支氣管哮喘患兒的臨床診治體會

徐穎

概述

支氣管哮喘患兒的臨床診治體會

徐穎

作者單位：118300 遼寧 丹東，東港市中心醫院兒科

文章針對臨床支氣管哮喘患兒臨床疾病診治過程中的常見問題進行初步探討。

支氣管哮喘；臨床診治；體會

兒童支氣管哮喘在兒科臨床中是一種常見的呼吸系統慢性炎癥。近年來，隨著對哮喘認知度的提高，已研發出很多新型的治療藥物，但哮喘的發病率卻沒有呈現明顯的下降趨勢。據有關研究結果顯示，約有66%的臨床哮喘患兒中存在急性發作癥狀，26%的患兒需急診治療，16%患兒需住院進行治療，哮喘患兒的控制還比較嚴峻[1]。本研究通過對早期診治哮喘患兒及監測病情分別進行分析研究。

1 臨床中的患兒喘息分型

在學齡前患兒中，喘息的臨床癥狀表現十分常見，非哮喘患兒產生反復喘息的可能性較大，結合我國＜5歲患兒有關病例資料主要可將其分為三種類型：一是早期一過性喘息；二是發病早期(發病時＜3歲的患兒)的持續性喘息；三是遲發性喘息/哮喘[2]。前兩種類型在臨床中診斷只能通過回顧性分析方法，因此患兒早期無法對喘息進行準確分型。

國外將喘息患兒主要分為四類[3]。一是暫時性喘息，主要是指在＜3歲的患兒中發生喘息，3歲后患兒主要臨床癥狀消失。二是非過敏性喘息，產生喘息患兒主要都是與病毒感染存在一定的關系，6歲左右患兒逐步緩解癥狀。三是持續性喘息，其致病的主要原因是與特異性體質及存在哮喘家族史等因素有關。四是嚴重間歇性喘息，患兒喘息發作具有間歇性表現，發作時病情相對較為嚴重；極少數患兒還將產生除呼吸系統以外的其他疾病。該分類對于病毒感染或過敏因素過于關注，在臨床治療中的指導作用效果較好。

2 臨床中哮喘患兒的早期診斷難點

＞80%的哮喘患兒首次發作喘息的年齡＜3歲，患兒在產生持續性哮喘同時還存在肺功能損害癥狀表現，肺功能損害一般都是在學齡前期產生。因此，在喘息的學齡前兒童中對持續性哮喘的患兒進行識別對于早期采取有效干預具有重要作用。但嬰幼兒由于年齡相對較小，氣道發育還不夠成熟，相對比較特殊的生理、解剖及免疫等因素，喘息患兒具有較高的發病率，＜3歲產生＞1次的喘息患兒已＞50%，而喘息患兒中60%只表現出暫時性，尚未向哮喘病情發展。在嬰幼兒階段，喘息疾病在臨床中沒有顯現出比較充分的自然表型，如肺功能、一氧化氮呼出測定等輔助檢查對哮喘診斷的作用比較明顯，在此過程中受設備條件所限，患兒還不能完全配合治療，以上因素使哮喘患兒早期診斷的難度大大增加。我國哮喘指南中已取消哮喘患兒的診斷內容，但在國外還單獨進行列出。

針對＜3歲的喘息患兒而言，哮喘預測指數作為一種預測工具比較重要，在過去1年喘息＞4次，存在主要危險因素一項或次要危險因素兩項的患兒呈陽性的哮喘預測指數。主要致病因素有：家族中存在哮喘病史；被確診患有特應性皮炎；確定存在吸入變應原致敏。次要致病因素有：確定存在食物變應原致敏；存在＞4%的外周血嗜酸性粒細胞；喘息與感冒不存在關系[4]。而呈陽性的改良哮喘預測指數表明過去1年內患兒≥4次發作喘息，同時被醫生確認≥1次發作為急性，次要危險指標中規定牛奶、花生或雞蛋為食入變應原。針對陽性哮喘預測指數患兒，建議臨床治療應按照抗哮喘藥物嚴格規范執行，可使發作的學齡前患兒喘息程度得到顯著緩解，喘息時間顯著縮短。有關研究結果顯示，預測哮喘預測指數目前還只能達到中等水平[5]。

3 個體化治療哮喘患兒

哮喘患兒在臨床中屬于異質性綜合征，綜合疾病癥狀、氣道炎癥、阻塞參數等有關數據，患者可能存在其中一項數據。臨床中應結合患者情況選擇適宜藥物進行個體化治療，實現長期控制哮喘的目的。個體化治療主要體現在結合哮喘患兒的分型采取特異性方法治療，以及針對不同時期哮喘患兒病情程度采取相應治療措施，應用較少藥物達到控制哮喘的理想效果。

