顎口線蟲病16例流行病學及臨床特征分析

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·疾病防治·

顎口線蟲病16例流行病學及臨床特征分析

馬安，王越，劉曉龍，干小仙

目的探討我國新發顎口線蟲病的流行病學、臨床表現等特征。方法回顧性分析2009—2011年間16例新發顎口線蟲病的相關資料。結果16例病人中，女性11例，男性5例，年齡27～68歲，中位年齡48歲；68.8%(11/16)病人有食生的或半生淡水魚史。臨床表現以移走性皮下包塊、匍行疹、皮疹等為主，43.8%(7/16)病人外周血嗜酸性粒細胞異常增高。16例病人血清用金標免疫滲濾法檢測特異性IgG抗體均陽性，用免疫印跡檢測5例(31.2%)陽性；病程2周～3年不等，平均12個月；11例病人口服伊維菌素和/或阿苯達唑治療，10例完全治愈。結論生食或半生食泥鰍等淡水魚導致顎口線蟲病病例明顯上升；該病容易誤診、漏診，血清學檢測是臨床上必不可少的輔助診斷工具；伊維菌素、阿苯達唑治療顎口線蟲病具有較好療效。

顎口線蟲病；流行病學；臨床表現；診斷；治療

顎口線蟲病是由顎口線蟲屬(Gnathostoma)的三期幼蟲侵入人體后，侵犯各種組織器官引起的食源性寄生蟲病，主要流行于東南亞的泰國等及拉丁美洲的墨西哥[1-2]。在中國，自1919年發現首例病人至2008年，文獻報告病例數僅57例，屬于少見人體寄生蟲病[3]。我國顎口線蟲病相關研究及流行病學調查資料不多，加上該病臨床診斷較難，且又缺少輔助診斷工具，容易造成漏診、誤診和誤治。本文將2009-2011年期間發現的16例顎口線蟲病病人資料作回顧性分析，以期為臨床醫生和防治工作人員提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1對象 2009年1月-2011年12月期間全國各地來我院咨詢的顎口線蟲病疑似病人，參照病史填寫調查表,內容包括性別、年齡、職業、飲食史、臨床表現、實驗室檢查、診斷結果、治療及轉歸，符合顎口線蟲病診斷條件者共16例。

1.2診斷與治療原則 我國尚未頒布顎口線蟲病診斷和治療標準，本文綜合國內外文獻,擬定診斷原則如下：1)在患者組織或體液(痰、尿、血液)中查見顎口線蟲蟲體可獲確診；2)未能取得病原學證據的患者，根據其流行病學史、臨床表現及血清免疫學檢測結果作綜合診斷。流行病學史包括：發病前曾在流行區居住或到過流行區旅行生活；曾吃生的或半生的淡水魚、蝦、蛙、蛇、豬肉、雞肉等。常見的臨床表現包括：感染早期的惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、發熱等胃腸道反應，以及發熱蕁麻疹，外周血嗜酸性細胞增多等一般癥狀；皮膚型顎口線蟲病的移走性皮下包塊或節結，匍行疹，不明原因的皮疹、皰疹，局部皮膚紅腫、脹痛等；肺型顎口線蟲病的咳嗽、咯血、胸痛、胸膜炎、肺葉實變或不擴張、胸腔積液等；中樞神經系統型顎口線蟲病的嗜酸性粒細胞增多性腦膜腦炎，脊髓神經根炎，腦神經根炎，蛛網膜下腔出血，劇烈頭痛，四肢或下肢麻痹等；眼型顎口線蟲病的眼內出血，虹膜炎，葡萄膜炎，青光眼，視網膜疤痕或脫落，視力模糊等。血清免疫學檢測：采用免疫印跡法(immunoblot)檢測病人血清與棘顎口線蟲三期幼蟲特異性24-kDa蛋白條帶反應和金標免疫滲濾法(DIGFA)檢測人血清中顎口線蟲特異性IgG抗體。患者同時有明確的流行病學史、相關臨床表現并且血清學檢測陽性，擬診為顎口線蟲病。

