急性等容血液稀釋（ANH）在外科手術不同麻醉方式中的應用研究

劉鳳春

（沈陽市紅十字會醫院 麻醉科，遼寧 沈陽 110013）

急性等容血液稀釋（ANH）在外科手術不同麻醉方式中的應用研究

劉鳳春

（沈陽市紅十字會醫院 麻醉科，遼寧 沈陽 110013）

目的 研究不同麻醉方式下實施ANH對麻醉效果的影響。方法 選取本院近年來實施ANH的髖關節置換術、胃大部切除術、乳腺癌根治術共114例，根據麻醉方式分組：全憑靜脈麻醉、靜吸復合麻醉、連續硬膜外阻滯麻醉、硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉，比較各組麻醉監測指標。結果 各組間麻醉監測指標無統計學差異。結論 ANH可安全應用于各種麻醉方式。

急性等容血液稀釋；ANH；麻醉方式

血液稀釋使血管內血液中紅細胞濃度減少，在一定手術出血量的前提下減少術中紅細胞損失，從而減少手術輸血量，是臨床最常用的節約用血的血液保護方法之一。血液稀釋分為急性高容血液稀釋（AHH）和急性等容血液稀釋（ANH）。髖關節置換術的手術區域血供豐富，無法應用止血帶，骨膜及髓腔內無法常規止血，手術部位深、手術時間長、術中出血量較一般手術多，血液保護技術在該類手術中是最常用的。目前血源緊張成為制約各種預期出血多的擇期手術的首要原因。在前置胎盤、肝癌切除術等手術中應用血液保護技術也成為必然的選擇。不同手術的麻醉方式不同，在現有麻醉經驗基礎上安全的聯合急性等容血液稀釋技術是全面開展此項技術的關鍵，本研究比較了臨床中各種麻醉方式下急性等容血液稀釋對血流動力學變化、液體治療以及安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：擇期全麻下行髖關節置換術患者52例，年齡60～80歲，體質量48～90 kg，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。胃大部切除術32例，年齡60～80歲，體質量50～80 kg，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。乳腺癌根治術30例，年齡40～50歲，體質量48～60 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。以上病例均應用ANH，根據適應證采用多種麻醉方式：全憑靜脈麻醉、靜吸復合麻醉、連續硬膜外阻滯麻醉、硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉。按麻醉方式進行分組為a、b、c、d組。

1.2 麻醉方法。全憑靜脈麻醉：開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液0.2～0.3 mL/（kg·min）。密閉加壓面罩吸氧去氮3～5 min，麻醉誘導：靜脈注射2%利多卡因2 mL、咪達唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和舒芬太尼0.2～0.3 mg/kg，吸入純氧，手控呼吸2 min，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注0.1 mg/kg維庫溴銨，瑞芬太尼0.5～3.0 μg/（kg·min），靶控輸注異丙酚（AstraZeneca公司，英國），維持血漿靶濃度3～6 μg/mL。手術結束前15～30 min時靜脈追加舒芬太尼0.2 μg/kg。縫皮時停止輸注麻醉維持藥物。術后入麻醉恢復室，待自主呼吸恢復后靜脈注射新斯的明0.03～0.06 mg/kg拮抗殘余肌松效應，酌情使用阿托品0.2～0.5 mg。

靜吸復合麻醉：開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液0.2～0.3 mL/（kg·min）。面罩吸氧去氮3～5 min，麻醉誘導：靜脈注射2%利多卡因2 mL、咪達唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，吸入純氧，手控呼吸2 min，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注0.1 mg/kg維庫溴銨和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入2.5%～3.5%七氟醚（Baxter公司，美國），手術結束前15～30 min時靜脈追加舒芬太尼0.2 μg/kg。縫皮時停止輸注麻醉維持藥物。術后入麻醉恢復室，待自主呼吸恢復后靜脈注射新斯的明0.03～0.06 mg/kg拮抗殘余肌松效應，酌情使用阿托品0.2～0.5 mg。

連續硬膜外阻滯麻醉：患者取左側臥位并選擇腰9～10間隙為穿刺點，穿刺成功后向頭側硬膜外腔留置導管3～4 cm，以0.1 mL/s的速度注入2%利多卡因3 mL，待無脊麻征象后再注入5～10 mL的利布合劑（0.75%利多卡因和2%布比卡因等容混合液），控制麻醉平面在胸4～12，術中持續泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μL/（kg·min）維持麻醉。

