張永康治療心系疾病經驗舉隅

廉滋鑫 喬榮躍 曹 方 張 虹 通訊作者：張永康

1.山西中醫學院，山西 太原 030024 2.山西省人民醫院

張永康治療心系疾病經驗舉隅

廉滋鑫1喬榮躍1曹 方1張 虹2通訊作者：張永康2

1.山西中醫學院，山西 太原 030024 2.山西省人民醫院

張永康；心系疾病；氣陰兩虛；經驗舉隅

張永康，山西省人民醫院主任醫師，北京中醫藥大學中醫臨床特聘專家。全國第二批名老中醫藥專家學術經驗繼承人，師承全國名老中醫原明忠先生，2007年獲得全國首屆中醫藥傳承高徒獎。從醫三十載，擅長中醫內科、婦科，尤對心系疾病有獨到見解。

張永康老師擅長運用原明忠導師的經驗方益氣通脈湯、益氣強心湯、益氣復脈湯，臨床常加減化裁用于治療氣陰兩虛證的心臟疾病。三方均以生脈飲為底方，辨證加減而成。生脈飲源自《內外傷辨惑論》，由人參、麥冬、五味子組成，其中，人參大補元氣是為君藥，麥冬養陰清熱，五味子斂汗生津、共為臣藥。三藥合用，一補一潤一斂，共奏益氣生津、斂陰止汗之功[1]。《醫學衷中參西錄》有云：“人參種類不同，古所用之人參，方書皆謂出于上黨，即今之黨參”，因此后世醫家多用黨參代替人參，取其益氣養陰之效。筆者跟隨張永康老師出診一年余，潛心學習，體會頗多。現將張永康老師部分驗案整理如下。

胸痹(肺癌放化療后)

患者，女，68歲。2014年3月18日初診。陣發性氣緊，胸憋悶，背痛3年，活動后氣喘，汗多，咳嗽，咳痰，大便每日1次，舌紅邊無苔，脈沉細滑數。2008年肺癌進行放化療。肺CT：左肺門占位，縱隔多發淋巴結增大。心臟彩超：左房左室稍大；二尖瓣輕度關閉不全；主動脈瓣輕度關閉不全；心包微量積液。中醫診斷為胸痹，證屬氣陰兩虛、血瘀痰阻證。治宜益氣養陰、活血祛瘀、化痰除痹。方用益氣通脈湯加減。藥用：黨參20 g，麥冬20 g，五味子20 g，丹參10 g，川芎10 g，青蒿10 g，瓜蔞20 g，浙貝母20 g，薤白10 g，紫草10 g，山萸肉15 g，玄參10 g，沙參15 g，百合30 g，蜂房10 g，山慈菇10 g，女貞子10 g。4劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2014年3月21日二診，氣緊，胸憋悶減輕，仍汗出，大便通，舌紅苔薄黃，脈沉細數，尺弱。初診方加山萸肉20 g，黨參30 g，4劑水煎服，每日1劑，水煎服，分2次溫服。2014年3月25日三診，氣緊基本消失，活動后偶可出現，大便不通，矢氣，每日1次，量少，舌紅苔薄黃，脈沉細轉而有力。初診方加生白術30 g，火麻仁15 g。6劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。隨診3個月余，偶有感冒不適，隨癥加減。

按：患者已明確診斷為肺癌，久病耗傷正氣，加之放化療損傷，氣陰兩虛顯而易見。心肺氣虛，則氣緊，活動后氣喘，氣不固攝汗出過多。氣行則血行，氣虛而血瘀痰阻，故見咳嗽咳痰，胸悶背痛。舌邊無苔，脈細為陰虛之象，舌紅脈滑數顯示有痰熱。方中以生脈飲為基礎，重在益氣養陰；丹參、川芎活血行氣止痛；《醫述·胸痹》指出：“胸痹三方，皆用瓜蔞、薤白，君以薤白滑利通陽，臣以瓜蔞潤下通陰，二藥合用通經活絡，而痹自開”；浙貝母、青蒿清熱化痰；玄參、沙參、百合滋陰潤肺；紫草、蜂房清熱活血；山慈菇軟堅散結。黨參、丹參、玄參、沙參為張永康老師常用配伍，諸參相合，各取其效，乃本方一大特色。全方共奏益氣養陰、活血祛瘀、化痰除痹之功。二診山萸肉加量取其收斂固澀之性，旨在斂汗生津。三診加用生白術、火麻仁，功用健脾益氣、潤腸通便。

喘脫(慢性心力衰竭)

患者，女，73歲。2014年7月12日初診。間斷胸悶，氣短半年，加重2 d。患者近來氣短而喘，動則益甚，端坐呼吸，雙下肢輕度水腫，按之凹陷，汗多，咳吐白痰。舌紅苔薄白，脈沉細澀。冠心病介入治療術后，高血壓、糖尿病20余年。心臟彩超示：左房、左室擴大，二、三尖瓣重度關閉不全。中醫診斷為喘脫，證屬心肺氣虛、水邪泛溢證。治宜益氣強心、瀉肺平喘、利水消腫。方用益氣強心湯加減，配合中成藥通脈養心丸。西醫針對其基礎病采取對癥治療。藥用：黨參15 g，麥冬20 g，五味子20 g，葶藶子10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，白術20 g，山萸肉20 g，丹參15g，防風6 g，炒棗仁30 g，甘松10 g，補骨脂10 g，炙甘草10 g，浮小麥30 g，杏仁10 g，杜仲20 g。4劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。2014年7月16日二診，胸悶、氣短癥狀緩解，足部仍水腫，較前減輕，小便明顯增多，汗多，咳白痰，量多，舌紅苔薄白，脈沉細無力。初診方加黨參20 g，半夏10 g。6劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。2014年7月16日三診，患者諸癥均減輕，療效明顯，舌紅苔薄白，脈沉細。效不更方繼續服用此方。6劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。隨診2個月余，無再發。

