剖宮產術后子宮瘢痕妊娠53例臨床分析

宋建榕 鄭祥欽* 張宇龍 鎮 瀾 劉兆懂

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠53例臨床分析

宋建榕 鄭祥欽* 張宇龍 鎮 瀾 劉兆懂

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

目的分析剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）的臨床表現、診斷、治療和預后，探討影響CSP保守治療成功的有關因素。方法回顧性分析我院2006年1月至2015年4月婦產科收治的53例CSP患者的臨床資料，采用logistic回歸分析，篩選影響保守治療成功的有關因素。結果53例CSP患者中，37例有陰道出血，占69.4%；12例有下腹痛，占22.2%；平均停經時間是（57.94±20.6）d，發生CSP距前次剖宮產時間為5個月～15年。保守治療成功者32例，開腹手術治療21例。結論CSP的典型臨床表現為停經后陰道出血，陰道彩超在早期診斷方面起重要作用；藥物治療、動脈栓塞聯合藥物治療是治療CSP的常用方法，在部分病例中結合B超下清宮術可提高保守治療成功率；停經時間、保守治療后血HCG下降水平及包塊大小是影響保守治療成功的獨立預后因素。

瘢痕妊娠；剖宮產；臨床分析

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是指受精卵滋養葉細胞種植于剖宮產術后子宮瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，其中占異位妊娠的6.1%，在所有妊娠中所占比例為1∶1088～1∶2500[1]。先前子宮傷口或瘢痕組織的持續存在是剖宮產術后子宮瘢痕妊娠主要誘發因素之一，隨著各國剖宮產發生率的升高，子宮瘢痕處妊娠的發生率也在不斷攀升。囊胚種植在子宮瘢痕處，由于纖維組織薄弱，此處異位妊娠極易導致子宮破裂，子宮破裂出血嚴重危及患者生命遙，因此早期發現及治療非常重要。子宮瘢痕妊娠合并癥及并發癥較多，很多學者和專家都在探討子宮瘢痕妊娠的最佳治療方案，目前比較明確的為清宮術絕對不是子宮瘢痕妊娠的最佳選擇。此外，雖然在文獻中諸多研究介紹了關于子宮瘢痕妊娠治療方法，但迄今為止，對子宮瘢痕妊娠的管理和治療仍沒有明確的共識。雖然關于子宮瘢痕妊娠微創治療的方法很多，但子宮瘢痕妊娠微創治療的手術風險和術后并發癥引起了諸多學者質疑。而子宮瘢痕妊娠的保守治療方法，由于其高治療率與保留生育功能以及安全優勢，更能讓患者及醫師接受，但必須嚴格控制保守治療的指征。本文回顧性分析了我院2006年1月至2010年4月婦產科收治的53例CSP患者的臨床資料，旨在分析CSP的臨床表現、診斷、治療和預后，探討影響CSP保守治療成功的有關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2006年1月至2010年4月婦產科共收治53例子宮瘢痕妊娠患者。子宮瘢痕妊娠的診斷標準：①陰道彩超診斷：妊娠曩生長在子宮下段前壁，其與膀胱之間的肌壁厚度≤5 mm；子宮下段肌層有缺損，肌壁間連續性中段。②手術過程中發現并確診為CSP。清宮組織經病理證實為CSP。53例子宮瘢痕妊娠患者的平均年齡為（30±4.67）歲，既往妊娠次數（2.3±1.07）次，流產次數（1.25±1.04）次，剖宮產次數1次。

1.2 治療方法：根據患者就診時的一般情況、結合陰道彩超提示孕囊位置、血HCG水平、包塊大小選擇治療方案。按治療方案對患者的創傷情況，將藥物治療、動脈栓塞治療及清宮術認定為保守治療方法，將開腹或腹腔鏡病灶切除術或全子宮切除歸為手術治療方法。

1.3 統計學方法：采用SPSS13.0軟件進行logsitic回歸分析，篩選影響保守治療成功的有關因素，進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

2.1 53例CSP患者中，37例有陰道出血，占69.4%；12例有下腹痛，占22.2%；平均停經時間（57.94±20.6）d，發生CSP距前次剖宮產時間為5個月～15年。

