從《脾胃論》淺析李東垣治療胃痛思想

2017-01-15 04:42:28邱紅劉宇

中國醫藥指南 2017年29期

邱紅劉宇

（重慶市中醫院脾胃科，重慶 400000）

從《脾胃論》淺析李東垣治療胃痛思想

邱紅劉宇

（重慶市中醫院脾胃科，重慶 400000）

脾胃論；李東恒；胃痛

《脾胃論》是李東垣的代表著作，提出了較為完整的脾胃病理論觀點，總結了豐富的臨床經驗，為后世醫家奠定了重要理論基礎，故后世有“外感宗仲景，內傷法東垣”之說。“元氣論”、“熱中論”、“升降浮沉論”等學術觀點貫穿整個《脾胃論》，這些理論也被應用治療胃脘痛，形成了李東垣應用“升陽益氣”、“溫陽益胃”、“升陽瀉火”、“調暢升降”治療胃脘痛的獨特體系，現將其論述如下。

1 升陽益氣法

元氣者，真氣也，異名而同類。李東垣曰：“真氣又名元氣，乃先身之精氣也，非胃氣不能滋之[1]。”李東垣又曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而百病之所由生[1]。”元氣虧虛，中氣下溜，中州失于氣血濡養，正所謂“不榮則痛”，故胃脘脹滿疼痛，此皆脾胃之氣不足所致，內傷脾胃，乃傷其氣，傷其內為不足，不足者補之，惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，此為經曰：“勞者溫之，損者益之[2]。”

《脾胃論》中升陽益氣，補益脾胃的代表方劑有升陽益胃湯，補中益氣湯，調中益氣湯等，李東垣對其用藥有著經典的論述：“黃芪、甘草、人參以上三味除濕熱、煩熱之圣藥也，當歸以和血脈，陳皮導氣，人參又能益元氣，升麻引胃氣上騰，使復其本位，使足行春生之冷，柴胡引清氣、少陽之氣上升，白術除胃中熱，脾氣得升、下陷得舉，諸癥可解[1]。”李東垣善用黃芪、人參、白術以補益脾胃之氣，以固護中州，又利用柴胡、升麻鼓舞清氣上升，以防中氣下溜之害，又用陳皮、當歸行氣和血，使其全方靈動而不呆滯，最終胃氣得充，氣血流通，清氣上升，氣機通暢，則胃痛得止。

臨床上患者除了胃脘脹滿虛痛外，患者往往表現形體消瘦，少氣懶言，納呆乏力，或郁郁煩熱，西醫檢查常表現為胃下垂等癥，而無其他器質性病變。

2 溫陽益胃法

胃主受納，腐熟水谷。胃之所以能夠腐熟水谷，全賴胃中陽氣，所以無論外感寒邪，過服寒涼制品，還是內傷脾陽，中焦虛寒，均可出現胃脘痛。正如《脾胃?虛實傳變論》中云：“故夫飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷[1]。”《脾胃論?草豆蔻丸》曰“腹中為寒水反乘，痰唾沃沫，食入反出，腹中常痛，及心胃痛，脅下急縮，有時而痛，腹不能努，大便多瀉而少秘，下氣不絕，或腸鳴，此脾胃虛之極也[1]。”并稱草豆蔻丸“此藥主秋冬寒涼大復氣之藥也。”而《脾胃論?溫胃湯》“專治服寒藥多，致脾胃虛弱，胃脘痛[1]。”

因此，溫胃湯、草豆蔻丸是李東垣治療脾胃虛寒的代表方劑，是其溫陽益胃法的體現，方中黃芪、人參、炙甘草補益脾胃之氣；益智仁、白豆蔻、砂仁溫胃理氣，兼以化濁；血得寒則凝，干姜、姜黃溫散寒凝，以止疼痛；陳皮、厚樸、當歸理氣和胃，活血止痛。

在臨床上有胃脘疼痛，畏寒喜溫喜按，腹脹，腹瀉，甚至完谷不化，舌淡苔白，舌質胖大，辨證為脾胃虛寒者均可參見上述方，再臨證進行加減。應用溫中散寒，甘溫益氣之法治療虛寒性胃痛是東垣治胃特點之一。

3 升陽瀉火法

李東垣在《脾胃論》中創造了著名的“陰火論”，其曰：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得。”[1]脾胃氣虛，元氣不足，火與元氣不兩立，則“心火”獨熾，陰火乘其土位，致使胃液耗傷，胃使濡養而胃脘灼熱隱痛。

故李東垣首創“補脾胃瀉陰火升陽湯”、“升陽散火湯”、“清胃散”、“安胃湯”等方劑，方中升麻、柴胡以升下陷之陽氣，又能升發脾胃之清氣，升陽以散火；《神農本草經》[3]指出柴胡主心腹腸胃中結氣，有大黃推陳致新之功，升麻主解百毒，所以二者更能升陽散火。黃芪、人參、炙甘草補益脾胃之氣，使元氣充沛；白芍、五味子、烏梅等酸甘化陰，以養胃陰，孫思邈云[4]：“五月常服五味子，是瀉丙火，補庚大腸，益五臟之元氣”；生地黃性甘、苦，味寒，用于清熱涼血，養陰生津；牡丹皮清熱涼血，活血祛瘀，可助生地黃清熱，黃芩、黃連苦寒，清熱瀉火，以清胃熱。諸藥合用，使脾胃氣虛得補，清陽得升，陰火得降，胃熱自除，則胃痛自止。

可用于臨床的胃脘部灼熱疼痛，喜冷飲，煩熱，口干，舌紅苔少，辨證為胃熱陰虛的患者，在臨床上隨癥加減。

4 調暢升降法

內經曰：“升降出入，無器不有。”[2]而脾胃為人體氣機升降之樞紐，李東垣在《脾胃論?天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》中指出：“升已而降，降已而升，如環無端，運化萬物，其實一氣也[1]。”又曰：“萬物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準繩陰陽。蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也[1]。”脾的升清作用，使精微得以散布，胃得和降作用，保持著“胃實而腸虛”、“胃虛而腸實”的正常虛實交替，清陽自脾而升，濁陰由胃而降，升降均以脾胃為核心。一旦升降失常，中氣壅滯，氣機不通，不通則痛，而發生胃脘疼痛。

清代醫家唐笠山評云：“嘗考之脾胃莫詳于東垣，求東垣治脾胃之法，莫精于升降[5]。”在治療胃痛氣機不通，調理脾胃升降時，要權衡升降多少緩急來遣方用藥，對于元氣不足，清陽不升為主的病證重在益氣升陽，對于濁陰不降者，重在理氣通降，對于二者兼之，則升清降濁同施。李東垣常用升麻、柴胡升發清陽，又用茯苓、澤瀉、半夏通降濁陰。《脾胃論》中所論方劑，補中益氣湯、升陽湯只升不降；升陽益胃湯升多降少；通幽湯、潤腸丸降多升少；三黃丸則只降不升。臨床胃脘痛可根據具體辨證施用。

臨床上患者除了胃脘疼痛外，常伴有胃脘脹滿，噯氣，胸悶，大便不暢，舌淡苔薄，脈弦等脾胃氣滯證，遣方用藥隨證加減。