髖部骨折早期下肢靜脈血栓形成原因分析及護理對策

任變琴 王巧蓮

(山西省晉中市第二人民醫院，山西 晉中 030800)

髖部骨折早期下肢靜脈血栓形成原因分析及護理對策

任變琴 王巧蓮

(山西省晉中市第二人民醫院，山西 晉中 030800)

髖部骨折早期；下肢靜脈血栓；原因分析；護理對策

髖部骨折患者是下肢靜脈血栓發生的高發人群，骨折后早期靜脈血栓的發生不僅延誤了手術時間，而且血栓形成給患者及家庭造成了身體上的痛苦及經濟上的額外負擔，如不及時防治，栓子一旦脫落，可引起急性肺栓塞而危及生命。因此，髖部骨折后早期為預防下肢靜脈血栓的形成，筆者對所在科室2014年2月—10月收治的88例髖部骨折并發下肢靜脈血栓的13例患者(發生率14.8%)進行回顧性的分析討論，提出防范措施，并將防范措施應用于2015年1月—11月收治的88例髖部骨折患者，僅有2例發生下肢靜脈血栓(發生率2.3%)，較前明顯降低。現報道如下。

一般資料

將2014年2月—10月我科收治的髖部骨折患者88例作為對照組，其中男39例，女49例；年齡最大101歲，最小42歲，平均年齡68.7歲；股骨頸骨折45例，股骨粗隆間骨折34例，股骨粗隆下骨折9例。其中早期并發下肢靜脈血栓的患者13例，8例合并高血壓，5例合并兩種以上內科疾病，年齡均在60歲以上，實驗室檢查D-2聚體均高于正常范圍，13例患者血栓形成時下肢均無臨床癥狀，均為住院后5～7 d行常規彩色多普勒超聲檢查發現并確診。

將我科2015年1月—11月住院的88例髖部骨折患者作為觀察組，其中男37例，女51例；年齡最大96歲，最小52歲，平均年齡69.2歲；其中股骨頸骨折47例，股骨粗隆間骨折35例，股骨粗隆下骨折6例。其年齡、性別、骨折部位與2014年2月—10月我科收治的88例患者一般資料經統計學處理，差異無顯著性。

原因分析

Virchow提出造成深靜脈血栓形成的三大因素為靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態，至今仍為全世界學者所公認。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或者三個因素的綜合作用，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因。血液高凝狀態是引起靜脈血栓形成的基本因素之一[1]。

1.髖部骨折后軀體及患肢活動嚴重受限，下肢活動明顯減少，致血流緩慢。

2.創傷可能干擾凝血因子致高凝狀態，同時原發損傷造成血管內皮損傷，創傷后血小板集聚增強及血容量丟失，而致血液黏稠，增加了下肢靜脈血栓的發生風險，而高能量損傷的髖部骨折更增加了這種風險[2]。

3.老年患者生理特點是血液黏稠度增高，血流緩慢，特別是下肢靜脈血流緩慢，加上骨折后臥床，骨折創傷可引起血小板反應性改變，抗凝血因子減少，造成血液高凝狀態，這些因素均易導致下肢靜脈血栓的形成。

4.血管內皮功能損害性疾病是下肢骨折患者下肢靜脈血栓發生的獨立危險因素。髖部骨折患者大多是老年患者，常合并有原發性高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、高脂血癥等內皮功能損害性疾病。血管內皮功能障礙，血液黏稠度增加，凝血系統激活，導致血管內皮功能損害性疾病的下肢骨折患者靜脈血栓的發生率明顯增加。

5.創傷性骨折后出血而未及時輸血補液，造成血容量不足導致血黏度增加，血流緩慢。

6.創傷后患者食欲減退，進食少，同時飲水減少，會導致血黏度增加，血流緩慢，增加血栓形成風險。

7.醫護健康宣教不到位，有的醫護人員只重視術后下肢靜脈血栓的預防，而忽略骨折早期血栓形成的預防，致患者及家屬知識缺乏，沒有對早期下肢血栓形成的預防引起足夠重視，早期功能鍛煉不到位，導致下肢血流緩慢。

