全髖關節翻修術中骨缺損的處理及原因分析

石秀峰(山西省大同煤礦集團有限責任公司二醫院，山西 大同 037031)

全髖關節翻修術中骨缺損的處理及原因分析

石秀峰
(山西省大同煤礦集團有限責任公司二醫院，山西 大同 037031)

人工髖關節翻修術；骨缺損；假體；原因分析

隨著醫療科技的發展，新技術、新材料的應用以及臨床手術技術水平的提高，接受全髖關節置換手術(THA)的患者數量逐年增多，THA能很大程度改善患者的生活質量。但早期受人工假體材料及醫療水平等條件的限制，近年來陸續出現假體松動、假體周圍骨折、術后感染、人工髖關節習慣性脫位等問題，導致髖關節疼痛和活動受限，尤其是年輕患者關節置換后翻修問題更為突出。對這類失去正常功能的人工髖關節有必要進行人工髖關節翻修術(RTHA)以恢復關節功能。筆者對本科室2008年2月—2013年7月行RTHA的28例患者進行隨訪，對人工全髖關節翻修的原因及術中骨缺損的處理進行分析。

一般資料

本組患者28例，其中男12例，女16例；年齡61～85歲，平均67.5歲；左側15例，右側13例；初次髖關節置換原因：股骨頸骨折10例，股骨粗隆間骨折9例，骨性關節炎6例，類風濕關節炎2例，強直性脊柱炎1例；初次置換的假體類型：骨水泥型9例，生物型19例；翻修原因：無菌性松動19例，假體周圍骨折5例，感染性松動3例，習慣性脫位1例。初次置換距翻修時間4～16年，平均8.5年。

本組28例患者均有不同程度的骨缺損，其中髖臼側骨缺損14例，按照Paprosky分型標準：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例；股骨側骨缺損14例，按照Paprosky分類標準分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。

治療方法

1.術前準備。①術前充分評估患者身體狀況，完善各項術前檢查項目，所有患者術前拍攝雙髖關節正側位X線片，對骨缺損較為明顯或存在畸形的患者行CT掃描，必要時行三維重建，進一步評估骨缺損情況及分型。②測量雙下肢長度差距，制訂翻修手術方案，并評估原假體型號、松動情況、骨質情況，充分準備置換假體、骨水泥、捆綁帶、鋼板、螺釘、骨源等。③評估手術風險并將手術困難與風險告知家屬，簽署同意書；同時對患者進行心理輔導，避免患者產生恐懼和抵觸情緒；給患者講解手術的必要性及手術方式，使患者能夠接受和配合再次手術。④術前0.5 h給予抗生素，預防感染。

2.假體取出

腰麻-硬膜外聯合麻醉生效后，采用后外側手術切口，術中盡量切除不利于愈合的瘢痕組織，充分暴露人工髖關節，使髖關節脫位，注意動作輕柔、緩慢，防止假體周圍骨折的發生。

(1)髖臼假體:如果髖臼假體已松動，則容易取出。①骨水泥假體：沿骨水泥和假體邊緣用薄的弧形骨鑿將假體鑿出，然后清除髖臼內殘留的骨水泥。②非骨水泥假體：可先取出聚乙烯內襯，然后用髖臼假體的打入桿旋進假體，試著搖松并取出假體。假體取出過程中應特別注意不要加重對髖臼周圍骨質的破壞。

(2)股骨假體:①骨水泥型股骨柄假體：沿骨水泥和假體之間進行分離，敲出假體，并勾出髓腔內的骨水泥。②非骨水泥型股骨柄假體：沿金屬假體表面以薄片骨刀進行分離，直至敲出假體。注意不要損傷骨皮質。

3.骨缺損的分類處理

髖臼側：①Ⅰ、Ⅱ型采用非骨水泥假體，臼杯直徑應較初次置換稍大。須保證至少臼底50%以上的骨質面積與臼杯接觸，如達不到以上接觸面積，須采用結構性植骨。②Ⅲ型采用水泥假體，并使用鈦網或網杯鋪墊至髖臼骨缺損部位，配合顆粒打壓植骨以恢復缺損的松質骨，保證松質骨骨床的厚度，網杯內可用水泥臼杯固定。

股骨側：①Ⅰ型、Ⅱ型干骺端松質骨缺損較廣泛，股骨距缺損，但骨干連續性較好，仍可采用生物型柄進行翻修。②Ⅲ型干骺端松質骨廣泛缺損，股骨距缺損，骨連續性缺失，可采用生物型翻修柄組配式假體，長柄遠端固定。翻修難度較大，以上方法不能翻修時，可酌情采用組配式全股骨系統進行翻修。假體柄長度的選擇標準：應超過初次THA股骨柄假體末端3倍股骨直徑長度以外處。

4.術后處理

術后保持引流管通暢，觀察引流管引流量，當24 h引流量小于100 mL時可以拔除引流管。術后當天即可指導患者進行康復鍛煉，以股四頭肌功能鍛煉為主。常規使用抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成。對于有感染可能的患者，術后應用抗生素不少于2周。術后行皮膚牽引4周(有大量植骨者需行骨牽引6～12周)，防止翻修術后軟組織創傷對髖關節穩定性的影響。術后禁止髖內收、內旋活動，禁止蹺腿、極度屈髖屈膝等動作。術后6周可以下地行走并逐漸負重，12周后可酌情完全負重。定期復查骨盆平片，觀察術后有無假體位置變化以及骨缺損、骨吸收等情況的發生。

