李發枝教授運用消瘰丸加減治療艾滋病合并肺結核經驗*

韓迎東，徐立然，馬秀霞，宋夕元，李亮平，楊超華，邱 荃，王豪杰，趙正陽，李春燕

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

·名師高徒·

李發枝教授運用消瘰丸加減治療艾滋病合并肺結核經驗*

韓迎東，徐立然，馬秀霞，宋夕元，李亮平，楊超華，邱 荃，王豪杰，趙正陽，李春燕

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

李發枝教授為國家中醫藥管理局中醫藥防治艾滋病專家組成員、河南省中醫藥治療艾滋病項目專家組組長。自2004 年以來，他長期深入艾滋病臨床一線，對艾滋病相關病癥的治療有著十分豐富的經驗。探討李發枝教授運用消瘰丸加味治療艾滋病合并肺結核的經驗，分析該病復雜性、難治性、遷延難愈性的特點，西醫學方面抗病毒及抗結核雙抗治療毒副作用較大。在中醫學理論指導下，運用消瘰丸加味在治療疾病的進程中，對其適應證、功用、典型病案分析總結切合艾滋病合并肺結核的疾病特點，掌握中醫博大精深的理論特點。

艾滋病合并結核病/中醫藥療法；消瘰丸/治療應用；李發枝；中醫師；驗案

李發枝教授為國家中醫藥管理局中醫藥防治艾滋病專家組成員、河南省中醫藥治療艾滋病項目專家組組長。自 2004 年以來，他長期深入艾滋病臨床一線，對艾滋病相關病癥的治療有著十分豐富的經驗。李發枝教授精通《金匱要略》，并精心研究、參閱了大量的古典醫籍，如《傷寒論》《黃帝內經》《神農本草經》《外臺秘要》等。他勤求古訓，融匯新知，心懷病患，不圖名利，在臨床實踐中堅持實事求是，辨證論治，將中醫藥運用到臨床當中。通過對李發枝教授中醫學術觀的探討，可以將中醫藥治療艾滋病的優勢更加發揚光大。

1 對艾滋病合并肺結核的認識

在全球感染性疾病中，艾滋病和結核病所占的比重不可忽視。當機體免疫力低下時，人體單核巨噬細胞容易受到HIV和MTB的侵犯，進而促進HIV病毒傳播至T淋巴細胞的功能，使得HIV的發展進程向前邁步[1]。據統計[2]顯示：艾滋病患者的結核病發病率是正常人群的 30 倍。艾滋病和結核病均屬于復雜難醫治性疾病，難治性和復雜性是二者合并感染的治療特點。在西醫學治療方面，單純抗結核和抗病毒治療固然有效，但是伴隨的毒副作用也不可忽視，兩者合用易導致臨床狀況惡化，患者易產生耐藥性及免疫功能降低。中醫藥的安全、可靠性及其治療免疫缺陷功能的作用為治療HIV/AIDS 合并結核提供了選擇性。艾滋病的主要特點為免疫系統損害和機會性感染，不但具有劇烈的傳染性，又有癥狀相似的特征，故中醫學將其劃分為“疫毒”的范疇。李發枝認為：艾滋病的疫毒和中醫傳統意義上疫毒應有明確的區別。中醫學傳統意義上的“疫毒”易感正氣虧虛之人，而艾滋病的“疫毒”是通過血液性接觸或母嬰傳播以直接損害脾臟為主要病機的特殊“疫毒”。臨床上艾滋病患者出現的易感外邪、消瘦乏力、食少便溏等癥狀正是這種基本病機的反映。但臨床上由于患者體質和生活環境的不同，隨著艾滋病病變過程的變化，其病機也變得錯綜復雜。肺結核在中醫學以感染“癆蟲”和正氣虛弱為基本病因，是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咳血、潮熱盜汗及身體逐漸消瘦為主要特征?！夺t學正傳》提出“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補其虛，以復其真元”的兩大治則。隨著艾滋病合并肺結核的感染人數逐漸增加，中西醫學都在尋找安全、可靠的治療方法。李發枝教授認為清肺理氣扶正切合艾滋病合并結核病的病機，通過匡扶機體正氣，維護臟腑升降平衡，調整氣血津液代謝來達到標本兼治的目的。

2 對消瘰丸加減治療艾滋病合并肺結核的認識

消瘰丸出自清代，見于程國彭的《醫學心語》[3]和鄒岳的《外科真詮》[4]。藥物組成主要為貝母、玄參、牡蠣，后者加用夏枯草?！吨嗅t方劑臨床手冊》方用貝母化痰消腫，解郁散結；玄參滋陰降火，苦咸消瘰；牡蠣咸寒，育陰潛陽，軟堅消瘰。原為治療痰火凝結之瘰疬痰核之經驗有效方，具有清潤化痰、軟堅散結之功效。但近來臨床研究及應用開拓了消瘰丸的臨床使用范圍，該方可治療多種良性增生性疾病，如扁桃體增生、乳腺纖維瘤、前列腺增生等，口碑頗好[5]。李發枝認為只有反復的臨床驗證，才能靈活運用，擴大中醫傳統理論的臨床運用范圍[6]。李發枝運用中醫理論，根據病情的發展，合理運用消瘰丸加減治療治療艾滋病合并重癥肺結核。