治療方案：藥物治療可選擇阿苯噠唑(Albendazole)或伊維菌素(Ivermectin)。阿苯達唑口服劑量400 mg/次，2次/日，連續21 d為一個療程；伊維菌素口服劑量0.2 mg/kg/日，頓服，連續2 d為一個療程；治療后未完全緩解或復發者再加一個療程治療。皮膚型顎口線蟲病患者如出現皮下結節或包塊，可先行外科手術切除再行藥物治療。

1.3血清免疫學檢測 患者血清分別采用Immunoblot和DIGFA兩種方法測定。Immunoblot按Laummaunwai P等[4]報道的方法進行，具體操作如下：從市售黃鱔內臟和肌肉中分離棘顎口線蟲三期幼蟲(third-stage larvae, L3)，用無菌生理鹽水漂洗后，碾磨成勻漿，經超聲粉碎后低溫高速離心，收集上清液即為L3粗抗原。用12% SDS-PAGE凝膠電泳分離L3粗抗原蛋白，然后電轉印到PVDF膜上，用5%脫脂奶粉將膜封閉過夜，切成3 mm寬的印跡條，分別與1∶1 000稀釋的病人血清室溫孵育1 h，洗滌后再與堿性磷酸酶標記的抗人IgG抗體(1∶10 000)室溫孵育1 h，洗滌后加底物顯色，在分子量為24 kDa處出現藍色條帶為陽性，未見條帶為陰性。DIGFA檢測參考干小仙等[5]報道方法，檢測用抗原為三氯醋酸/丙酮純化的棘顎口線蟲L3特異性抗原，點樣量為0.5 μL(0.5 mg/mL)。

2 結 果

2.1基本情況 16例顎口線蟲病患者男性5人，女性11人，男女比例1∶2.2；年齡27～68歲，中位年齡為48歲。城市居民14人(87.5%)，常住農村者2人(12.5%)。公司職員7人(43.8%)，機關職工4人(25%)，退休人員3人(18.8%)，農民2人(12.5%)。

2.2飲食史 11例(68.8%)病人發病前有食生的或半生淡水魚史，其中生食泥鰍者9例，占81.8%(9/11)，食用半生的冰鱔片、魚生各1例；31.2%(5/16)病人雖無生食史，但常吃爆炒鱔段、炒魚片、炒野雞肉。病人分布，浙江5例，上海4例，廣西2例，河南2例，北京1例，江蘇1例，湖南1例。除江蘇1例患者是在異地(廣東省)生食淡水魚外，15人飲食史均發生在常住地。

2.3臨床表現 16例顎口線蟲病患者的臨床表現不一,移走性皮下包塊7例(43.8%)，外周血嗜酸性粒細胞異常增高7例(43.8%)，發熱6例(37.5%)，匐行疹5例(31.2%)，乏力5例(31.2%)，皮疹4例(25%)，咳嗽4例(25%)，胸部CT示肺部異常2例(1例右下肺片狀陰影，1例左肺節結)，咳血1例，腹瀉1例，視力模糊1例。

2.4免疫學檢測結果 16例患者用DIGFA檢測顎口線蟲特異性抗體均陽性，immunoblot檢測5例(31.2%)陽性。用DIGFA檢測7份治療后6個月的病人血清，與治療前相比反應明顯變弱，提示治療后病人血清抗體水平下降。

2.5誤診情況 從病人首次出現癥狀到獲得正確診斷的時間，最長3年，共3人；2年1人；1年6個月1 人；1年2人；6個月2人；1～3個月5人；最短2周，2人，平均病程為12個月；被誤診、誤治者8人(50%)，其中誤診為帶狀皰疹、濕疹等皮膚病4例、裂頭蚴病2例、惡性腫瘤1例、病毒性感冒1例。

2.6治療和轉歸 3例出現皮下包塊患者行外科手術切除，其中1例非移行性皮下包塊，病理切片發現典型的線蟲橫切面結構；2例移行性皮下包塊患者未查見蟲體。11例患者接受藥物治療，其中5例口服伊維菌素治療(0.2 mg/kg/日,頓服，連續2日)，治療后6個月、1年、2年隨訪，未再復發。2例患者采用阿苯噠唑治療(400 mg/次，2次/日)，其中1例患者連續用藥21日，另1例患者連續用藥15日，1年后隨訪未再出現相關癥狀。4例患者先口服阿苯達唑一個療程，再加服伊維菌素一個療程治療，3例治療后隨訪未再復發，1例部分緩解。