按：慢性心力衰竭是臨床常見的心血管疾病之一，中醫屬于“喘脫”“心積”范疇。張永康老師依據中醫整體觀念和辨證論治的原則，認為心衰的病因病機是心病日久，陽氣虛衰，心脈不通，血瘀水停，故而以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要臨床表現[2]。《素問·逆調論》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”揭示了心衰的病機。心衰是以心氣、心陽虧虛為本,以水飲、痰濁、血瘀內停為標，總屬本虛標實。該患者屬于心肺氣虛、水邪泛溢之證。方中生脈飲益氣養陰，心氣得復鼓動有力，氣血運行調暢；桂枝、茯苓、白術、澤瀉溫陽健脾、利水消腫；補骨脂補腎助陽、化氣行水，與《金匱要略》中所說的“病痰飲者，當以溫藥和之”的治則相一致；葶藶子瀉肺平喘，以解肺之瘀血；杏仁降氣止咳平喘；丹參、甘松活血行氣，可解胸悶；山萸肉能收斂元氣、振作精神、固澀滑脫，藥理研究表明它也有強心作用；炒棗仁安神；浮小麥斂汗。全方共奏益氣強心、瀉肺平喘、利水消腫之功。二診加用黨參增強益氣之功；半夏旨在燥濕化痰。通脈養心丸益氣養心，與湯藥配合，療效更優。

心悸(頻發房顫射頻消融術后)

患者，女，74歲。2014年9月1日初診。頻發陣發性房顫1年，心慌，氣緊加重1個月余。房顫射頻消融術后3 d出現氣緊，胸悶，汗多活動后明顯，神疲乏力，少氣懶言，納尚可，眠差，大小便正常。舌紫暗苔薄黃花剝，脈細數寸弱。中醫診斷為心悸，證屬氣陰兩虛兼血瘀證。治宜益氣養陰、活血化瘀。方用益氣復脈湯加減。同時配合西藥常規用藥倍他樂克。藥用：黨參15 g，麥冬20 g，五味子20 g，丹參20 g，延胡索20 g，桂枝6 g，白芍6 g，牡蠣15 g，龍骨15 g，炒棗仁20 g，苦參15 g，甘松10 g，合歡花20 g，香附6 g，梔子10 g，知母10 g。6劑，每天1劑，水煎服，分2次溫服。2014年9月8日二診，仍心慌，胸悶，氣緊改善，精神好轉，汗減少，眠差，舌紅苔薄白，脈細數無力。初診方去苦參，加桂枝10 g。6劑，每天1劑，水煎服，分2次溫服。2014年9月8日三診，偶有心慌，整體狀況均改善，無其他不適，繼續服用上方。隨診2個月，基本告愈。

按：對于頻發房顫射頻消融術后的患者，張永康老師認為其總病機為氣陰兩虛、心脈失養。《諸病源候論》有云：“虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定。”患者本身年老體衰，氣血不足，臟腑虧虛，加之消融之耗損，正氣更虛，故而出現心中悸動不安、胸悶、少氣等癥狀。舌質紫暗顯示瘀血內停，苔黃花剝為陰虛內熱之象。治療以益氣養陰、活血祛瘀、養心安神為主。方中益氣復脈湯為本病的基礎方，桂枝加龍骨牡蠣湯旨在溫通心陽，鎮靜安神；丹參、延胡索、甘松、香附活血行氣、通絡止痛；炒棗仁、合歡花安神助睡眠；苦參清熱燥濕,有強心功效[3]；知母、梔子滋陰清熱以除煩，另外取其寒涼之性，旨在調和藥性，溫而不燥。二診桂枝加量以溫經通脈，助陽化氣以定悸。三診諸癥好轉，效不更方，繼續鞏固。倍他樂克是常用β受體阻滯劑，有減慢心率，改善心律失常的作用，中西醫配合治療效果顯著。

小結

《素問遺篇·刺法論》有云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”根據多年經驗總結，張永康老師認為心血管疾病以中老年患者最為多見，且為久病之人，其總的病機為本虛標實，因虛致實，虛實夾雜。治療是在整體觀念的原則上以補虛為主，祛邪為輔；方以原明忠老先生經驗方為總綱，益氣養陰以復正氣，兼用活血化瘀祛痰之藥；辨證施治，隨癥而加減。現代藥理研究表明，生脈飲可以提高心肌收縮力，降低心肌耗氧量，加強供血，改善心臟功能[4]。這與中醫的益氣養陰、強心通脈有異曲同工之妙。臨床在此基礎上化裁而來的三首妙方亦是經驗總結而成，效果顯著。后輩當多學多思，繼承而后發揚。

[1]張希,胡松.生脈飲合炙甘草湯治療慢性心衰氣陰兩虛證48例總結[J].湖南中醫雜志,2007,23(6):11-12.

[2]魏孟玲,曹方,張永康.原明忠教授治療急慢性心力衰竭經驗拾萃[J].中國中醫急癥,2014,23(3):451-452.

[3]張永康,王素君,司二琴.原明忠治療心律失常經驗舉隅[J].山西中醫，2011,27(4):7-8.

[4]張守琳,齊德杰.生脈飲在氣陰兩虛型冠心病慢性心力衰竭中的應用[J].吉林中醫藥,2009,29(7):585-586.

2016-03-25)