2.1 初期——清肺祛邪，保肺潤肺

宋許叔微《普濟本事方》記載：“肺蟲居肺葉之內，蝕人肺系，故成瘵疾?！庇∽C了“瘵疾”的發病部位主要在肺。而艾滋病患者由于身體素虛，復加“瘵蟲”內擾，導致肺氣失宣，呼吸不暢，肺氣郁閉，咳血聲嘶。艾滋病合并肺結核屬于虛勞范疇，在治療上應以補虛為主，急則治其標，緩則治其本。李發枝認為：初期應以清肺為主要指導原則，不可選用辛溫發散、大溫大熱之品。因溫熱之藥如麻黃、細辛等辛溫發散之品可耗傷津液，甚則加重咳血癥狀。李發枝選用消瘰丸為主方，重用桑白皮清肺瀉肺，止咳平喘。黃芩清瀉上焦肺葉污濁之邪氣，半夏清肺散結，同時選用百部配伍款冬花、浙貝母、紫蘇葉潤肺止咳。百部功專潤肺止咳，無論外感、內傷、肺癆咳嗽皆可選用，清肺而不化燥，潤肺而不滋邪?！耙晃兜?，功同四物湯”，選用丹參活血涼血，調理氣血。

2.2 中期——理氣健脾，行氣化濕

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤微。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”在中醫學傳統理論中，不可忽視氣的運動對機體的功用，精、氣、血、津液、必須通過人體氣的運動才得以不斷地在全身充盈；人體臟腑、經絡、形體、官竅之間的生理聯系也必須依賴于氣的運動才加以實現。李發枝認為：疾病中期應重在理氣行氣。結核日久，則阻滯經絡，經絡不通，氣機不暢，則引起一系列痰飲水濕淤血等病理產物。在消瘰丸基礎上，重用柴胡行氣解郁，升舉氣機；陳皮行氣止痛，健脾燥濕；砂仁溫中行氣，理氣醒脾。重用理氣藥，則經絡官竅得以通暢，污濁之邪得以排出，而精氣化得以濡養全身。

2.3 后期——匡扶正氣，標本兼治

《素問·陰陽應象大論》云：“治病必求于本?！痹谥嗅t學傳統理論中，治病求本是中醫學整體觀念與辨證論治在治療觀上的體現，是中醫學治療疾病的指導思想。艾滋病合并重癥肺結核后期，病情緩和，病勢遷延，在前兩期的基礎上，暫無危急重癥。李發枝認為后期則著眼于疾病的本質治療，同時繼續穩固地祛除邪氣。李發枝認為：疾病后期則以匡扶正氣為主要治療原則，在前兩期治療和消瘰丸主方的基礎上，重用黨參補脾肺之氣，兼補血生津，匡扶人體正氣。艾滋病合并結核病復雜難治，同時繼續加用冬瓜仁潤肺化痰，消癰排膿；桔梗祛痰排膿，調暢氣機。二藥作用緩和，祛邪不傷正，邪正兼職，標本兼顧。