3 討 論

淡水魚是顎口線蟲的中間宿主，也是我國老百姓餐桌上常見的食材，一般以熟食為主，因此幾十年來僅見零星的顎口線蟲病病例，未發生大規模人群流行。自2009年起，咨詢顎口線蟲病的病人數突發增多，并相繼發現16例顎口線蟲病人。這些新發病人的流行病學資料顯示，68.8%(11/16)病人有生食或半生食淡水魚史，其中9例(81.8%)生食泥鰍，2例(18.2%)食用半生的“冰鱔片”、“魚生”等菜肴。國內外曾有多起人因生食泥鰍而感染顎口線蟲的病例報道，調查后發現泥鰍中顎口線蟲三期幼蟲感染率和感染度均較高[4-9]。此外，福建、江蘇、江西、湖南、湖北等地區顎口線蟲病原學調查發現，食用淡水魚中黃鱔的棘顎口線蟲感染率和感染度最高[3]。2008年張鴻滿等[10]報道的廣西首例病人因常吃半生的冰鱔片、魚生引發感染，追蹤調查發現冰鱔片為當地餐館一道新式美食。我們隨后又在同一地區相繼發現4例因食半生鱔魚肉而感染的顎口線蟲病人，免疫印跡檢測棘顎口線蟲24-kDa蛋白條帶反應均呈強陽性(資料未發表)。生食或半生食泥鰍、黃鱔等淡水魚導致2009-2011年我國顎口線蟲病人數明顯上升。

本組病例男女比例為1∶2.2，87.5%(14/16)是城市居民，并且以25～60歲的公司職員、機關干部為主(68.8%)。隨著人們生活水平提高，越來越多的城市女性追求生鮮美食、食療養生等生活方式，加上中青年人群社交活動頻繁，出入中高檔餐館消費生鮮美食機會較多，因此顎口線蟲病暴露頻度較高。16例病人分布在浙江、上海、廣西、河南等7個省市，其中浙江和上海的病例數相對較多。這與繼往57例病人分布基本相符，上海、浙江、福建、廣東等南方省市病例數相對較多[3]。食源性的顎口線蟲病分布不僅與各地的飲食、生活方式密切相關，還與不同地域的淡水魚顎口線蟲感染情況有關，顎口線蟲病的流行現狀有待進一步調查研究。

顎口線蟲病臨床診斷難是一全球性問題。顎口線蟲三期幼蟲可在全身各種組織、器官間移行，導致臨床表現復雜多樣。與肺吸蟲、裂頭蚴等其它蠕蟲相比，顎口線蟲在組織內移行較快，即使是皮膚型顎口線蟲病人，手術活檢查見蟲體的機率也較低[1]。本組3例病人行手術切除，2例移走性包塊患者未能從活檢組織中查見蟲體。臨床表現以移走性皮下包塊、匍行疹、皮疹皮炎等皮膚型顎口線蟲病癥狀為主。臨床上通常將嗜酸性粒細胞增多作為顎口線蟲病診斷的參考依據，特別是腦脊液嗜酸性粒細胞異常通常為中樞神經系統(CNS)顎口線蟲病臨床診斷的主要依據[11]。本文43.8%病例出現外周血嗜酸性粒細胞異常升高，但是，肺吸蟲、旋毛蟲、裂頭蚴等多數蠕蟲感染也可出現外周血嗜酸性粒細胞異常升高，并且這些食源性寄生蟲病有相似的臨床癥狀，因此需要加以鑒別診斷。本文有2例患者出現移走性皮下包塊伴嗜酸性粒細胞升高，初診為曼氏裂頭蚴病，吡喹酮治療效果不明顯，后經血清特異性抗體檢測得以明確診斷。

