2011-2015年陜西省克雅氏病監測病例特征分析

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·論著·

2011-2015年陜西省克雅氏病監測病例特征分析

董建華，王麗，史偉，李慎，魏菁，鄭媛，余鵬博，夢遙，徐藝

目的了解陜西省克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)的發病情況、臨床表現及流行病學特征, 為科學防控CJD提供依據。方法采集了2011-2015年陜西省7家醫院報告的49例可疑CJD病例的臨床及流行病學信息，收集了患者的血液及腦脊液樣本。對腦脊液樣本，通過免疫印跡法檢測14-3-3蛋白。對血液樣本，提取核酸，通過聚合酶鏈反應，擴增朊蛋白基因；利用測序技術，測定其突變情況，同時對129位和219位氨基酸進行多態性分析。結果確定散發型CJD臨床診斷病例16例，散發型CJD疑似診斷病例4例，遺傳型CJD 1例。病例的地理分布和職業無明顯聚集性；散發型CJD臨床診斷病例發病年齡中位數為62歲，男女比例1.29∶1；快速進行性癡呆為最常見的首發癥狀，占全部診斷病例的47.62%。結論陜西監測到的CJD病例主要為散發型CJD，收集到的病例的年齡、性別比例、職業情況及住址分布等均符合散發型CJD的分布特點。

克雅氏?。槐O測；14-3-3蛋白；朊病毒；朊病毒基因

克雅氏病屬于朊病毒病的一種，是人類致死性的中樞神經退行性病變[1]。宿主神經細胞膜表面正常的PrPC蛋白由于某些因素(如突變、遺傳因素等)轉化為有蛋白酶抗性的PrPSc蛋白，PrPSc蛋白在腦內異常積累且無法清除，最終破壞宿主的神經細胞[2]，發生進行性神經病變而致死。人類正常PrPC蛋白全長253個氨基酸，由位于第20號染色體上的PrP基因(PRNP)編碼合成，該基因非常保守，不同種屬間差異不大。

CJD潛伏期長，人群發病率約為1～2/100萬/年，致死率為100%。CJD根據病因的不同可以分為散發型CJD(sCJD)、遺傳型CJD(gCJD)、醫源型CJD(iCJD) 及變異型CJD(vCJD)等4種類型[3]。

由于我國人口基數大，如果sCJD未能及時發現，可能導致iCJD的發生。從2006年開始[4]，中國已建成覆蓋12個省近4.4億人口的CJD監測網絡，陜西是監測省份之一。本研究對陜西省在2011-2015年的CJD監測數據進行總結和分析，為CJD的科學防控提供基礎數據和本底資料。

1 材料與方法

1.1研究對象 按照《全國克雅氏病監測方案》以及WHO公布的CJD診斷標準[5]，選擇陜西省內西安交通大學第一附屬醫院、西京醫院、唐都醫院、解放軍323醫院、215職工醫院、延安大學咸陽醫院和陜西省人民醫院等七家醫院為監測醫院，2011-2015年報告的CJD病例作為調查對象。研究對象入組標準：①出現肌陣攣、視覺障礙以及錐體/錐體外系功能異常等臨床癥狀者；②年齡50歲以下且出現精神癥狀和進行性癡呆者。

1.2病例資料采集 按《全國克雅氏病監測方案》要求，收集疑似病例的臨床資料和流行病學信息。病例臨床資料主要包括臨床癥狀、體征、臨床檢查結果(如腦電圖、核磁共振成像等)；流行病學資料主要包括病例居住情況、家族史(家族成員中是否有相似癥狀者)、既往史(是否有外科手術病史或器官移植史、腦垂體提取物使用史、輸血史)和存在暴露風險的職業史(如畜牧業從業人員、外科醫生)等。

