吳力群教授從五臟論治小兒遺尿癥的臨床經驗

成翠華 吳力群

（1 北京市朝陽區東風社區衛生服務中心，北京 100016；2 北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

吳力群教授從五臟論治小兒遺尿癥的臨床經驗

成翠華1吳力群2

（1 北京市朝陽區東風社區衛生服務中心，北京 100016；2 北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

小兒遺尿癥為兒科臨床常見疾病，吳力群教授經多年臨床實踐總結認為小兒遺尿癥責之五臟。治療以益腎，方選自擬補腎遺尿方；健脾，方選補中益氣湯；宣肺，方選三拗湯；瀉肝，方用龍膽瀉肝湯；清心，方用黃連導赤散。藥物治療同時注重家庭護理干預。

遺尿癥；五臟論治；兒童

小兒遺尿癥為中醫兒科特色病種，歷代醫家認為本病主要責之腎與膀胱，為腎氣不固、膀胱虛寒而致。北京中醫藥大學東方醫院兒科主任吳力群教授在總結前人理論的基礎上結合自身多年臨床經驗，認為本病應根于五臟辨證論治，尤重腎、脾兩臟，兼以肺、肝、心。治療以益腎、健脾、宣肺、瀉肝、清心為法，選方得宜，療效顯著。筆者有幸成為吳力群教授的學術繼承人跟師學習三年，受益匪淺，現將吳師治療小兒遺尿癥的臨證思維及經驗總結如下。

1 五臟論治，尤重腎、脾

1.1 以腎論治，重在溫腎益氣：腎為“先天之本”，主水液代謝，主封藏，司開闔，為主水之臟，水之下源。小兒“腎常虛”，先天稟賦不足，臟腑虧虛，則先天之精不足，氣血未充，腎氣不固，封藏失職，膀胱失約，則不能固攝尿液，故而遺尿。現代醫學研究認為，在嬰兒期，排尿機制由脊髓反射完成，逐漸發展為腦干-大腦皮質控制。腦為髓海，若腎臟虧虛則生髓不足，髓海不充，則大腦控制排尿反射的功能受損而出現遺尿癥狀。遺尿可分為原發性和繼發性兩類。原發性較為多見，多有家族遺傳病史。兒童患有隱性脊柱裂與其患有遺尿癥有明顯的相關性，是遺尿癥發病的主要原因[1]。中醫認為腎主骨，腎精不足，則骨骼發育異常，形成先天隱性脊柱裂，脊柱裂處的軟組織向椎管內突出、骨質增生、炎癥均可壓迫脊神經使排尿的神經反射出現異常，出現遺尿、尿失禁。

腎陽氣虧虛癥候：睡中遺尿，尿多清長，醒后方覺，不易喚醒，神疲乏力，面白肢冷，腰腿酸軟，智力發育差，舌淡，苔白，脈沉細。治以溫腎益氣，方選自擬補腎遺尿方加減。藥用：桑螵蛸，補骨脂，烏藥，山藥，益智仁，菟絲子，金櫻子，麻黃，肉桂，以溫腎益氣，固精縮尿為法，針對本證患兒酌情加減，療效顯著。

1.2 以脾論治，重視健脾益氣養血：脾主運化水濕，具有調節、維持人體水液代謝平衡的作用。《醫宗必讀?水腫脹滿論》云：“脾土主運行…轉輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾”。脾主運化，為轉輸制水之臟，在人體水液的代謝過程中起樞紐作用。《素問?經脈別論》云：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，由此可見脾主運化水濕是水液代謝的關鍵環節。脾為“后天之本”，“氣血生化之源”，脾臟受損則氣血生化乏源，氣不足則制水無力故遺尿，正如《靈樞?口問篇》所說：“中氣不足，溲為之變。”

脾臟虧虛證候：遺尿次頻，少氣懶言，神倦乏力，面黃少華，自汗出，納呆，便溏，舌淡，苔薄白，脈沉細。治以健脾益氣養血，方選補中益氣湯加減。一則健脾益氣，使后天生化有源；二則升提中氣，恢復中焦升降功能，水液得以運化，故而遺尿自止。又因先天之腎和后天之脾是相資為用的[2]，故脾虛遺尿日久可致脾腎兩虛，治療多合縮泉丸以溫腎固澀。若先天腎虛，滋養后天乏力，可使脾虛；若后天脾弱，無力滋養先天，可致腎虛[3]。故治療時應仔細辨證，可脾腎同治。1.3 以肺論治，重在宣肺：肺主行水，通調水道。肺位最高，其宣發肅降對體內水液的輸布、運化及排泄具有調節作用。若肺氣素虛或久病受損則肺氣失于宣發肅降，行水功能受損，水道不能通調，出現水液輸布及排泄障礙，故而遺尿。

肺氣失宣證候：睡中遺尿，伴咳嗽，甚咳時遺溺，乏力氣促，舌淡苔薄，脈沉。治宜宣肺理氣，方選三拗湯加味。方中麻黃為君，有“提壺揭蓋”之功。《景岳全書?遺溺》論：“若肺氣無權，則腎水終不能攝，故治水者必須治氣，治腎者必須治肺。”指出了治肺氣的重要性。麻黃專入于肺與膀胱經，可使肺氣得以宣降，膀胱氣化得助，開合有度則小便正常。而麻黃的現代研究表明，麻黃中的麻黃堿有松弛膀胱壁和逼尿肌，收縮括約肌的作用。還可興奮大腦皮質和皮下中樞，產生精神興奮作用，可提高喚醒意識，使患兒受膀胱充盈刺激時易自醒或易被喚醒，從而避免遺尿[4]。