2.2 保守治療成功者32例，單純MTX治療9例，UAE+MTX治療4例，單純清宮7例，MTX治療后清宮8例，UAE+MTX治療后清宮4例。治療失敗者21例，其中單純MTX治療后失敗6例，UAE+MTX治療后失敗15例。

2.3 以停經天數、血HCG初始水平（保守治療前血HCG水平）、血HCG下降水平、包塊大?。╟m）、不同治療方法、RI為變量，進行logistic逐步回歸分析，篩選危險因素，結果表明停經時間、保守治療后血HCG下降水平及包塊大小是影響CSP保守治療成功的獨立預后因素。

3 討 論

CSP是指受精卵滋養葉細胞種植于剖宮產術后子宮瘢痕處，隨妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連植入。若處理不當，會因大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及生命。因此，探討CSP的早期診斷，保守治療手段已越來越迫切。剖宮產術后子宮異位妊娠在治療上目前仍處于探索階段，在臨床早期表現無特異性，診斷上很容易出現誤診，若早期不能及時治療，對后期手術及患者生育功能將帶來較大影響，特別是出現陰道大出血、子宮破裂等并發癥，甚至將危及生命。

CSP首次報道見于1978年，Larsen和Solonmon報道1例，近年來隨著剖宮產率的上升，目前發病率占異位妊娠的6.1%，在所有妊娠中所占比例為1∶1088～1∶2216[1]。病因至今不明，多數學者認為，CSP的發病機制是剖宮產術后子宮瘢痕內膜與肌層的破壞及瘢痕愈合不良[2]。由于該處子宮內膜受損，絨毛侵入瘢痕處，形成瘢痕處妊娠[3]。根據本文資料，CSP發生于育齡婦女，100%有子宮下段剖宮產史，發生CSP距前次剖宮產時間最短為5個月，最長為15年，100%有停經史，停經時間最短為36 d，最長為120 d，大部分患者有陰道出血，占69.4%；小部分有下腹痛，占22.2%。因此CSP雖然為異位妊娠的一種，但其臨床表現和先兆流產更類似，臨床上易誤診為先兆流產。