1.3標本檢測 采集疑似病例的腦脊液2 mL及抗凝血4 mL，按照生物安全要求[6-7]送中國疾病預防控制中心克雅氏病監測實驗室，進行腦脊液14-3-3蛋白和血液PRNP基因檢測[8]。檢測腦脊液14-3-3蛋白用免疫印跡法；PRNP基因通過聚合酶鏈反應擴增序列，測序分析密碼子突變位點，結合不同結果進行克雅氏病分型，具體實驗步驟參照文獻[9-10]。

1.4統計學方法 采用描述性流行病學方法對CJD個案信息進行分析，采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析。

2 結 果

2.1病例類型 2011-2015年間，陜西省共監測報告疑似CJD病例49例。28例排除CJD診斷，21例被診斷為CJD病例，占報告病例數的42.86%。其中，16例為臨床診斷sCJD病例，占全部CJD診斷病例的76.19%；4例疑似診斷sCJD病例，占診斷病例的19.05%；1例gCJD病例，占診斷病例的4.76%。

表1 2011-2015年陜西省CJD監測病例情況
Tab.1 CJD surveillance cases in Shaanxi Province, 2011-2015

年份Year報告病例數No．ofcases排除病例數No．ofexcludedcase臨床診斷sCJDNo．ofClinicalsCJDcase疑似診斷sCJDNo．ofSuspectedsCJDcasegCJDNo．offamilialCJDcase2011220002012631112013531102014181071020151810710合計Total49281641

2.2流行病學特征 16例臨床診斷sCJD病例全部為漢族，年齡最小50歲，最大75歲，中位數為62歲，男女性別比為1.29∶1。病例分布在3省9市14個縣區，居住在陜西境內的有14人，寧夏和山西各1人。病例全年均有報告，無明顯季節性。1例gCJD 病例，于2012年發現，陜西榆林人，發病時66歲，農民，養過牛羊，有屠宰羊史，家族未發現類似病例。病例職業涵蓋農民、工人、干部、教師、醫生、廚師和工程師等。

2.3臨床特征 21例CJD診斷病例的首發癥狀主要有快速進行性癡呆、精神癥狀、小腦癥狀、椎體外系癥狀、緩慢進行性癡呆、視覺障礙等，其中快速進行性癡呆最多見，占病例的47.62%。2011-2015年陜西省CJD診斷病例的首發癥狀分析詳見圖1。

在臨床診斷sCJD病例中，肌陣攣出現頻率最高，達87.50% (14/16)；錐體/錐體外系功能異常次之，為81.25%(13/16)；視覺或小腦障礙為56.25%(9/16)；無動性緘默為50.00%(8/16)。有4種臨床表現的病例占病例總數的18.75%(3/16)，有3種臨床表現的病例占37.50%(6/16)，有2種臨床表現的病例占43.75%(7/16)，詳見表2。經統計學分析，臨床診斷病例和疑似診斷病例的臨床表現無統計學差異(F=0.596，Pgt;0.05)。

2.4臨床表現與實驗室檢測 16例臨床診斷sCJD病例中，檢測出14-3-3蛋白陽性和腦電圖(EEG)三相波特異性改變的有8例(50%)，只出現14-3-3蛋白陽性的7例(43.7%)，只出現EEG異常改變的1例(6.3%)。分析臨床表現和實驗室檢測結果，發現同時出現14-3-3蛋白陽性和EEG異常改變的病例比只有一項改變的病例，臨床表現更為典型，見表3。

圖1 2011-2015年陜西省CJD診斷病例首發癥狀分析Fig.1 Initial symptoms of CJD diagnosed cases in Shaanxi Province, 2011-2015

表2 臨床診斷和疑似sCJD病例的臨床表現比較
Tab.2 Comparison of the manifestations between probable and possible cases of sCJD

病例類型Casetype病例數No．ofcases病例臨床表現數(%)No．ofclinicalsymptoms4項3項2項臨床診斷病例Clinicalcase163(18．75)6(37．50)7(43．75)疑似診斷病例Suspectedcase41(25．00)1(25．00)2(50．00)