3 病案舉例

患者，男，33歲，2007年10月9日初診。主訴：HIV陽性，反復低熱干咳6個月余?，F癥見：淋巴結腫大，納差，舌質暗紅，苔薄黃，脈沉數?；颊?個月前無明顯誘因出現反復低熱，最高體溫38.5 ℃。就診于當地疾控中心，診斷為艾滋病合并肺結核，給予相關抗癆治療未見明顯好轉，仍有無規律性低熱。為求進一步診治，前來就診。輔助檢查：實驗室檢查示：CD4+淋巴細胞485個/μL。西醫診斷：艾滋病合并肺結核。中醫診斷：肺癆，證屬痰熱瘀結，氣陰耗傷證。治宜清肺散結，健脾通絡。給予中藥湯劑口服，處方：生牡蠣、夏枯草30 g，丹參、白及、桑白皮各50 g，甘草15 g，百部、紫蘇葉、茯苓、柴胡、款冬花、浙貝母各12 g，黃芩、陳皮、砂仁各10 g。7劑，1 d 1劑，水煎服，分早、晚2次溫用。2007年10月16日，二診：訴仍低熱，訴胃脘部脹悶不舒，惡心、不欲飲食，乏力自汗。治宜清肺散結，健脾通絡，兼以益氣。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪40 g，丹參、夏枯草、生牡蠣、柴胡各30 g，白及20 g，半夏、桑白皮各15 g，百部、浙貝母、款冬花各12 g，黨參、紫蘇葉、甘草各10 g。7劑，1 d 1劑，水煎服，每日分早、晚2次溫用。2007年10月23日，三診：低熱，體溫37.5 ℃，實驗室檢查示：結核菌素實驗陽性轉為陰性，觸診右頸部淋巴結腫大較前減小。治宜清肺散結，益氣滋陰。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪40 g，夏枯草、生牡蠣、柴胡各30 g，丹參、白及各20 g，百部、黃芩、紫蘇葉、浙貝母、款冬花、玄參各12 g，半夏、桑白皮各15 g，甘草10 g。7劑。2007年10月30日四診：低熱，體溫37.2 ℃，訴服藥后癥狀明顯減輕，舌質淡紅，苔厚。治宜清肺散結，益氣滋陰。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪60 g，夏枯草、生牡蠣、柴胡各30 g，丹參、白及各20 g，半夏、桑白皮各15 g，百部、黃芩、紫蘇葉、浙貝母、款冬花、玄參各12 g，甘草10 g。7劑。2007年11月7日，五診：低熱，體溫維持在37.1～37.4 ℃。觸診右淋巴結較前繼續減小，但胸前有一核桃大紅色腫塊，按之疼痛。治宜祛濕解表，益氣清熱。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪60 g，柴胡40 g，蒼術、黨參、甘草各15 g，黃芩、款冬花各12 g，羌活、白芷、防風、升麻、陳皮各10 g，黃連3 g。7劑。2007年11月20日，六診：低熱，體溫37 ℃。觸診頸部淋巴結腫大完全消失，但仍見胸前腫塊，按之稍痛，治宜解毒散結、清瀉肝肺。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪40 g，夏枯草、金銀花、連翹、柴胡、生牡蠣各30 g，丹參20 g，百部、浙貝母、玄參、赤芍、牡丹皮各12 g，黃芩、甘草各10 g。7劑。2007年11月27日，七診：無低熱，體溫正常，胸部腫塊較前明顯減小。效不更方，鞏固治療，續服上方7劑，穩定癥狀。2007年12月4日，八診：未發熱，胸部腫塊繼續減小。將上方的用量略微調整，改金銀花40 g、玄參20 g、赤芍15 g，余方同前。7劑。2007年12月18日，九診：體溫正常觸診胸部腫塊消失。治宜解毒散結，益氣通絡。方藥:金銀花、黃芪各40 g，夏枯草、連翹各30 g，丹參、白及各20 g，赤芍、甘草各15 g，百部、浙貝母、僵蠶、炒牛蒡子各12 g，黃芩10 g，白芷6 g。7劑。2008年1月2日，十診：近2個月余癥狀穩定，未訴明顯不適，無發熱，偶咳。上方略微調整，加生牡蠣、冬瓜仁各30 g，桔梗12 g，7劑善后。

按 李老認為艾滋病合并肺結核，雙重感染，機體免疫力低下，更易受外邪侵犯，因多次受邪，遷延反復，疾病性質多為虛中夾邪、夾實，而且正虛邪實，并非單純扶正或祛邪所能起效。重癥感染患者實際為“在體是虛，在病屬實”普遍虛中夾邪、夾實者，分清主次，應該先重視其實證，后逐漸調理其虛證。在扶正不能達邪時，祛邪方能扶正，不可執一不化。

4 小 結

加強對艾滋病與肺結核合并發生的認識，是制定規范化治療方案、改善患者預后的金鑰匙。熟練運用中醫理論干預緩解艾滋病合并結核癥狀，可提高患者的生活和生存質量。反復臨床驗證，方能掌握經方，才能應對更多復雜難治遷延難愈的疾病，解社會之難題。

[1]成詩明，周林，劉二勇，等.結核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染防治合作模式與效果[J].中國防癆雜志，2011，33(7)：416-421.

[2]張可，馬大慶，呂富靖，等.艾滋病合并結核病的診斷與治療[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24(11)：682-684.

[3]清·程國彭.醫學心語[M].北京：人民衛生出版社，1963：176.

[4]清·鄒岳.外科真詮[M].北京：人民衛生出版社，1982：843.

[5]曲苗，趙文靜，莊穎梅，等.消瘰丸加味方的臨床舉隅[J].2012，40(1)：105-106.

[6]馬瑋利.李發枝應用經方治驗3則[J].河南中醫，2011，31(10)：1098-1099.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)05-0047-04

R512.91

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.20

徐立然，主任醫師，xuliran666@sina.com

國家“十二五”科技重大專項(2013ZX100050

2016-12-18；

2017-04-06

01001)；河南省科技攻關項目(142102310511)；河南省科技創新團隊(C20140057)；河南省中醫管理局中醫藥科學研究專項(2014ZY01007)；河南省科技創新人才計劃(154200510016)；中醫藥行業科研專項(201507005)