術(shù)后蘇醒期譫妄的原因分析及干預(yù)措施

嚴(yán)子豪李想

術(shù)后蘇醒期譫妄的原因分析及干預(yù)措施

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作者單位：1.110013 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院學(xué)生科；2.中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院麻醉科

臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后蘇醒期譫妄是患者術(shù)后常見的并發(fā)癥。通過對全麻下術(shù)后蘇醒期譫妄患者的臨床觀察，分析術(shù)后蘇醒期譫妄的原因，對圍術(shù)期患者采取積極的干預(yù)措施，減少了患者術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生率，縮短了術(shù)后蘇醒期患者機(jī)械通氣和麻醉蘇醒室留滯的時(shí)間，改善了患者的治療效果。

蘇醒期；術(shù)后；譫妄；原因分析；干預(yù)措施

譫妄是一組急性、廣泛性且可逆的精神狀態(tài)改變，以認(rèn)知障礙為主要特征[1]。據(jù)報(bào)道，譫妄在住院患者中發(fā)病率為10%～30%，外科手術(shù)患者中可達(dá)50%。蘇醒期譫妄是發(fā)生在全麻蘇醒期即刻及麻醉蘇醒室(PACU)中的早期術(shù)后譫妄，在全麻蘇醒期發(fā)生率約8%～20%。筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及理論學(xué)習(xí)，對術(shù)后譫妄的發(fā)生原因臨床診斷、及干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)，以供醫(yī)務(wù)同仁借鑒。

1 臨床診斷

患者手術(shù)結(jié)束后拔除氣管插管入PACU，或帶氣管插管入PACU符合拔管指征后拔除氣管插管后，出現(xiàn)的急性意識(shí)障礙。表現(xiàn)為蘇醒期意識(shí)模糊、思維混亂、答非所問，對人對事物出現(xiàn)認(rèn)知障礙，有緊張、恐懼或者興奮、躁動(dòng)表現(xiàn)。

2 原因分析

2.1 心理因素 術(shù)前精神緊張，對手術(shù)過程過分擔(dān)憂，擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥或死亡；術(shù)后刀口疼痛，引起緊張、焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，使患者心理處于應(yīng)激狀態(tài)。

2.2 圍手術(shù)期用藥 各種神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能影像學(xué)提示，術(shù)后譫妄患者中樞異常區(qū)域與中樞膽堿能通路重合。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血清抗膽堿能活性水平與譫妄程度呈正相關(guān)，其明顯存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。而多種麻醉及止痛藥物均作用于膽堿能神經(jīng)發(fā)揮效應(yīng)。多巴胺、γ-氨基丁酸、去甲腎上腺素受體等作為神經(jīng)遞質(zhì)，在手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥的作用下活性下降，他們在體內(nèi)的濃度異常表達(dá)可引起譫妄[2-3]。其他能誘發(fā)術(shù)后譫妄的麻醉藥物還包括七氟烷、羅庫溴銨、依托咪酯等，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)產(chǎn)生一定程度的影響。此外，阿托品、異丙嗪、嗎啡、杜冷丁、氯胺酮、甲硝唑等圍手術(shù)期用藥也可誘發(fā)譫妄。

2.3 手術(shù)創(chuàng)傷 手術(shù)引起任何部位的炎性反應(yīng)所產(chǎn)生的炎性因子，都會(huì)通過神經(jīng)、體液介導(dǎo)對腦組織產(chǎn)生影響。特別是IL-1、IL-6及TNF-α在外周組織中產(chǎn)生，通過迷走神經(jīng)進(jìn)入腦組織，引起神經(jīng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，從而引起譫妄。另外，腦細(xì)胞自身也會(huì)產(chǎn)生炎性因子一進(jìn)而誘發(fā)譫妄[4]。

2.4 大腦低灌注 術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)低血壓、低血氧等原因，引起腦氧化代謝不充分，導(dǎo)致腦功能障礙，誘發(fā)譫妄的發(fā)生。

2.5 水、電解質(zhì)紊亂 麻醉術(shù)后，導(dǎo)致心血管、消化、呼吸、泌尿等系統(tǒng)不同程度的損害，從而引起機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，加之體內(nèi)中間代謝產(chǎn)物蓄積或吸收，引起腦機(jī)能障礙。此外，還有感染、脫水、休克、離子紊亂、低體溫、低血清蛋白或營養(yǎng)狀況差等，也可引起術(shù)后譫妄。