表3 臨床診斷sCJD病例的實驗室檢測與臨床表現比較
Tab.3 Comparison of laboratory detection and clinical manifestations of probable sCJD cases

實驗室檢測結果Laboratorydetectionresult例數(n)No．ofcases進行性癡呆Progressivedementia肌陣攣Myoclonia錐體/錐體外系功能異常Dysfunctionofpyramidal/extrapyramidalsystem視覺或小腦障礙VisualorCerebellardisorder無動性緘默Akineticmutism14?3?3(+)/EEG(+)88(100．0)8(100．0)7(87．5)5(62．5)5(62．5)14?3?3(+)/EEG(-)77(100．0)5(71．4)5(71．4)4(57．1)2(28．6)14?3?3(-)/EEG(+)11(100．0)1(100．0)1(100．0)0(0．0)1(0．0)Total1616(100．0)14(87．50)13(81．25)9(56．25)8(50．00)

注： EEG(-)包括未檢測病例

Note： EEG(-)Including undetected cases

頭顱核磁共振(Nuclear Magnetic Resonance Imaging，MRI)檢查，現也被列為CJD臨床診斷依據之一。在16例sCJD臨床診斷病例中，除5例未做MRI檢查外，有8例(72.73%)病人有特異性尾狀核及殼核異常高信號，DWI表現對稱性或不對稱性皮質“緞帶征”。提示頭顱MRI影像特異性改變是CJD病人的重要臨床指標，尤其在疾病的早期更容易出現。

PRNP基因檢測: 對監測報告的49例病例進行氨基酸多態性分析，1例疑似診斷sCJD病例的129位氨基酸為M/V，其余48例全部檢測為M/M型；219位氨基酸，除2例排除病例為E/K外，其余全部檢測為E/E型，與漢族人群中129位和219位等位基因的特點相吻合。檢測出的1例gCJD 病例，PRNP基因發生改變，563位堿基由胞嘧啶變成腺嘌呤，從而出現PrP蛋白的188位氨基酸由蘇氨酸變為賴氨酸, 確定為T188K亞型，是我國最常見的遺傳型克雅氏病[11-12]。隨訪得知，該病例在發病5個月后死亡，病程較短。

3 討 論

全國CJD監測網絡自2002年建立，目前已發現近千例朊病毒病例，大多數診斷為sCJD病例[11]。截至2014年9月，我國共發現27例FFI、3例GSS和39例其他gCJD病例[12]。陜西省自2006年加入全國CJD監測網絡，2006-2010年共發現了23例CJD病例[13]，其中18例臨床診斷sCJD病例，占診斷病例的78.26%；3例疑似診斷sCJD病例，占13.04%；2例gCJD病例，T188K和D178N各1例，占8.70%。

2011-2015年陜西省共報告49例可疑CJD病例，21例被診斷，其中16例臨床診斷sCJD、4例疑似診斷sCJD、1例gCJD。通過流行病學分析，發現病例高度散發，病例間無關聯性，也無明顯職業相關性，性別比接近1∶1，符合散發型CJD的發病特點。與2006-2010年的CJD監測病例相比，2個五年間發現的CJD病例數量基本持平，后五年比前五年少2例。2006-2010年發現的20例臨床診斷病例(包括2例gCJD)的14-3-3蛋白、腦電圖和MRI陽性率分別為90.00%、60.00%和35.00%；2011-2015年發現的17例臨床診斷病例(包括1例gCJD)的陽性率則分別為94.11%、52.94%和52.94%。后五年的14-3-3蛋白和腦電圖陽性率與前五年接近，而MRI陽性率明顯比前五年高。分析原因，可能與近年來MRI影像學檢測技術不斷提高有關。