硬膜外阻滯復合靜吸全身麻醉：患者取左側臥位并選擇腰9～10間隙為穿刺點，穿刺成功后向頭側硬膜外腔留置導管3～4 cm，以0.1 mL/s的速度注入2%利多卡因3 mL，待無脊麻征象后再注入5～10 mL的0.75%利多卡因和2%布比卡因等容混合液，將麻醉平面控制在胸4～12，麻醉平面確定后給予同B組相同的麻醉誘導，術中持續泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μL/（kg·min）、2%利多卡因4～6 mL/h及持續吸入0.5～1.0MAC異氟醚維持麻醉，于術畢前30 min停肌松藥和術畢前15 min停全麻藥。

ANH方法：麻醉后手術切皮前經橈動脈或中心靜脈放血400 mL或按照按照8～12 mL/kg體質量采集自體血，預期血液稀釋至HCT為32%左右，放血速度為20～40 mL/min，室溫下（20%左右）儲存于用酸性枸櫞酸鹽-葡萄糖（addcitrate dextrase，ACD）貯血袋內，手術室內保存。待需要輸血或手術結束后回輸。采血同時輸入等量血漿代用品（琥珀酰明膠注射液或羥乙基淀粉氯化鈉注射液），以維持有效循環血量。采血過程中若患者出現心電圖演變進展ST段抬高、收縮壓低于90 mm Hg或心律失常（心房顫動、室上性心動過速、頻發室性早搏等）情況，立即終止采血，回輸血液，并于術中相對積極輸注異體紅細胞懸液。

1.3 監測指標：患者均留置頸內靜脈穿刺管，用于輸液和測量中心靜脈壓，持續心電監測，持續監測指端血氧飽和度（SpO2）。術后常規行床旁X線胸片檢查。觀察并記錄兩組術后肺氧合指數、肌酐清除率、心肌酶CK、MB、肌鈣蛋白I、C反應蛋白、國際凝血酶原標準化比值等指標。惠普CMS多功能監護儀監測ECG、MAP、SpO2、PetCO2；留置橈動脈或肱動脈穿刺管，用于連續監測動脈壓：美國愛德華FloTrac/Vigileo監護儀經橈動脈監測APCO相關指標，包括心排血量CO、心臟指數CI、每搏量指數SⅥ、全身血管阻力指數SVRI、每搏量變異度SVV；經右頸內靜脈或鎖骨下靜脈監測CVP。相關指標采集時間點為：ANH前、ANH開始后5 min、10 min、ANH結束時、ANH結束后10 min。部分病例采集ANH前后動脈血進行血氣分析。

1.4 統計學方法：采用SPSS12.0中文版，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，監測指標組間及組內比較采用重復測量數據方差分析。按P≤0.05為統計學意義差異。

2 結 果

四組患者年齡、身高、體質量指數、體表面積、術前HCT差異無統計學意義。四組放血后HCT算數均值為31%，組間無差異。四組血流動力學指標如HR、MAP、CVP、CI、SVI和SvRI等均無組間統計學差異。

3 討 論

ANH是指在麻醉誘導前或誘導后進行采集自體血，同時補充等容量的晶體或膠體液使血液稀釋，在手術必要的時候再將采得的自體血回輸，以達到減少血液破壞及丟失或少輸異體血的目的。ANH自體輸血技術減少了術后異體輸血量是得到共識的[1-2]。ANH面臨最大的顧慮是因血紅蛋白降低而致血液攜氧能力下降，由此可能帶來的組織器官缺氧，然而有研究表明，適度的ANH對心肌有保護作用[3]。本研究四組病例監測指標無統計學差異，提示麻醉方式與ANH無關聯，ANH可以推廣至各種麻醉方式。基于安全考慮，本研究控制術中自體采血量在中度血液稀釋范圍內[4]。術中能否增加ANH自體采血量，有待深入研究[5]。貯存式自身輸血和ANH序貫應用可以更大程度達到血液保護目的，并且可能達到血液保護目的之外的良好益處，進一步對這種序貫應用在不同麻醉方式手術中的應用研究具備更大的臨床意義。

[1] Licker M,Ellenberger C,Sierra J,et a1.Cardioprotective effects of acute normovolemie hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J].Chest,2005,128(2):838-847.

[2] 王庚,吳新民.急性等容性血液稀釋與凝血狀態[J].中華麻醉學雜志,2001,21(11):645-648.

[3] Licker M,Ellenberger C,Sierra J,et a1.Cardiovascular response to acute normovolemic hemodilutionin patients with coronaryartery diseases:Assessment with transesophageal chocardiography[J]. Crit Care Med,2005,33(3):591-597.

[4] 王清秀,靳鳳鈴,李釗,等.手術患者對急性等容血液稀釋的耐受程度[J].中華麻醉學雜志,1997,17(11):652-555.

[5] Kreimeier U,Messmer K.Perioperative hemodilution[J].Transfus Apher Sci,2002,27(1):59-72.

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1671-8194（2017）07-0053-02