2.6 手術(shù)類型 手術(shù)類型是術(shù)后蘇醒期譫妄的重要因素，心臟外科患者術(shù)后更容易發(fā)生譫妄。有研究顯示，心臟外科術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率高達(dá)44%～52%[5]。

2.7 術(shù)后特殊體位 術(shù)后患者常置于被迫體位，如乳腺手術(shù)的加壓包扎、頸椎術(shù)后頸托固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢的外展中立位等，以及術(shù)后各種監(jiān)護(hù)儀器、吸氧管、輸液管、導(dǎo)尿管等的影響，加上術(shù)后傷口軟組織緊張、痙攣等均使患者感覺到不適，容易產(chǎn)生幻覺，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。

3 干預(yù)措施

30%～40%的術(shù)后蘇醒期譫妄可預(yù)防[6]。一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實(shí)施(如機(jī)械通氣、中心靜脈插管等)，才用藥物治療。

3.1 提高患者應(yīng)激的耐受力 術(shù)前查找可能引起術(shù)后譫妄的原因并盡量糾正。術(shù)前全面評估患者的全身情況，積極改善患者的內(nèi)科情況，加強(qiáng)營養(yǎng)，提供個(gè)性化護(hù)理，創(chuàng)造良好寬松的住院環(huán)境，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 充分鎮(zhèn)痛 疼痛是機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后麻醉失效后常伴有不同程度的疼痛。疼痛持續(xù)不緩解，可以引起生理功能紊亂，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。使用鎮(zhèn)痛藥物必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及不良反應(yīng)。有報(bào)道哌替啶有增加譫妄發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，可選擇適量嗎啡、芬太尼、氫考酮等。

3.3 麻醉藥物的毒性作用 術(shù)中麻醉藥物對患

者的影響較大，有些藥物存在引起精神疾患的副作用，術(shù)中應(yīng)盡量避免。應(yīng)用麻醉藥物要充分考慮藥物的種類、劑量、半衰期、副作用及患者的肝腎功能等情況。盡量減少患者清醒后麻醉藥物殘留。

3.4 術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后應(yīng)立即給予吸氧，監(jiān)測生命體征、監(jiān)測血氧飽和度。低氧血癥與術(shù)后譫妄有著顯著的相關(guān)性，并且是術(shù)后早期大腦功能失調(diào)的一種誘發(fā)因素，給氧后可以有效改善癥狀。

3.5 維持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定 治療脫水、心衰和電解質(zhì)紊亂。由于手術(shù)原因患者丟失體液較多，術(shù)后應(yīng)密切觀察切口滲血情況以及引流液的量、顏色、性狀，及時(shí)、正確地補(bǔ)充血容量，有計(jì)劃地輸血、輸液。進(jìn)而防止電解質(zhì)紊亂，預(yù)防低血壓發(fā)生。

3.6 心理干預(yù) 術(shù)后蘇醒期盡量避免身體約束，使用一些溫馨的語言加強(qiáng)與患者交流溝通，如談話、對視、觸摸等。告知患者術(shù)后強(qiáng)迫體位的重要性。

3.7 營造良好環(huán)境 減少環(huán)境噪音，保持光線柔和和溫度、濕度適宜，盡量減少外界環(huán)境對患者的刺激，避免擾亂患者睡眠；輔助改善感知功能，如給予眼鏡和助聽器。密切觀察患者，對出現(xiàn)躁動(dòng)者做好相關(guān)防護(hù)措施，防止發(fā)生墜床等安全事故的發(fā)生。

4 結(jié)語

蘇醒期譫妄是發(fā)生在全麻蘇醒期，即PACU中的早期術(shù)后譫妄。雖然譫妄多數(shù)是可逆的，但會(huì)增加患者的蘇醒時(shí)間和醫(yī)療成本，增加醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷及家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，對手術(shù)患者應(yīng)給予積極有效的干預(yù)措施，如術(shù)前全身支持營養(yǎng)、積極治療原發(fā)病；術(shù)中加強(qiáng)管理，合理給氧、補(bǔ)液，盡量使用副作用小的藥物；術(shù)后密切觀察，控制低氧血癥，預(yù)防低血壓的發(fā)生等。對于預(yù)防術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生具有積極意義。

[1] 劉洋，潘甜，余亮，等．鹽酸羥考酮預(yù)防老年食道癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期譫妄的臨床研究[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2016，4(14)：527-530．

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10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.021

2017-03-19)