3.1 根據分型對患兒個體化治療 哮喘患兒的

個體化治療主要體現在根據患者表型采取特異性方法治療。哮喘表型主要是指可觀察到哮喘患兒的疾病特征，由基因型及環境因素影響下的結果，不同表型都屬于哮喘的部分綜合征，并不是單獨疾病。結合不同誘發因素，可將哮喘表型分為四種：一是由病毒誘發。學齡前兒童發生哮喘一個主要誘因就是病毒，患兒癥狀與病毒感染具有比較密切的關系，通常發病前具有感冒病史，發作過程正常。二是由運動誘發。引發支氣管痙攣的一個主要觸發因素就是運動，超過半數被診斷為哮喘的患者都存在運動誘發性哮喘。但很少患者具有運動誘發哮喘的癥狀表現，屬于唯一的學齡前哮喘患兒表型。針對哮喘患兒，基于可耐受采取適宜有氧運動對于生長發育比較有利，對哮喘患兒運動不要完全限制。三是由過敏原誘發。大部分哮喘患兒都屬于過敏原誘發哮喘表型，具有≥1種過敏原皮試或陽性特異性免疫球蛋白的表現，在兒童時期通常發病，并同時伴隨濕疹及變異性鼻炎等變異性疾病家族史。這類哮喘患兒發病具有明顯的季節性，花粉是最常見的過敏原。四是持續性哮喘[6]。這類哮喘患兒難以確定與疾病有關的任何致敏因素，方法采用吸入糖皮質激素（ICS）是治療的首選，針對難以應用或不愿應用激素、病程較短、＜10歲、病毒或運動誘發性哮喘等患兒采用白三烯受體拮抗劑（LTRA）治療具有良好的反應。防治運動誘發哮喘患兒可采用短效β2受體激動劑等藥物。

3.2 初始治療前對患兒進行評估 在初始治療前，應評估各表型哮喘患兒的病情程度，作為治療方案的制定依據。利用損傷情況及危險因素等方面指標綜合評估哮喘病情程度，哮喘病情程度可分為間歇狀態及輕、中、重度持續幾種[7]。針對間歇哮喘偶發患者，只需要在發作時采用短效β2受體激動劑或應用白三烯受體拮抗劑在初發哮喘或上呼吸道感染時進行短期治療，使哮喘癥狀得到一定程度的緩解，針對間歇性發作及輕度持續頻發哮喘患兒可應用ICS或LTRA進行低劑量抗炎治療。

3.3 治療中對患者進行再評估 對于確定后的治療方案應用于患者治療1～3個月后，要對患者的治療情況進行再評估，結合患者是否存在急性發作、夜間覺醒等表現分為控制良好、控制不佳、沒有得到控制三種。針對控制良好患兒，可保持原治療方案，治療三個月后再進行降級治療。針對控制不佳患兒，可進行升級治療，半個月至1個半月后對患兒治療效果進行評估。針對沒有得到控制的患兒，可采用激素口服治療方法，治療半個月后再對患兒評估，以達到應用藥物劑量最低，達到效果最佳的目的。

4 監測哮喘患兒的病情表現

哮喘作為慢性變態反應性炎癥，對其管理主要是對氣道炎癥的監測和評估，主要是對哮喘病情輕重及急性發作預測等方面的評估，包括有創性檢查和無創性檢測。經纖支鏡活檢支氣管黏膜、灌洗支氣管肺泡、將標本進行手術切除等方法都是有創性氣道炎癥檢測方法，因具有一定的創傷性，臨床中應用受限。無創性檢測氣道炎癥主要采用肺功能檢測、測定呼出的一氧化氮等方法，對于控制哮喘及制定哮喘治療的最佳方案等方面具有重要作用。針對具有反復喘息癥狀疑似患有哮喘的兒童，采用檢測過敏原及測定血清變應原特異性等方法可進行評估，加深對患者過敏狀態的了解。尤其是變應原吸入致敏一直被視為兒童持續性哮喘的一個重要危險因素，早期檢測過敏原對于患兒特異性免疫治療、哮喘減少發作或有效控制哮喘具有重要的應用價值。

5 結語

綜上所述，哮喘作為慢性呼吸系統炎癥，需要較長時間的臨床治療，這離不開醫患雙方的長期配合，以實現控制病情并得以維持療效的重要目標。這關鍵在于選用適宜的藥物對哮喘患兒進行個體化治療，而監測哮喘患兒病情對于控制哮喘發作及最優治療方案的制定也都具有十分重要的參考價值。

[1] 徐麗．小兒支氣管哮喘病患者的臨床治療觀察和探討[J]．臨床醫藥文獻電子雜志，2014，5(11)：93-95．

[2] 梁義國．淺談小兒支氣管哮喘治療的研究進展[J]．現代診斷與治療，2015，3(15)：67-69．

[3] 楊秀珍．淺析小兒支氣管哮喘的治療[J]．中國繼續醫學教育，2015，6(18)：82-84．

[4] 康平，白春昕．小兒支氣管哮喘臨床探析[J]．中國衛生產業，2016，4(12)：72-75．

[5] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組．哮喘危重狀態的診斷和治療[J]．中華兒科雜志，2012，4(3)：39-42．

[6] Carroll CL, Zucker AR. The increased cost of complications in children with status asthmaticus[J]. Pediatr Pulmonol, 2007, 42(10)： 914-919.

[7] Blasi F, Cosentini R, Tarsia P, et al. Potential role of antibiotics in the treatment of asthma[J]. Curr Drug Targets Inflamm Allergy, 2004, 3(3)： 237-242.

R562.25

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1672-7185(2017)06-0048-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.020

2017-03-28)