有文獻報道，陰道超聲是運用最為普遍且較為準確的診斷CSP的重要手段，其敏感性達86.4%[2,4]。據本文資料，所有病例都有彩色超聲多普勒超聲檢查，其敏感性88.7%，與文獻報道一致。Vlal等[5]于2000年首次推出超聲的診斷標準：①滋養層定位于子宮前壁與膀胱之間；②子宮腔內無胎囊、宮頸管內無妊娠囊；③子宮矢狀面掃視到羊膜囊、胎囊、與膀胱之間的子宮前壁肌層連續性缺乏。2003年Jurkuoic等[6]增加以下診斷標準：①與無血流的流產胎囊相比，CSP的胎囊血流豐富；②胎囊滑動征陰性，即陰道探針在子宮頸內口水平輕輕加壓時，胎囊不發生轉移，但胎囊滑動征檢查有致大出血及子宮破裂的危險。血HCG也可用于CSP的診斷，血HCG在宮內妊娠時48 h其升高幅度＞60%，CSP48 h升高幅度＜50%。內鏡檢查及MRI在CSP的診斷中有一定作用。有很多理論解釋瘢痕異位妊娠的發生。最接受的理論，似乎是胚泡侵入通過子宮肌層的微小裂道，其可以是一個先前的剖宮產創傷或任何其他子宮手術造成的結果[5]或甚至手動剝離胎盤[3]。有學者[7]提出，有兩種不同類型的這種異位妊娠。在第一種類型，關于瘢痕子宮妊娠囊植入后，孕囊不斷增長，可朝向子宮腔方向增長，甚至可孕育至足月，但隨著從植入部位不斷向宮腔內生長，威脅生命的大出血風險也會增加[2]。第二類型是一個深注入到子宮瘢痕朝向漿膜表面惡化。這種妊娠破裂出血最容易發生在孕期的前3個月。一些學者[4]認為，這兩種妊娠之間的差異是極為重要的。當有宮腔持續連接，隨訪密切監視是合理的，因為懷孕可能會繼續下去，甚至部分患者可能到足月。而在后一種類型，如果沒有進行立即治療，孕早期子宮破裂而發生危及生命的出血的風險是非常高的。在本研究中，B超結果明確，患者意愿堅決，均要求及時治療，以防危及生命的出血。瘢痕處妊娠的典型診斷是通過子宮超聲評估、MRI或腹腔鏡、剖腹手術中結果證實的。部分研究甚至提出不需要一個骨盆核磁共振確認，超聲多普勒血流成像組合被提倡作為用于檢測瘢痕處妊娠非?？煽康墓ぞ摺６嗥绽詹噬曉\斷子宮瘢痕異位妊娠的標準：①妊娠囊位于膀胱壁和子宮的前峽部之間；②在子宮腔和宮頸管未見滋養層組織或孕囊[7]；③孕囊周圍清楚可見圓形血流信號。由于剖宮產瘢痕異位妊娠孕囊周圍是纖維瘢痕，而不是通過正常的血管蛻膜反應所包圍，孕囊的完全吸收也可能潛在延遲。國外有研究報道采用細針穿刺囊引流剩余液體，加快保守治療的時間。然而，在保守治療的少數情況下，也可能會發生瘢痕破裂導致危及生命的大出血。有時也采用與雙側子宮動脈栓塞術相結合的方法，最大限度地減少危及生命的出血風險。但本研究中，僅4例患者聯合應用治療成功，可見即使應用雙側子宮動脈栓塞術，依然不能放寬子宮瘢痕異位妊娠的指征。手術治療包括開腹手妊娠包塊切除術以及經宮腔鏡分離妊娠囊并電凝周圍血管，但經宮腔鏡分離妊娠囊并電凝周圍血管近期才用于治療CSP，僅見個案報道[7]。一些研究結果支持即使在沒有活動性出血的情況下，依然可以采用手術治療方案，這些作者提出妊娠包塊的切除可降低復發的風險，此外，手術治療后隨訪期內并發癥發生率極低，與患者保守治療相比，更容易隨訪，觀察時間短?？紤]選擇手術治療的主要原因是保守觀察過程中極有可能發生危及生命的出血，因此掌握保守治療成功的指征極為重要。

由于CSP臨床少見，無統一的治療方案，根據文獻報道，大致治療方案有：①藥物治療；②手術治療；③動脈栓塞聯合藥物治療。根據本文資料：成功者32例，其中19例實施清宮術（UAE+MTX治療后4例，單純MTX治療后8例，單純清宮7例）。13例經治療后血HCG水平下降滿意、包塊縮小未行清宮術（UAE+MTX治療后4例，單純MTX治療后9例）。治療失敗者21例，其中UAE+MTX治療后15例，單純MTX治療后6例。這些治療失敗的病例多因停經時間較長，包塊較大或突向漿膜下，保守治療后陰道流血多或包塊增大，血HCG下降不滿意或升高而改行手術治療。停經時間、保守治療后血HCG下降水平及包塊大小是影響保守治療成功的獨立預后因素。全身應用MTX為輸卵管和宮頸異位妊娠第一線治療方案，應用條件為當胎齡＜9周、胚胎尺寸＜10 mm、基線血清β-HCG是＜10000 MIU/mL。全身給予MTX靜脈治療連同米非司酮一起應用也可以被認為是治療子宮瘢痕妊娠的好選擇之一。在加速剖宮產瘢痕妊娠胚胎死亡，減少MTX的總應用劑量時，同時應用米非司酮可以獲得更好的療效。一般認為應用MTX靜脈治療連同米非司酮，對于子宮瘢痕妊娠，是很危險的，本研究并未同時應用米非司酮，但國外研究有報道采用MTX連同米非司酮治療子宮瘢痕妊娠活胎，并取得成功案例，進一步的研究中可深入探討MTX連同米非司酮應用治療瘢痕異位妊娠的效果。

嚴格掌握剖宮產指征，減少子宮瘢痕，是降低該病發生率的基本條件；不斷提高剖宮產的技術水平，剖宮產術中認真縫合下段切口，保證峽部內膜連續，防止內膜缺損愈合，是預防和減少該病發生的有效措施。

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R719.8；R714.22 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）30-0100-02

*通訊作者