治療結果

28例患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪20個月。采用Harris評分，該評分是目前國內外最常用的髖部評分標準[1]。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。Harris評分由術前的(50.12±11.0)分提高至術后12個月的(91.23±2.34)分。假體周圍植骨處骨性愈合，髖部疼痛消失，可下地適當負重行走，生活可以自理，未見假體再次發生松動征象。

討論

RTHA的目的是解除疼痛和恢復髖關節功能，通過手術重建解剖結構和假體更換翻修實現。在翻修時，假體的取出、徹底清除髓腔殘留的骨水泥、術中造成的骨質破壞、骨缺損都成為手術中的難點[2]，尤其是術中解決骨缺損是翻修術中的關鍵環節。老年患者常常合并骨質疏松，自體骨量較差，翻修效果或許更差。在翻修術中為保證假體的長期穩定，必須針對不同類型的骨缺損進行合理骨重建[3]。

翻修原因分析：①無菌性的假體松動(19例)：是人工髖關節置換術后翻修最主要的原因。無菌性假體松動的患者常伴有假體周圍骨溶解，導致髖臼及股骨出現不同程度的骨缺損。②假體脫位(1例)：影響髖關節穩定性的因素包括手術入路、假體位置、股骨頭及髖臼大小、術者手術技巧及患者的配合，其中假體位置安放不正確是引起假體術后脫位的主要原因。③假體周圍骨折(5例)：骨質疏松、骨溶解、外部暴力等是假體周圍骨折的常見原因。其中，假體周圍骨折主要是由于受到巨大的外部暴力造成的，而且股骨側骨折發生率明顯高于髖臼側。④感染(3例)：是人工髖關節置換術后可能發生的嚴重并發癥。人工髖關節感染常見3種危險因素:一是患者自身因素，如糖尿病、皮膚條件不好、泌尿系統感染等；二是醫療行為因素，如髖部手術史、手術時間長、傷口愈合不良、竇道形成、持續引流等；三是手術室和病房環境，如手術室人員流動大、手術室無層流、備皮不充分等。對髖關節置換術后感染的患者，一般都是一期清創，二期翻修處理[4]。在手術前應當進行嚴格的藥敏試驗，需要全程、足量、規范化應用抗生素治療。⑤人工假體斷裂的影響因素:假體本身的材質、制造加工工藝和假體的使用者，當假體過度磨損或疲勞，在承受較強外來沖擊時，可導致假體發生斷裂。

目前，常用的骨缺損評估方法有Paprosky、AAOS、Gross及Engh分型等，其中以Paprosky、AAOS分型應用最廣泛。骨缺損分型可以幫助術者評估骨缺損程度、設計植骨方案、準備植骨器材，進而提高植骨愈合和手術療效[5]。骨缺損重建的原則是恢復髖關節的解剖學中心及下肢長度，盡量恢復髖臼及股骨骨量，根據缺損的類型和程度選擇重建方法。常采用的重建方式有自體或異體骨移植，生物型或骨水泥型臼杯固定，鈦網、加強環、重建鋼板固定輔助重建等。而植骨的方法主要有結構性植骨和顆粒性植骨?，F在術者普遍認為，髖臼假體至少與宿主骨組織接觸50%以上，不足處采用顆粒性植骨或結構性植骨[2]。

選擇正確的假體是翻修手術成功的關鍵因素。髖關節假體的選擇首先考慮患者的病情，其次應當兼顧患者的預期壽命、活動量、骨量、術者的手術經驗等，并備齊相關假體和手術器械。骨缺損較小的患者，可選擇生物型假體，髖臼側可選用大號假體，股骨側可選用加長柄股骨假體;骨缺損較大，可選擇生物型翻修假體加填充式或結構性植骨，亦可選擇鈦合金墊塊，根據術中情況選用鈦網、髖臼鋼板、克氏針做組合式支撐髖臼，用大量抗生素骨水泥固定聚乙烯髖臼。

在髖關節翻修術中解決髖臼骨缺損時，充分的術前準備是手術順利進行并獲得良好效果的一個重要前提，對植骨的方式和翻修假體的選擇還需結合術中對骨缺損的評估，術前正確的判斷與設計、手術方法的正確選擇也是解決髖關節翻修術中骨缺損的關鍵。

[1]陳述祥,劉彥,區文歡，等.全髖關節翻修中股骨側骨缺損的處理及其療效分析[J].中國矯形外科雜志,2014,22(3):274-276.

[2]王迪凡,喻飛,楊波，等.髖關節翻修術中髖臼側骨缺損的處理與重建[J].實用骨科雜志,2011，17(1):20-23.

[3]王永勝,喬治,張弛，等.人工髖關節翻修術臨床療效48例觀察[J].河南醫學研究,2014，23(2):59-61.

[4]陳燁,王大偉,鐘群華，等.人工髖關節翻修術25例療效分析[J].大眾科技,2014，16(11):148-150.

[5]李志丹,吳春輝,肖俊楓.全髖關節翻修術髖臼骨缺損的處理體會[J].中國骨與關節損傷雜志,2010，25(6):521-522.

2016-11-16)