血清免疫學檢測是當前顎口線蟲病臨床診斷和鑒別診斷的重要工具。免疫印跡(Immunoblot)檢測病人血清對棘顎口線蟲三期幼蟲24-kDa蛋白條帶反應是目前最常用的方法，因其特異性為100%，被認為是棘顎口線蟲病免疫診斷的“金標準”，已在泰國及歐洲一些實驗室普遍采用[1-2]。然而，在墨西哥等美洲地區，雙核顎口線蟲(Gnathostomabinucleatum)是該病唯一病原體，研究發現僅26.3%病人血清對24-kDa蛋白條帶反應呈陽性[12]。研究還發現美洲的顎口線蟲病人血清對棘顎口線蟲三期幼蟲24-kDa蛋白條帶反應均陰性，而棘顎口線蟲病人血清能識別雙核顎口線蟲24-kDa蛋白條帶，可見不同蟲種的24-kDa蛋白抗原存在著不完全交叉反應[13]。本文16例患者用Immunoblot檢測棘顎口線蟲三期幼蟲特異性24-kDa條帶反應時，僅5例(31.2%)陽性。已知我國人體顎口線蟲病的病原體有棘顎口線蟲(G.sprinigerum)、剛刺顎口線蟲(G.hispidum)和杜氏顎口線蟲(G.doloresi)[3]。目前尚缺乏剛刺顎口線蟲和杜氏顎口線蟲病的流行現狀及其24-kDa抗原特性的研究資料，Immunoblot檢測棘顎口線蟲三期幼蟲特異性24-kDa條帶反應在我國顎口線蟲病免疫診斷中的應用價值，有待進一步驗證。

阿苯達唑(400 mg/次，每日2次，連續21 d)和伊維菌素(0.2 mg/kg，頓服，連續2 d)是目前最常用的顎口線蟲病治療方案，兩者治愈率均在90%以上[1,14-15]。本文5例病人用伊維菌素治療，一個療程后即獲得完全緩解，并且未再復發；5例病人阿苯達唑治療一個療程后，2例完全緩解未再復發，2例治后復發，加服伊維菌素一個療程后未再復發。兩種抗蠕蟲藥物均顯示較好的療效，且伊維菌素治療用劑量小、療程短，病人依從性較好。

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Epidemiologicalandclinicalcharacteristicsof16casesofgnathostomiasis

MA An, WANG Yue, LIU Xiao-long, GAN Xiao-xian

(InstituteofParasiticDiseases,ZhejiangAcademyofMedicalSciences,Hangzhou310013,China)

To investigate the epidemiological and clinical characteristics of emerging infectious gnathostomiasis in China, a retrospective analysis was performed on 16 cases of gnathostomiasis found during 2009-2011. Patients consisted of 11 women and 5 men. The median age was 48 years (ranging from 27 to 68years). Eleven out of 16 patients (68.8%) had history of ingesting raw or undercooked freshwater fish. The main manifestation of patients was cutaneous form. Clinical symptoms included migratory swelling, creeping eruption and skin rash. Among them, 43.8%(7/16) of patients presented eosinophilia. The results of serological tests showed all patients wereGnathostoma-specific IgG positive by dot immunogold fitration assay (DIGFA) and 5 cases (31.2%) were positive by immunoblot for detection of specific 24-kDa protein band reaction. The median time from onset of symptoms to diagnosis was 12 months with a range of 2 weeks to 3 years. A total of 11 patients were treated with albendazole and/or ivermectin. Ten patients did not relapse post treatment. During 2009-2011, the number of patients with gnathostomiasis significantly increased due to consumption of raw or under-cooked loaches and swamp eels. Serological test was a necessary tool to support clinical diagnosis while gnathostomiasis commonly presented complex symptoms. Ivermectin and albendazole were effective to treat gnathostomiasis.

gnathostomiasis; epidemiology; clinical manifestation; diagnosis; treatment

Gan Xiao-xian, Email:xiaoxian_gan@hotmail.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.11.018

干小仙，Email:xiaoxian_gan@hotmail.com

浙江省醫學科學院寄生蟲病研究所, 杭州 310013

R532.1

A

1002-2694(2017)11-1048-04

2017-03-16編輯王曉歡