2011-2015年，陜西省7家醫院共報告49例可疑CJD病例, 比2006-2010年多報告7例，其中第四軍醫大學西京醫院報告病例數最多，占總數的53.06%(26 /49)，超過了一半，原因可能與其接診疑難雜癥較多以及臨床醫生CJD認知程度較高有關。另外，323醫院和延安大學咸陽醫院報告可疑CJD病例的醫生有在西京醫院進修的經歷，提示需要在中小醫院加強CJD知識培訓。

腦組織病理檢測陽性是確診克雅氏病的絕對指標，通過腦組織免疫組化或Western blot檢測出PrPSc蛋白是確診CJD病例的最佳指標。但現實中很難得到家屬同意并采取死亡病人的腦組織樣本，導致絕大多數病人只能做臨床診斷病例，不能確診。陜西省監測CJD病例的10年間，僅在2006 年采集到1例病人的腦組織樣本。

CJD病例發病后病程多在半年以內，一般不超過兩年[1]，所以隨訪對于確診有重要意義。比如病人當初臨床診斷為CJD，但隨訪發現其發病后存活2年以上，可能前期的臨床診斷是不準確的。因此，應盡可能隨訪到每一位臨床診斷病例直至死亡，為CJD的確診積累臨床資料。

2013年，周偉等[14]報導在中國發現的10例T188K突變gCJD患者，包含陜西省病例。該病例以頭暈、走路不穩、肢體抖動、言語不清為首發癥狀，其他臨床表現與sCJD相同。另外，其MRI影像典型(雙側頂枕葉皮質邊緣、左側尾狀核頭部異常信號)、腦脊液14-3-3蛋白陽性、腦電圖陰性，也是T188K突變患者的普遍特征。

目前，CJD病人無有效的治療方法，發病后絕大多數病人于1年內死亡，因此需要通過嚴密監測來控制該疾病可能的傳播或暴發風險。今后，陜西省仍要加強CJD監測，依靠高敏感性的監測系統，及時發現更多的CJD病例，最大限度地減少CJD對我國公共衛生造成的威脅。

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CharacteristicsofCreutzfeldt-JakobdiseasecasesinShaanxiProvince,China,2011-2015

DONG Jian-hua, WANG Li, SHI Wei, LI Shen, WEI Jing, ZHENG Yuan,YU Peng-bo, MENG Yao,XU Yi

(DepartmentofViralDiseaseControlandPrevention,ShaanxiProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Xi’an710054,China)

We investigated the epidemiological and clinical characteristics, to provide evidence for the control and prevention of Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) in Shaanxi Province, China. Clinical and epidemiological datas on 49 suspicious CJD patients from 7 hospitals in Shaanxi Province from 2011 to 2015 was collected. Blood and cerebral spinal fluid (CSF) specimens from the cases were gathered. For CSF sample, 14-3-3 protein were tested by Western blot. For blood sample, PCR and sequencing were used, and then the mutation ofPRNPgene and the polymorphism of 129 and 219 amino acids were analyzed. It showed that a total number of 16 probable and 4 possible sporadic CJD patients, and 1 familial CJD case were identified. Among these cases, neither geographic nor occupational-related ones were found. The median age of onset for the probable sporadic CJD cases was 62 years old, and the gender ratio of male to female was 1.29 to 1. The most initial symptom was rapid progressive dementia, which accounted for 47.62% of the CJD patients. This report indicates that the main type of CJD in Shaanxi Province is sporadic CJD with its distinctive characteristics including geography distribution, occupation, gender ratio and age of onset.

Creutzfeldt-Jakob disease; surveillance; 14-3-3 protein; prion;PRNPgene

Xu Yi, Email: xuyi5508@163.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.11.012

“十二·五”國家科技重大專項(No.2013ZX10004202-001-002)

徐 藝,Email:xuyi5508@163.com

陜西省疾病預防控制中心，病毒病預防控制所, 西安 710054

R349.6；R181

A

1002-2694(2017)11-1013-05

Supported by the National Science and Technology Major Project of China (No.2013ZX10004202)

2017-05-24編輯梁小潔