8.少數患者遵醫行為差。不適當的抬高患肢，致下肢靜脈回流緩慢；不積極配合功能鍛煉，甚至長時間久坐導致下肢遠側的靜脈處于高壓與瘀血狀態。

9.不規范的患肢護理操作。如患側下肢輸液及股動脈、靜脈采血等均可使血栓形成的風險性增加。

護理措施及對策

針對以上易導致血栓形成的因素，經過我科全體醫護人員分析討論、查資料，提出以下護理措施，并應用于2015年住院的髖部骨折患者。

1.入院評估。首先醫護人員對髖部骨折后早期下肢靜脈血栓的預防從思想上應引起足夠重視，下肢靜脈血栓的預防從患者入院即開始。認真評估每一位患者，凡年齡大于60歲，既往有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、高脂血癥等血管內皮功能損害性疾病之一及嚴重吸煙史、肥胖者均列入高危防護人群[2]。

2.健康宣教。醫護人員應加強對患者及家屬下肢靜脈血栓疾病知識的講解，尤其是血栓發生危險因素、臨床表現等，讓患者及家屬認識到預防下肢靜脈血栓的重要性，促進患者遵醫行為，醫護患共同參與血栓的預防。

3.藥物預防。入院當日即遵醫囑皮下注射低分子肝素制劑，減少血液凝集；靜脈點滴低分子右旋糖酐等降低血液黏稠度；糾正脫水，維持足夠血容量。盡量避免無指征應用止血藥，不宜輸入大量高滲葡萄糖。

4.飲食指導。如無特殊禁忌，一般不主張患者禁食，鼓勵并指導患者多飲水，進食低脂肪、富含纖維的食物，如番茄、芹菜、海帶、草莓等，這些食物都含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于血液稀釋，以降低血液黏稠度。禁止飲酒、吸煙，以免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮。

5.體位干預。將患者患肢抬高20°～30°，不要在腘窩下或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。如為了使膝關節屈曲，習慣在腘窩墊硬枕，或為抬高下肢單獨在小腿下墊枕，都是影響下肢靜脈回流的因素。

6.早期功能鍛煉。指導、督促患者早期功能鍛煉，降低下肢靜脈血栓的發生率[3]。因髖部骨折大多為老年患者，活動受限，所以同時要取得家屬的配合支持，使其共同參與患者的功能鍛煉。入院當日指導患者行足踝的主動環轉、屈伸活動，以每分鐘30圈的速度旋轉和最大范圍背伸和跖屈活動，行股四頭肌、臀大肌等長收縮訓練，有助于增強肌泵功能，促進下肢靜脈血液回流；如不能配合的患者，可采用向心性按摩雙下肢，足踝被動環轉運動，每次20 min，2 h/次。

7.規范護理操作。避免不必要的患肢護理操作。靜脈穿刺避免選擇下肢，避免靜脈注射有刺激性的藥物，避免在患肢同一靜脈、同一部位反復穿刺，盡量減少扎止血帶的時間，以減少局部靜脈血管壁的損傷和遠端血管的損傷。

結果

對觀察組88例患者入院后進行評估，實施預見性護理，經采取以上護理措施后，僅有2例發生下肢靜脈血栓(發生率為2.3%)，兩例患者年齡均在80歲以上，且均合并有高血壓病、糖尿病，1例還合并有腦梗病史。經溶栓治療后，1例行骨折內固定手術治療。下肢靜脈血栓發生率由原來的14.8%降至2.3%，效果顯著。

討論

1.髖部骨折多為老年患者，入院應認真、全面評估每位患者，年齡大于60歲，合并有血管內皮功能損害性疾病，化驗D-2聚體指標高于正常指標的患者要引起足夠重視，列為高危預防人群，盡早采取預防措施。

2.預見性護理強調的是主動護理，入院健康宣教護理人員要告知患者及家屬早期功能鍛煉對預防下肢靜脈血栓的重要性，指導鼓勵患者早期功能鍛煉。

3.髖部骨折早期血栓形成一般沒有臨床癥狀，容易被忽略。一般臨床上出現下肢腫脹才得到明確診斷的病例，往往發病時間已超過數天。所以對于高危患者在入院后1～3 d內及術前一定要盡早檢測D-2聚體及下肢靜脈彩色多普勒超聲探測，以免漏診，增加患者手術及術后風險。

髖部骨折患者為下肢靜脈血栓高危人群，對于早期靜脈血栓的形成一定要做到早預防、早診斷、早治療，提高診斷率、治愈率，降低并發癥發生率。

[1]嚴偉.老年骨科手術患者下肢深靜脈血栓的預防與治療[J].中國老年學雜志，2011，31(9)：1660.

[2]候國進，周方，姬洪全，等.下肢骨折患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥的影響因素及預防[J].中華創傷骨科雜志，2014,16(8)：690.

[3]陳月姝，曾小貞，梁靜.早期功能鍛煉對預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成的效果觀察[J].中國醫學創新，2010,7(1)：58-59.

2016-03-14)