1.4 以肝論治，重在瀉肝：肝主疏泄，具有疏通、條達周身氣機作用。可平衡協調周身氣機的升降出入；協調脾胃升降樞紐之功能，促進消化吸收；助心主血、肺朝百脈、脾統血的作用，維持氣血運行；調暢三焦氣機，從而促進脾運化水濕、肺布散水津、腎氣化水液，以幫助調節水液代謝。若患兒平素急躁或痰濕體質，可致肝經郁熱，肝失疏泄，濕熱內蘊，三焦失于通利，濕熱下迫膀胱而致遺尿，尿味臊臭，色黃量少，夜間磨牙，舌紅，苔黃膩，脈弦數。治應瀉肝清熱利濕，方選龍膽瀉肝湯加減。肝熱瀉，濕熱清則遺尿可除。

1.5 以心論治，重視清心、交通心腎：“心藏神”即心主神志，為人體生命活動之中心。心可“任物”可接受、處理外界事物信息，進行意識、思維活動。《靈樞?邪客》論曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。指出心可指揮五臟六腑，使其功能協調統一，主宰人體的生命活動。腎陽不能推動腎水上交于心以滅心火，心火不能下交于腎以暖腎水則心腎不交而致夢中遺尿。心腎不交者治以清心為主，交通心腎。方選黃連導赤散加減。

2 注重家庭護理干預治療

吳師在本病的治療過程中不僅注重藥物治療，還注重家庭護理干預治療。包括：①心理干預。臨床中多數患兒在精神緊張、受到責罰時癥狀加重，應告訴家屬本病可治愈，要樹立信心。不能責罵、諷刺或處罰患兒，應安慰并鼓勵，對此保密，從而減輕患兒心理負擔。②行為干預。指導家屬養成良好的生活習慣，如晚餐后控制飲水量，睡前排尿，睡前不宜過度興奮；進行排尿訓練，逐漸訓練患兒延長排尿時間間隔，遺尿時間前喚醒患兒讓其主動排尿。經過藥物及家庭護理干預治療，多數患兒可治愈。遺尿癥的治療過程中，需要醫師、患兒及患兒家屬共同參與，家庭護理干預可起到至關重要的作用。

3 驗案舉例

患者男性，5歲，2014年2月25日初診。以自幼夜間遺尿就診。現1周2～3次，尿量多，精神緊張或受斥責時出現尿失禁，小便清長，易疲乏，納差，腹脹滿，眠安，大便調。面黃少華，舌淡，苔白略厚，脈沉細。輔助檢查：尿常規、微量元素及腰骶椎X線均未見異常。西醫診斷：原發性遺尿；中醫診斷：遺尿，脾腎虧虛證。治以：益腎溫陽，健脾益氣。方用：桑螵蛸10 g、補骨脂10 g、烏藥6 g、山藥10 g、益智仁10 g、菟絲子10 g、金櫻子10 g、麻黃6 g、肉桂6 g、雞內金10 g、五味子10 g、焦山楂10 g、覆盆子6 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診：3月4日，情緒緊張時已無尿失禁，偶遺尿，次數較前減少，食欲稍增，晨起口中異味，日間精神萎靡，夜寐不安。舌淡紅，苔白略厚，脈沉細，上方加石菖蒲10 g、遠志6 g、白術10 g，繼服7劑。

三診：3月11日，訴無尿失禁及遺尿，咽干、咽癢，納眠可，大便調，舌淡紅，苔薄白，脈略數。檢查：咽部充血，余（-）。上方去烏藥、肉桂，加玄參10 g、赤芍6 g、牛蒡子10 g、連翹10g 。繼服7劑，鞏固治療。

按：患兒自幼遺尿，尿量多、清長，并伴有尿失禁，均提示其腎陽不足、腎氣虧虛。面色少華，易疲乏，納差，腹脹滿則屬脾氣虛弱，舌淡，脈沉細均為脾腎虧虛之表現。故辨證為脾腎虧虛，治以益腎溫陽，健脾益氣，方予自擬補腎遺尿方加味。方中桑螵蛸、補骨脂溫腎助陽、納氣縮尿；烏藥溫腎散寒；山藥健肺、脾、腎三臟；益智仁溫脾暖腎；菟絲子、金櫻子固精縮尿；麻黃宣通肺氣；肉桂補火助陽。加雞內金、焦山楂，消食化積開胃，覆盆子增強固精縮尿之功。二診時遺尿次數減少，口中異味，精神倦怠，加用石菖蒲、遠志以醒神開竅，白術健脾益氣。三診時患兒已無遺尿，出現咽干、咽癢，脈數，查咽部充血，故減去大熱之烏藥、肉桂，加玄參、牛蒡子清熱利咽，赤芍清熱涼血，連翹利咽散結，清食積之內熱。囑其家長注意患兒的心理調護及飲食、行為調理，防止病情反復。

[1] 黃秀鋒.遺尿癥與隱性遺尿癥與隱性脊柱裂的相關性分析[J].當代醫藥論叢,2015,13(6):46.

[2] 楊季國.遺尿病證脾腎同治淺識[J].江西中醫藥,1995,26(4):34.

[3] 楊季國.調補脾腎治療小兒遺尿167例療效分析[J].浙江中醫學院學報,1993,17(5):26.

[4] 王建平.宣肺補腎湯治療小兒遺尿療效觀察[J].實用中醫藥雜志,2010,26(12):830.

R256.54

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1671-8194（2017）29-0207-02