]仝小林，劉文科，徐國良，等.黃連治療糖尿病的臨床劑量及用藥經驗[J].中醫雜志，2011，52(18)：1604-1605.

[11]馬艷紅，仝小林.小陷胸湯治療2型糖尿病50例臨床研究[J].遼寧中醫雜志，2015，42(9)：1680-1683.

[12]李世杰.小陷胸湯治療2 型糖尿病痰熱互結證57例[J].河南中醫，2015，35(7)：1493-1495.

[13]鄭紅，張杰，李昳.小陷胸湯化裁治療糖尿病周圍神經病變臨床研究[J].河南中醫，2015，35(1)：17-19.

[14]周芳，袁慶亮，王階.小陷胸湯及小陷胸湯加味治療動脈粥樣硬化的實驗研究進展[J].湖北中醫藥大學學報，2016，18(5)：122-124.

[15]趙昱，仝小林，劉素賓.糖脂靈對糖尿病前期患者胰島β細胞一相分泌功能的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2006，12(11)：53-55.

[16]藍元隆，李亮，衡先培，等.丹瓜方對ApoE——糖尿病小鼠肝臟AdipoR2表達的影響[J].中國中西醫結合雜志，2016，36(9)：1097-1101.

[17]衡先培，李亮，黃蘇萍，等.丹瓜方對ApoE——糖尿病模型小鼠糖脂代謝及血管細胞黏附分子-1及mRNA表達水平的影響[J].中國中西醫結合雜志，2014，34(9)：1086-1094.

1001-6910(2017)09-0001-03

R587.1

:A

2017-06-26；

2017-07-25

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.01

李中南，主任醫師，lzn5151307@sohu.com

國家中醫管理局中醫臨床基地建設項目(JDZX2012004)。